社区获得性肺炎CAP的抗生素应用.ppt

-bAMBOO.w,Application of antibiotics in community-acquired pneumonia,west-china-ed：,CAP的抗生素应用,2,一般概念,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。 CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。,CAP的诊断,1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重, 并出现脓性痰,伴或不伴胸痛 2.发热。 3.肺实变体征和(或)湿性啰音 4.白细胞 10109/L,伴或不伴核左移 或 4109/L 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。,3,CAP病原学诊断方法,标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等 痰标本：采集用抗生素前、嗽口、深部咳痰 送检尽快，不得超过2h 实验室处理以合格标本接种于培养基检测结果判断,4,5,6,7,8,9,10,Cap的病原学,40%50%病人病原菌不明 没有任何一项能检出所有的病原菌 每种诊断方法都有自身的局限性 痰染色和培养检查可能不一致 部分是混合感染，细菌和非典型病原体 ( 3-40%) , 细菌和病毒 诊断前用过抗生素治疗 不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体） 病毒感染 类似CAP表现的非感染性疾病 还不认识的病原体,11,四川地区病原学概述,常见病原体感染：病原菌培养阳性的CAP患者中常见致病菌主要为嗜血杆菌属(873% )、肺炎链球菌(767% )及肺炎克雷伯菌(741% ) 非典型病原体感染：20042005年,四川地区入选的273例CAP患者肺炎支原体感染为50例(1832% ),肺炎衣原体13例(476% ),嗜肺军团菌6例(219% ) 多重感染：混合感染率58%115%。其中肺炎支原体是最多见的混合感染病原体,又以肺炎支原体合并肺炎链球菌多见。,12,Cap的治疗,13,增加感染特定细菌可能的修正因子,CAP患者特异病原体有关的流行病学条件,条件 常见病原,酗酒 肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核 COPD/吸烟 绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌 住护理院 肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核 牙齿不洁 厌氧菌 流行性军团病 军团菌属 美国西南部旅游 球孢子菌 接触农场动物 Q热 社区流感 流感、肺链、金葡、流感嗜血 可疑大量吸入 厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎 肺结构性疾病 铜绿、金葡 注射毒品 金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病 支气管内阻塞 厌氧菌 近来抗生素治疗 耐药肺链、铜绿,CAP的诊断对急诊医师的要求：,急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层,识别出SCAP,不能等同看待所有CAP患者.急诊医生判断SCAP的标准中CURB index(Thorax 2001;56:296-301)比较适用于急诊医生： (1)RR30次/min, (2)舒张压60 mm Hg, (3)BUN7mmol/L, (4)意识障碍。 四项评价,0-4分,十分简单而实用:满足0个,死亡率01%;12个,8%;34个,30%。,15,一旦用正确的标准诊断了SCAP,应当在1 h内选择广谱而强有力的抗生素方案,同时依据PK/PD原理正确使用药物(包括足够的剂量,给药次数,点滴持续时间等等)。可选择的药物主要是如下三大类: 内酰胺类; 大环内酯类; 新型氟喹诺酮类,16,病人的分类与治疗,根据治疗场所分为四组： 门诊病人 普通住院病人 ICU病人 同时伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性心力衰竭 或有“危险因素”存在 DRSP感染 GNB感染（包括曾住过护理中心） 绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）,17,CAP病人,门诊治疗,住院治疗,无心肺疾病 无危险因素,心肺病史 +/或 危险因素,I,II,轻中度,重度,图示,I 组：门诊病人，无心肺疾病，无危险因素,病原体 治疗,肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血菌 肺炎衣原体等,青霉素类(青霉素、阿莫西林等); 多西环素(强力霉素); 大环内酯类; 第一代或第二代头孢菌素:呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫普沙星等),不包括HIV危险；50%90%病人无病原学；红霉素对流感嗜血杆菌无效； 许多肺炎链球菌分离株对四环素耐药,病 原 体 治 疗 肺炎链球菌(包括DRSP) 二代头孢或者-内酰胺类 肺炎支原体 (口服头孢泊肟、头孢呋肟、 肺炎衣原体 高剂量阿莫西林、阿莫西林 混合感染 /克拉维酸。或胃肠外头孢曲 流感嗜血杆菌 松、随后口服头孢泊肟) 肠道GNB 单用或者+ 呼吸道病毒 大环内酯类 或 多西环素 卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌 或 结核菌、地方性真菌 呼吸喹诺酮类(通常单用),II 组：门诊病人有心肺疾病和/或危险因素,不包括HIV危险；50%90%病人无病原学,IIIa 组：住院病人无心肺疾病和危险因素,病 原 体,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染(包括厌氧菌) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等,治 疗, 静脉注射第二代/第三代头孢单用或+静脉/口服注射大环内酯类; 静脉注射呼吸喹诺酮类;C.静脉注射-内酰胺类 单用或+静脉/口服注射大环丙酯类,21,病 原 体 治 疗 肺炎链球菌(包括DRSP) 静脉应用第三代头孢或-内酰 流感嗜血杆菌 胺类 单用或静脉使用大环内 肺炎支原体 酯类 肺炎衣原体 静脉用呼吸氟喹诺酮类(单用) 混合感染(细菌+非典型病原体) 厌氧菌 病毒 军团菌 其它：结核菌、地方性真菌 卡氏肺孢子虫,IIIb 组：住院病人有心肺疾病或危险因素,IVa 组：ICU住院病人，无假单胞危险,病 原 体,肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金色葡萄球菌等,治 疗, 第三代头孢+静脉注射大环内酯类; 静脉注射呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类; 静脉注射-内酰胺类+静脉注射大环内酯类; 厄他培南联合静脉注射大环内酯类,23,IVb 组：ICU病人，有假单胞危险,病原体,A组常见病原+ 铜绿假单孢菌,治疗, 具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、呱拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)+静脉注射大环内酯类,必要时+氨基糖苷类 具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类+静脉注射喹诺酮类; 静脉注射环丙沙星或 左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,24,细菌生物被膜问题,生物被膜形成条件,细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。 生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。 易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。 易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化,防治措施,使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。 14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用 对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。,25,四川地区CAP常见病原菌的耐药现状,肺炎链球菌对阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松的敏感率为1000%,对头孢噻肟敏感率为9655%(与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率低) 对红霉素、克林霉素的耐药率较高,分别达7931%、7586% 流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药率不高,对环丙沙星的耐药率较高; 肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素和头孢噻吩的耐药率较高。 在社区获得性呼吸道感染中, 99%以上的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对加替沙星、左氧沙星敏感。,26,抗生素的选择,新氟喹诺酮药物 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型 病原体 通常一天给药一次 肺组织浓度常高于血药浓度 口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗 可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效,27,新的呼吸氟喹诺酮类 吉米沙星莫西沙星加替沙星 司帕沙星左旋氧氟沙星 毒性 光敏感、胃肠道反应、神经毒性 癫痫发作,28,治疗CAP,ATS、IDSA、美国疾病控制中心(CDC)、加拿大感染疾病协会和胸科协会(CIDS/CTS)等,已被广泛应用,我国中华医学会呼吸病学分会也在1998年制定了CAP诊断和治疗指南(草案)。从中可以注意到,指南都很注重大环内酯类和新喹诺酮类抗生素在CAP中的应用。 大环内酯类联合-内酰胺类，或单用有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类，可缩短住院时间和降低医疗费用。,29,CAP的基本抗菌治疗原则,各治疗指南所遵循的CAP的基本抗菌治疗原则为: 存在临床危险因素的患者易出现耐药菌株的感染 根据患者危险程度不同,其感染耐药菌株的可能度亦不同 初始经验性治疗所选择抗生素仅需覆盖引起相应组别CAP的大部分致病菌 初始经验治疗不必选择比相应组别CAP所需的抗菌谱更广的抗生素,因其不仅不能改善患者的预后,容易导致耐药菌株的形成 对于住院患者,一旦临床症状好转,抗生素应由静脉改为口服序贯治疗。,30,治疗方案,短程治疗使用大环内酯类 静脉给予阿齐霉素持续时间是7-10天 用7天治疗时最好与氟喹诺酮类使用,31,治疗方案, 肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗7-10天 无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗 支原体和衣原体肺炎治疗10-14天 军团菌病治疗10-14天 长期用皮质激素治疗的病人治疗14天或更长,32,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价： 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何） 2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。,33,治疗无效的原因和处理, 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物, 并重复病原学检查 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断， 调整治疗方案 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害） 处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 非感染性疾病误诊为肺炎,34,改用口服药原则, 根据药敏的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药相同的抗菌谱 非典型病原体混合感染必须考虑在内 选择具有最小副作用和一天给药 1到2次的药物,35,出院标准,经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外: 体温正常超过24h; 平静时心率100次/ min; 平静时呼吸24次/min; 收缩压90mmHg; 不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常; 可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。,36,临床病例,患者郑某，女，64岁，家庭妇女。于2000年11月26日入院。 主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。 现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎” ，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。 入院时体检：意识模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg， 唇绀，两肺湿罗音。心率126次 /分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。,痰涂片：革兰氏阴性杆菌 血常规：白细胞 24.1109/L，粒细胞 96.6%。 动脉血气：PH 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO3- 14.7mmol/L, SaO2 82.4% ( PO2/FiO2=108mmHg),胸 片（2007年11月21日）,胸片（2007年11月25日）,问题1,该病人的诊断是什么？,诊断：重症CAP并发ARDS 诊断依据： 1. 急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼 吸困难1天。 2. 意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 罗音，BP 80/40mmHg。 3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=108 4. 胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。,问题2,选用何种抗生素治疗？,泰能+左氧氟沙星 理由： 1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h