糖尿病人胰岛素注射相关问题.ppt

糖尿病人胰岛素注射相关问题,主要内容,胰岛素简介 胰岛素注射技术 注射胰岛素的副作用 注射胰岛素的注意事项,胰岛素的发展史,1921年5月，Banting和Best：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用,从而发先现了胰岛素； 1922年1月，多伦多总医院一名14岁患严重糖尿病的女孩(Leonard Thompson)接受牛胰腺提取液的治疗；患儿高血糖近于完全消失，血糖降至正常，尿酮体消失，精神、体力大大好转； 1982年，第一支人工基因合成人胰岛素优泌林诞生； 1996年美国 FDA正式批准世界上第一支超短效人胰岛素类似物（Lispro）上市。,糖尿病 教育,Banting在二十世纪二十年代发明了一种通过结扎胰腺数周后让非胰岛组织萎缩退化的方法提取胰岛素，这种提取物的却在去胰腺狗中达到了降血糖的效果。这是世界上第一次从胰腺分离降血糖物质胰岛素。,Banting and Best和一条切除胰腺的狗。,胰岛素的发现,14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 於1935年死亡， 生存到27岁，多活了13年,历史上第一位接受胰岛素注射的患者Leonard Thompson,Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,1922年最早一批在多伦多接受胰島素治疗的糖尿病患者至少有兩位比四個胰島素發明者更晚逝世，其中一位Ted Ryder于1993年去世，享年76歲。,胰岛素的历史功绩,胰岛素的应用挽救了无数糖尿病患者的生命。 糖尿病治疗史上的重要里程碑，其功绩不亚于青霉素的发现。 胰岛素发明前，对1型糖尿病束手无策，病人听天由命 迄今为止，任何药物都不能替代胰岛素对糖尿病的治疗作用 有糖尿病学家提出，胰岛素的用量的多少是一个国家糖尿病治疗水平高低的标志。,1,9,2型糖尿病胰岛素治疗,标志着一个国家的治疗水平 应用胰岛素冶疗的病人： 中国占4% 欧洲占17% 美国占40%,糖尿病友 之家,胰岛素鸣冤,成瘾？ 撤不掉？ 使糖尿病变成依赖型？,影响患者接受胰岛素治疗的因素,成瘾？怕依赖胰岛素！认识误区 病情重，已到了后期？认识误区 惧怕疼痛！ 储存和携带不方便，怕麻烦！ 担心低血糖！ 不了解胰岛素！,成瘾？怕依赖胰岛素！认识误区 病情重，已到了后期？认识误区 惧怕疼痛！ 储存和携带不方便，怕麻烦！ 担心低血糖！ 不了解胰岛素！,为什么胰岛素不能口服给药？ 肠道内的酶和PH值可使胰岛素变性或分解 。,胰岛素的作用原理,胰岛素由胰岛细胞产生，可以帮助葡萄糖进入对胰岛素敏感的组织(如肌肉和脂肪组织),使葡萄糖为机体提供能量. 未患糖尿病的正常人胰岛素的释放是有一定规律的,在空腹状态下胰岛细胞以恒定的速率分泌基础胰岛素以满足机体的需要. 进餐后,为了配合进餐的过程,胰岛细胞大量地释放胰岛素,以确保血糖维持在正常的水平.,胰岛素的结构,胰岛素 胰岛细胞分泌 体内唯一降血糖的肽类激素 51个氨基酸的双链多肽激素 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 （不同物种的胰岛素氨基酸序列组成不同） 分子量5734道尔顿 酸性，等电点为5.3 胰岛素半衰期 内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟,胰岛素分泌与血糖关系,血糖一般描述为空腹和餐后血糖。 胰岛素分泌相应地分为：未进餐时的基础胰岛素(分泌1u/h)和进餐刺激的餐后胰岛素。 正常人进餐后胰岛素分泌的特点：是有一个快速的第一相时胰岛素分泌，继而有一个合理的第二时相分泌，来维持正常的餐后血糖水平。 2型糖尿病第一相时胰岛素分泌减弱或缺失,第二时相分泌高峰延迟。,低血糖状态（ 1.67mmol/L）：分泌基本停止,正常胰島素生理分泌,Time of day,Plasma insulin (pmol/l),Normal free insulin levels (Mean),300,150,0,450,Meals,胰岛素的基本知识,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),Normal subjects Type 2 diabetes,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,2型糖尿病的病理生理学,1,19,那些病人需要胰岛素治疗？,初诊病人空腹血糖11.1mmol/L， 或餐后2h血糖16.7mmol/L， 或HbA1C9%； 口服降糖药物治疗空腹血糖8.9mmol/L，或HbA1C7.5%； 消瘦病人， 近期体重明显下降， 或体力明显减退； 合并急慢性并发症，或合并其他疾病； 不能应用口服降糖药物。,糖尿病友 之家,哪些糖尿病患者应该接受胰岛素治疗？,1型糖尿病 2型糖尿病急性并发症：DKA、高渗昏迷等 围手术期 妊娠、围产期和孕前准备 糖尿病合并急性感染 糖尿病合并肝、肾功能不全 各种继发性糖尿病（胰腺切除、皮质醇增多症、慢性钙化性胰腺炎等） 明显消瘦的2型糖尿病患者 口服降糖药物失效 新诊断的糖尿病人空腹血糖大于11mmol/L,胰岛素的种类,糖尿病 教育,动物胰岛素与人胰岛素的不同点,动物胰岛素的缺点 纯度较差，易引起过敏反应 与人体胰岛素的结构不同，容易产生抗体 容易引起注射部位脂质营养不良: 萎缩或肥大 规格少，不能满足患者需求,人胰岛素的优点 纯度高，不易引起过敏反应 与人体胰岛素结构完全相同，不易产生抗体 规格齐全，可满足广大患者的需求 十几年的临床经验，安 全性高,胰岛素按作用时间分类,超短效 速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐（泵用或餐前注射） 短效 普通胰岛素（RI）、优泌林R 、诺和灵R（三餐前注射或泵用) 中效 锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH、诺和灵N、优泌林N 夜间注射或早晚两次注射，模拟基础分泌 预混胰岛素 诺和灵30R（30%短效+70%中效）， 50R（50%短效+50%中效）诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效） 长效胰岛素 锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : Detemir，Glagin,常用胰岛素,1,25,胰岛素制剂餐前,短效胰岛素：皮下及静脉应用 动物胰岛素： RI（中性胰岛素）40U/ml 人胰岛素：诺和灵R 优泌林R 甘素霖R 速效胰岛素：诺和锐特冲 (insulin aspart)，100U/ml insulin lispro,瓶装40U/ml 笔芯100U/ml,糖尿病友 之家,1,26,胰岛素制剂 基础,中效胰岛素（NPH）：瓶装40U/ml，笔芯100U/ml 诺和灵N 优泌林N 甘素霖N 万速林 超长效胰岛素类似物 来得时（Glargine） 诺和平（Detemir）,瓶装40U/ml 笔芯100U/ml,糖尿病友 之家,1,27,胰岛素制剂预混,30短效或速效胰岛素 30R笔芯或30特冲： 70中效胰岛素 例如，诺和灵30R笔芯、诺和锐30特冲 50R笔芯： 50短效胰岛素 50中效胰岛素 例如，诺和灵50R笔芯,糖尿病友 之家,基因重组人胰岛素图示（色标管理）,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,特充装置全线产品,诺和锐,诺和锐 30,诺和灵 R,诺和灵 N,诺和灵 30R,胰岛素类似物,人胰岛素,+,诺和锐,诺和锐 30,诺和灵 R,诺和灵 N,诺和灵 30R,诺和灵 50R,胰岛素类似物,人胰岛素,注射笔+全线胰岛素及类似物产品,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物 Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=60 分,毛细血管壁,皮下组织,糖尿病 教育,胰岛素的储存,在室温下（25度左右）可保存一个月。应储存于冰箱中以2-8度保存。 外出时携带，避免冷热剧烈变化，反复的振荡，同时备用一支胰岛素。,胰岛素的储存,1 胰岛素在高温环境中容易分解失效，在大于30-50度时会逐渐变性而失去活性，55-60度时各种胰岛素讯速失效，变成褐色，在冷冻环境会变性失去生物活性。 2 未 开瓶的胰岛素储存在2-8恒温冰箱中切勿放置或接近冰格,可保留至有效期。超过标签上有效期的胰岛素不可使用。 3 不要暴露在阳光下或温度较高的地方，远离电子计算机、电视机以防胰岛素活性损失。 4 胰岛素在室温不超过25度可放置1个月。 5 胰岛素瓶放入密封的杯子保存在晾水中也可以。,常用的注射（器）手段,1ml注射针 BD针（胰岛素注射器） 各种胰岛素注射用笔：如诺和笔 各种特充针：如 门冬胰岛素（30）特充针、甘精胰岛素特充针 静脉输注胰岛素 持续皮下输注（胰岛素泵）,注射胰岛素工具,1,37,胰岛素泵,糖尿病友 之家,如何自混瓶装胰岛素,糖尿病 教育,如何自混瓶装胰岛素,糖尿病 教育,诺和笔的使用,糖尿病 教育,1,41,糖尿病友 之家,胰岛素治疗方案, 补充（联合）治疗 替代治疗,补充胰岛素治疗,口服药物联合胰岛素治疗： 主要对于2型糖尿病患者： 睡前注射一次中效胰岛素，或每日注射一次长效胰岛素（甘精胰岛素），也可每日两次中效胰岛素），必要时辅以口服降糖药物：如拜糖苹、诺和龙、二甲双胍等。,补充胰岛素治疗的优点： 有效降低空腹血糖； FPG下降后，白天口服降糖药物作用加强； 血浆INS水平升高轻微； 体重增加少； 操作简单、方便，无需住院，病人依从性好。,替代治疗方案,（一）两次注射/日： 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效INS 优点：简单，病人依从性好。 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时，11Am左右可能发生低血糖 ； 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药： 如拜糖苹或二甲双胍； 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖； 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意。,（二）三次注射法： 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH（或长效INS） 优点：接近生理状态； 注意点： NPH晚餐前，量大时，0-3Am低血糖； 量小时，FBG控制不好。,（三）四次注射法1： 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（10pm） R R R NPH （或甘精） 是临床上常使用的方案；也是强化治疗方案之一。 对1、2型糖尿病或老年DM需INS替代治疗者均适用。,优点： 1.餐后血糖和FPG均能满意控制，剂量易于调整； 2.使用得当时，不容易发生低血糖。 缺点： 1.注射次数较多，病人依从性较差； 2.对INS缺乏明显者，一次NPH不能维持全天的基础INS水平。,（四）四次注射法2（2次NPH）： 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（10pm） R+ NPH R R NPH 两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分； 适用于INS缺乏明显、血糖难于控制者； 是目前强化治疗中模拟生理性INS分泌模式的较 理想方案。 缺点：注射次数较多，病人依从性较差。,使用胰岛素泵的益处,模拟生理性的胰岛素分泌特点，平稳控制全天血糖 胰岛素的吸收稳定 消除每日多次打针之苦 可进行胰岛素剂量的精确调整 减少严重低血糖的发生 个性化灵活的生活方式，明显提高生活质量： 进餐时间、运动、工作安排 体重增加不明显,手臂 9 mm 75 分钟 85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,15 mm 75分钟 85%,23 mm 60分钟 100%,14 mm 90分钟 70%,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,胰岛素注射部位的选择,女性,男性,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9,手臂 9 mm 75 分钟 85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,15 mm 75分钟 85%,23 mm 60分钟 100%,14 mm 90分钟 70%,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,胰岛素注射部位的选择,胰岛素注射部位的选择,优先选择腹部 皮下组织层较厚 易捏起皮肤 胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响 注射方便,最不适合自我注射的部位是手臂 皮下组织较薄，易注射至肌肉层 自我注射时无法自己捏起皮肤 成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,大腿 避开大腿内侧 需要捏起皮肤,臀部（不方便） 臀部的皮下组织层厚 无须捏起皮肤,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9 Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20.,胰岛素注射部位的选择,胰岛素注射部位 腹部 推荐脐周或脐下半径为410cm的范围，越接近身体两侧皮下组织层越薄 大腿前侧和外侧 大腿内侧分布较多的血管和神经 上臂 臀部,人体正面,人体背面,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9,上臂,腹部,大腿,上臂,大腿,臀部,胰岛素注射部位的选择,短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为 腹部,中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)或长效胰岛素类似物理想的注射部位 大腿或臀部,如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等），可选择臀部代替大腿。,Diabetes Care. 1984 Mar-Apr;7(2):188-99. Diabet Med. 1991 Jun;8(5):453-7.,胰岛素注射部位的选择,预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为 早晨 腹部 傍晚 大腿或臀部,Practical Diabetes International. 15, 6, 181-182,1998,同一部位多次注射的弊端,形成皮下脂肪硬结： 由于胰岛素杂质或同一部位反复注射引起 不易用肉眼观察，但手触摸可感觉得到 影响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越来越大 影响个人外观形象，加大精神压力 引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖,胰岛素注射部位的轮换,胰岛素注射部位的轮换,不同注射部位间的轮换,Diabetes Care 1993;16: 1592-1597.,为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。,胰岛素注射部位的轮换,注射部位的左右轮换,左边一周，右边一周,部位对称轮换 2. 一次左边,一次右边,部位对称轮换,胰岛素注射部位的轮换,同一注射部位内的区域轮换 每次的注射点应距离2-3 cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,注射点与注射点之间，距离约3 cm,Diabetes Educ. 1990 Nov-Dec;16(6):474-7,针头选择的基本要素：长度,针头的长度由毫米（mm）来衡量 诺和针 32G Tip长度为6mm。无论对于儿童还是成人，正常体重还是超重的患者，6mm针头均能够满足有效注射的需要1,2。,1. Diabetologia 2002; 45 (Suppl 2): A12 2. Clin Ther 2004; 26: 1663-78,只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收。,注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大 增加疼痛感 注射至表皮层的危害 可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应,选择适当的针头长度确保安心注射,Becton Dickinson Europe.1998 Practical Diabetes international.2002:16;218-222,胰岛素注射的方法,注射前清洁双手 注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感 如注射混悬型胰岛素时，需充分混匀 将注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次, 通过肘关节和前臂上下翻动10次 注:以上操作过程必须重复数次，直至胰岛素转变成均匀一致的云雾状白色液体 注射前需排净药液和针头中的气体,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 52,胰岛素注射的方法,注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生 用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精完全挥发后再进行注射 捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针,12mm,8mm,6mm,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 52,针头需要消毒针头吗？,不需要，胰岛素注射笔的针头是一次性使用无菌的注射针头，使用前无需做任何消毒处理 酒精消毒存在的问题 酒精擦拭会破坏针头表面的硅化层，从而增加注射时的疼痛感 常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影响胰岛素的效能 目前尚没有关于这些消毒液用于胰岛素注射方面的安全性报道,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,胰岛素注射的方法,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,Diabetes Care. 1996 Dec;19(12):1434-6. Lawton, A practical guide to insulin injection,2000,胰岛素注射的方法,完成注射时，应等待至少6秒后再将针头拔出，以避免漏液现象的发生。 注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，以免空气进入药液，影响注射剂量的准确性。 应避免注射部位的激烈运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 53,不同人群的推荐注射方法,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-45,重复使用胰岛素注射器/针头的,危害,重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内。 而通常用肉眼是很难发现这些变化的,使用两次,针头重复使用安全吗？,针头重复使用的危害,增加注射疼痛感 会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血、擦伤，增加了患者注射的疼痛感 断针的几率增加 多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果 感染机会增加 针头阻塞 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48,导致皮下脂肪组织增生 未采用正确的注射部位的轮换模式 重复使用针头,针头重复使用的危害,Practical Diabetes International. Vol 19, No 3. 2002,皮下组织增生的不良后果 胰岛素吸收不稳定，无法平稳有效地控制血糖 所需的胰岛素剂量将越来越大 影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制,针头重复使用的危害,如何避免或减少皮下组织增生 采用正确的注射部位的轮换模式 避免重复使用胰岛素注射器/针头 定期用指尖或掌心轻按每一个注射部位,如感觉有肿块或表皮凹陷,应避免再在该部位注射,直至该现象消失,针头重复使用的危害,重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头，在 笔芯和外界间建立起了开放的通道，从而导致： 细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了患者注射部位感染的机会。 温度升高时，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度。,针头重复使用的危害,Injection management. Nursing Standard.2003;17:45-52,温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性,卡式瓶内进入的气泡,针头重复使用的危害,Injection management. Nursing Standard.2003;17:45-52,胰岛素使用中的不良反应,一、全身反应 1、低血糖反应:当血糖控制达到非常满意的水平时，低血糖的发生就容易出现。所以要经常监测血糖。 2、2型肥胖糖尿病人体重增加。 3、过敏反