毕业设计-慢性肾小球肾炎病人的护理计划.docVIP

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 慢性肾小球肾炎病人的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010649 班 级： 13护理306 指导老师： 彭冬梅张建林 日 期： 201510 二零一六年三月制学生姓名傅水芬专 业护理学 号201308010649性 别女班 级13护理306毕业设计时间2015.9-2015.12电 话QQ号指导老师彭冬梅张建林毕业设计题目慢性肾小球肾炎病人的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度李*女47岁居民汉已婚小学家庭住址湘乡市棋梓阵棋梓街石只塘*案例陈述 主诉：因发现血肌酐升高2年余，胸闷、气促5小时入院。 现病史：患者于2013年2月左右因咳嗽，进食烧烤后胃痛在棋梓三医院住院治疗时，发现肾能肌酐值高达300umol/l,当时未予以重视。咳嗽，胃痛好转后，赴一公司职工医院复查肾功能肌酐值仍高（具体不详，未见化验单），予以护肾，输液治疗后，住院一周，出院后自行中断治疗。2013年5月27日至6月10日第一次入住我科，诊断为1.慢性肾炎 慢性肾衰竭 (CKD4期） 2.高血压病3级(极高危）3.高血压性心脏病 心脏扩大 心功能2级 4.左颈总动脉粥样斑块形成，予以“护肾，胃肠道排毒，纠酸，纠正贫血及控制血压，降脂，稳定斑块及改善微循环液支持对症处理后，病情好转出院。因受凉后出现纳差，上腹部不适，咳嗽，咳痰，嗜睡于2015年07月02日至07月11日第二次在我科住院，予以颈内静脉置管、血液透析治疗，好转出院后问诊维持每周2次血透，间歇服药，未复查。2015.07.13-07.23因纳差，左侧腰痛1天第三次住我科，经护肾、血透等对症处理，患者因重症感染、过敏性紫癜、严重贫血等病情无明显好转后转长沙上级医院予以诊治，于湘雅附二行血液透析治疗一次，输血三次，第三次输血后出现气促不适。出院后不规则服药，未按时来院复查。于2015年8月30日至2015年9月3日因咳嗽、发热2天再次入院，诊断为：1.慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭（CKD5期） 肾性贫血（重度) 2.肺部感染，双侧胸腔积液3.高血压病 3级 极高危 高血压性心脏病 心脏扩大4.左颈动脉粥样斑块形成 予以抗感染、护心、护肾、血液透析、维持水电解质平衡等对症支持治疗，病情好转后出院，出院后每周门诊2次血液透析，患者诉今日为按时血透，5小时前出现胸闷、气促明显，不能平卧，稍有咳嗽，无明显咳痰，无恶心，呕吐，无畏寒、发热，无头痛、胸痛等不适，为求进一步诊治，遂住我科。起病来患者精神食纳欠佳，大便正常，少尿。体重无明显变化。 既往史：多年高血压病史，为系统规范治疗，血压高达190160/80120mmHg,有输血史，否认有“糖尿病 ”病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史及接触史，否认重大外伤史及手术史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史第一次入院记录。 体格检查等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。双侧听力正常，外耳道无流脓及溢液。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。唇无发绀，牙龈无肿胀，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺为触及及肿大。胸廓形态正常，未见浅表静脉曲张，呼吸平稳，无三凹征，胸壁无压痛。双侧语颤对称无异常，双肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.6cm处，各瓣膜区未触及震颤，心界叩诊不大，心率100次/分，律齐。腹部平坦，无胃肠型蠕动波，无浅表静脉曲张。腹软，未触及异常包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，胆囊区无触痛，Murphy征阴性。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4次/分。肛门外生殖器未见异常。四肢形态正常无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常。 辅助检查结果：血气分析：PH值7.22，标准碳酸氢盐SBC：14.0mmol/l,实际碳酸氢盐HCO3-：13.0mmol/l.血常规：WBC 白细胞：11.7*109/l,NEU 中性细胞数：10.3*109/,RBC 2.5*1012/l,HGB 血红蛋白：73.0g/l,HCT 红细胞压积：0.24.E4A:Na钠：139.0mmol/l,K钾：5.60mmol/l,CL氯：103.0mmol/l,Ca钙：2.24mmol/l.球蛋白：22.0mg/l,TCO2 CO2 结合力：15.3mmol/l,Cysc胱抑素C：6.00mg/l.脑利钠肽前体：35000pg/ml.心梗标志物：高敏肌钙蛋白T：44.8pg/ml,MYO 肌红蛋白：55.76ng/ml.腹部，泌尿系，胸腔B超： 双肾实质增强，双肾萎缩，脂肪肝，脾大，右侧胸腔积液。胸部CT：1.肺部炎症2.心包及双胸腔积液3.心影增大。心电图：窦性心动过速，左房大。抗原体体检：HBsAb乙肝表面抗体：阳性（+）HBeAb乙肝e抗体：阳性（+）。 初步诊断：1.慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭 （CKD5期） 肾性贫血（重度） 2.高血压病3级 极高危 高血压性心脏病 心脏扩大 心功能3级 3.左颈总动脉粥样斑块形成主要健康问题1. 体液过多2. 营养失调3. 有感染的危险 4. 焦虑5. 活动无耐力护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1.体液过多消除水肿，维持病人体液平衡1. 卧床休息能增加肾血流量和尿量，减轻水肿，改善肾功能。应为病人创造一个安静舒适的环境。2. 对水肿伴少尿者，应限制液体入量，每日1500ml左右，或按记录24小时液体出入量，补充每日所排出液体量。每日测腹围，检查水肿消退情况。必要时按医嘱应用利尿药，或间歇补充白蛋白制剂，提高血浆胶体渗透压，以加强利尿效果。3. 注意监测病人血浆蛋白、血脂、电解质、尿素氮、肌酐及尿比重、尿蛋白、血尿等。2.营养失调合理膳食，保证足够营养1. 尽早采用富含必需氨基酸的优质低蛋白饮食（每日0.50.8g/kg），既满足机体生理的基本需要，又不至于发生营养不良。饮食中增加糖的摄入，保证足够热量，以减少身体蛋白分解。2. 与家属及病人共同制定食谱，烹制注意色、香、味俱佳，以提高病人食欲，但应少量多餐，如有水肿或高血压则应限制钠盐摄入。3.有感染的危险严密观察，预防感染1. 监测生命体征，尤其是体温，并监测白细胞计数的变化。2. 加强病房管理，定时消毒，保持室内清洁和空气新鲜、流畅。3. 加强个人卫生，注意口腔和皮肤清洁，有水肿者应加强皮肤护理。增加病人卧床时间，避免劳累、受凉，防止呼吸道感染。4. 遵医嘱给予抗生素，连续使用12周。4.焦虑消除焦虑，配合治疗慢性肾小球肾炎病程漫长，长期服药治疗效果不显著，使病人和家属感到忧虑不安，后期病人常长产生悲观绝望情绪。因此应鼓励病人说出对患病的担忧，分析病因，给病人讲解疾病过程和治疗方案，解释合理饮食和利尿、降压药物治疗的重要性，以消除顾虑，提高治疗信心，积极配合治疗。5.活动无耐力注意劳逸结合，改善活动无耐力1. 评价病人对活动的耐受情况 应注意观察了解病人有无出现疲劳感，有无胸痛、呼吸困难、头晕等；活动后心率的改变，如心率比静止状态增加20次以上，和活动停止3分钟后心率没有恢复到活动前的水平，提示活动量过重；活动