上消化道出血及护理.ppt

上消化道出血及护理 (Upper gastrointestinal hemorrhage),一、概念 上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。 上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。,二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性溃疡： 首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。DuGu, 可有/无病史。 急性胃粘膜损伤： 急性出血性胃炎，应激性溃疡。,病因 邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。 全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。 血管畸形：血管瘤、动静脉畸形 其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎,三、临床表现： 1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现 二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血黑便 出血量小，速度慢黑便,临床表现 呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用 黑便 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑便,临床表现 2.失血性周围循环衰竭 症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,临床表现 3.发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现 4.氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,临床表现 5.血象 早期： RBC（红细胞）、Hb（血红蛋白）、MCV（红细胞平均体积）无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC（白细胞） 1-2万，23天恢复正常； 脾亢者WBC（白细胞）不升或降低。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。,实验室及辅助检查,（一）实验室检查 1、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿）约在412小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降。大出血后25小时白细胞数增高，血止后23天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。出血612小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后25小时，白细胞数增高，止血后23天降至正常,2、大便隐血试验呈强阳性。,3、肝功能试验,肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增高，多提示胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等。,内窥镜检查,是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法。多主张出血后2448小时内进行急诊检查，除明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。,X线钡餐检查,X线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断，特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出血期间做此检查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行，虽然诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者。,选择性动脉造影,若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，一般主张在出血活动期进行，可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊断亦很有意义。,四、诊断 上消化道大量出血的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。,出血量的估计 1、 成人每日消化道出血510ml时粪便隐血试验出现阳性。 2、 每日出血量50100ml时可出现黑粪。 3、 胃内贮积血量在250300ml时可引起呕血。 4、 一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml，可出现全身症状；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 5、 平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。 6、 如收缩压低于80mmHg，心率大于120次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。,诊断 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血： 反复呕血、黑便甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化； 3.RBC（红细胞）、Hb（血红蛋白）、MCV（红细胞平均体积）持续下降，网织红细胞持续上升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN（血尿素氮）持续或再次上升。,诊断 可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。,一般急救措施,患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。,积极补充血容量,为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。 紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25）；血红蛋白70g/L或血细胞比容25。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。,护理,1、及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。,2、加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物,3、心理护理 心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。,4 、用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25mg作为负荷量，而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.25mg，以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。,5、三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,6、对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。,健康指导,健康指导 向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有