高血压急症的处理策略ppt.ppt

,高血压急症的诊断和处理,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 急重症中心,高血压急症/亚急症 - 定义,高血压急症(Hypertensive emergencies)： (1) 血压严重升高（BP180/120mmHg） (2) 伴发进行性靶器官功能不全 包括:高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是血压严重升高但不伴靶器官损害,JNC7;高血压治疗指南:中国2005; ESHESC 2007,高血压急症/亚急症 - 主要异同点,高血压急症的理解,在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重 部分临床HE/HU并不表现为显著的血压升高,如: (1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视 (2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 若患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP）140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症,高血压急症的三层含义,血压显著和突然升高 伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害 严重危及生命的临床综合症,高血压急症的病理生理,全身血管抵抗,血管收缩因子,内皮细胞损伤,细小动脉纤维 结节坏死,缺血,激发凝血和血小板， 纤维素沉淀,血管自动调节 功能丧失,恶性循环 靶器官受损,触发因素叠加于原有高血压的基础上,资料来源：JNC-VI,高血压急症的治疗原则,降低血压: 初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,保护靶器官: 为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平,治疗药物: 原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药,患者危险性评估及个体化治疗,发生高血压急症的患者基础条件不同，升高的血压对患者的影响及损害程度也不同。 高血压急症的临床表现形式各异，首先要对患者的个体情况进行详细的评估，并作出危险分层， 以确定对高血压急症的血压控制节奏和目标，制定个体化治疗方案,高血压急症个体化原则,急性冠脉综合征： 治疗紧急度1h 血压目标：降至正常 硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、地尔硫卓、尼卡地平,高血压急症个体化原则,急性肺水肿： 治疗紧急度1h 血压目标：降至正常 治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷 硝普纳、利尿剂,高血压急症个体化原则,主动脉夹层： 紧急度1030min（ 平均20min内） 目标血压120mmHg 减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt），和外周动脉压(夹层与左室射血速度密切相关） 受体阻滞剂血管扩张剂 硝普纳、地尔硫卓、尼卡地平、艾司洛尔,高血压急症个体化原则,美国卒中协会指南2003 欧洲脑卒中协会指南2003 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中应延缓降压 除非血压很高（220/120 mm Hg）考虑降压治疗 除非计划溶栓（ 185/110 mm Hg）考虑降压治疗 否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重 降压目标24小时内压力下降不超过10-15% JNC ：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳定前或好转前， BP控制在中间水平160/100mmHg,高血压急症个体化原则,出血性脑卒中： 降压对脑循环的利弊仍不明确 降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极 目前仍无临床试验证据 降低颅内压重于降血压,高血压急症个体化原则,出血性卒中,AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update,高血压急症个体化原则,合并肾功能不全的高血压急症 选用增加或不减少肾血流量的降压药。 避免使用有肾脏毒性作用的降压药。 肾排泄或代谢的降压药，剂量应用常规的1/3-1/2左右，根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法。 血压不宜降得过低，一般以降至150-160/90-100 mmHg为宜，以免降低肾血流量，加重氮质血症。 高血压急症伴肾脏损害要在12小时内使平均动脉压下降1025，平均动脉压在第1小时下降10，第2小时下降1015。,高血压急症的治疗目标,急性期 血压管理（治疗手段） 保护恢复靶器官功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致 慢性期 靶目标血压 额外的脏器保护作用,高血压急症药物选择,起效时间 持续时间 不良反应 重要脏器组织灌注,表1 用于高血压急症的静脉注射用降压药,高血压急症静脉注射药物,表2 常用口服抗高血压药物配方,高血压合并病症 配方 糖尿病肾病（Cr3mg/dl） ACEI+利尿剂 心力衰竭 ACEI+利尿剂/阻滞剂 单纯收缩期高血压 利尿剂+长效钙拮抗剂 心肌梗死 1阻滞剂+ACEI 心绞痛 1阻滞剂+钙拮抗剂 室上性心动过速/房颤 加1阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂 甲亢及围手术期高血压 同上 前列腺肥大 阻滞剂 顽固性高血压 其他2种药物+利尿剂,高血压急症治疗,慎用情况： 支气管哮喘：阻滞剂； 抑郁症：利血平、阻滞剂及中枢性阻滞剂； 糖尿病：大剂量利尿，非选择性阻滞剂 痛风：噻嗪类利尿剂 肾衰：保钾利尿剂 肾动脉狭窄：ACEI,硝普纳,动静脉扩张剂 数秒钟起效，作用持续12分钟，血浆半衰期34分钟 降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑血管意外患者不利 冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。AMI后早期应用死亡率增加 氰化物蓄积、细胞毒性 反射性心率增快 肝肾功能不全时慎用,艾司洛尔,心脏选择性超短效阻滞剂 60秒内起效，作用持续1020min 经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能 适合于术中术后高血压,尼卡地平,第二代二氢吡啶类钙拮抗剂 起效时间515min，持续46h 较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高心输出量和冠脉血流 可用于冠心病和收缩性心衰 反射性心率增快,地尔硫卓,非二氢吡啶类钙拮抗剂 起效时间迅速，半衰期1.9h 较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高冠脉血流 具有负性肌力和负性频率,病例讨论(1),摘要 男性患者58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊 平时劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次310分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。 查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。,病例讨论(2),诊治过程 入院后行心电图检查和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1V4 ST段抬高0.20.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断： （1）高血压急症：高血压3级，极高危 （2）冠心病 不稳定性心绞痛,病例讨论(3),处理经过(1)： 静滴硝普钠25g/min始，至3g/min/kg，血压在用药2小时已降低至160/100mmHg 静脉注射地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min 口服倍他乐克25mg Bid，巴米尔(血压160/100 mmHg时) 0.15 Qd，开搏通25mg tid，双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd，络活喜5mg Qd，舒降之20mg QN,病例讨论(4),处理经过(2)： 入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失 第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h 第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，消心痛10mg Qid 第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减量至次日停用,病例讨论(5),处理经过(3)： 一周行择期冠状动脉造影，LAD近中段有一90%99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血， 因考虑病变可以暂缓介入治疗,以及认为行搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。,病例讨论(6),讨论(1) 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。 急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。,病例讨论(7),讨论(2) 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。 严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗。 待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以预防增加颅内出血危险性。,病例讨论(8),讨论(3) 静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率和艺术。 病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者长治久安，延长寿命，提高生活质量,根据病因-个体化治疗举例 -静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移； 胸片示严重肺淤血,ZJ,常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左