CKD患者高血压诊治指南.ppt

CKD患者高血压诊治指南,内 容,肾实质性高血压 恶性高血压的处理 透析病人合并高血压的处理,肾实质性高血压,肾实质高血压降压目标值,MDRD试验概况： 美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT 840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 19841985年设计，19851988年与实验，19881993年正式试验，19941999年总结。,肾实质高血压降压目标值,MDRD设计 年龄 常规目标血压 低目标血压 60 岁 140/90（MAP 107) 125/75 (MAP 92) 61岁 160/90（MAP 113) 130/80 (MAP 97),肾实质高血压降压目标值,尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下； 尿蛋白1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？,肾实质性高血压降压选药原则,要能有效降低血压 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢 常需多种降压药联合应用 能够有效保护肾脏,降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响,有效地保护肾脏的降压药物,ACEI ARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂？,血管紧张素转化酶抑制剂,ACEI类药物降血压机制,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,几种经过循证医学验证的ACEI药物比较,药物 开普通 伊那普利 洛丁新 蒙诺 奎那普利 雷米普利 蛋白结合率 2530% 5060% 96% 9798% 97% 56% 口服吸收率 6075% 5575% 37% 36% ？ 5060% 肾脏排泄率 95% 6080% 90% 50% 5060% 60% 最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d 组织亲和力 高 高 高,ACEI在应用中的注意事项,Scr30%50%（肾缺血？）,临床发生肾缺血的常见原因,过度利尿，腹泻呕吐-脱水 肾病综合征-有效血容量不足 严重左心衰竭CO减少 非甾体消炎药-入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化-肾血流灌注减少,肾缺血导致Scr异常增高的处理,暂停用ACEI，纠正肾缺血,肾缺血被纠正,肾缺血不能纠正,再用ACEI,禁用ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,肾实质高血压降压药物选择,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,恶性高血压的处理,恶性高血压的诊断 标准,舒张压130mmHg 高血压III期或IV期眼底改变,恶性高血压的治疗中应注意的问题,1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160170/100105mmHg或血压下降治疗前的25%。(勿过快过猛） 2. 联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂 3. 慎用利尿剂-压力性利尿，血容量不足,恶性高血压的预后,部分患者肾功能可好转 但恢复慢（34个月),典型病例,患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+，红细胞 +，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。,辅助检查： Hb 8.9g/dL，PLT 5.0万/mm3； PT 正常，FIB 4.62g/L，FDP 20 V/mL，3P（+），D-dimer 1.9mg/L；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。 尿化验：蛋白 +，RBC 40-60个/HP，WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾功能：BUN 31.8 mmol/L ，Cr 1023.21mol/L 。,肾脏B超：双肾大小正常。 UCG：左室扩大，LVEF74%。 眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。 临床诊断:MHPT, ARF, 左心衰。 肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。 入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达25003000ml/d，于3月19日出院。,随访资料,日期 Scr Hb 2000. 9 （半年） 377 106 2000.12（9个月） 324 120 2001.3 (1年) 316 128 2004.3 (4年) 287,透析病人高血压的处理,发生率高,透析初期， 80% 血透病人，50%60% 腹透病人，30%,病因,水负荷过重 RAS活化 交感兴奋 内皮素增加 NO减少,使用促红素 细胞内钙增加 动脉钙化 原有高血压病,降压目标,平均日间动态血压135/85mmHg 平