《护理部操作规程》doc版.doc

2第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）主控：护理部【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室Cl 资料查阅：患者身份确认制度、查对制度，查对程序（护理工作制度55页患者身份识别管理制度）C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况（护士）C3 访谈：医护人员对上述制度和流程的知晓情况（护士）【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。医务科护理部Bl现场查看：同C2【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科资料查阅：A1 科室内部质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施（护士长）A2 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进清单（护理部） 3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、儿科（室），手术麻醉科、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、儿科（室），手术麻醉科、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。主控：护理部【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（新增住院患者“腕带”身份识别制度）2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、儿科（室）、手术麻醉科使用“腕带”识别患者身份。临床各科室1、2C1 住院患者“腕带”身份识别制度及流程（无）C2 现场查看中心ICU、PICU、RICU、EICU等、产科、儿科2病区、手术麻醉科“腕带”识别制度执行情况【B】符合“C”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。临床各科室1、2B1 现场查看诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍“腕带”识别制度执行情况（护士）B2 护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函（护理部）【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、儿科（室），手术麻醉科、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。临床各科室1、2Al 同B2，且有效果评价记录A2 现场查看条形码管理5、 加强特殊药物的管理，提高用药安全3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。主控：护理部【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（查对制度和医嘱核对与处理制度？）2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。（高敏放弃条）3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范（静脉用药调配与使用操作规范）新及输液反应应急预案（护理应急预案13页）。5.正确执行核对程序90%。护理部1药剂科、护理部2临床各科室3、5医务科4Cl 医嘱查对制度、转抄和执行核对流程：医嘱执行制度、流程（医嘱查对流程）C2 处方评价管理办法、抗菌药物分级管理制度、处方权限审核制度等：口头医嘱执行制度C3 临床药物配伍禁忌及使用规范：医嘱查对制度、流程C4 静脉用药调配与使用操作规范、及输液反应应急程序：安全用药管理制度，药物说明书医嘱查对登记本C5 现场查看流程执行情况（护士）【B】符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。药剂科（高敏）B1 药品安全性监测制度、药品不良反应报告制度、药品不良反应登记记录B2 临床药师制度、药讯、药物咨询服务窗口B3 职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函【A】符合“B”，并正确执行核对程序95%。临床各科室A同B3，且有效果评价记录，正确执行核对程序95七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。主控：护理部【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（制度65页）2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（入院评估和高危评估）3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（高危评估、措施）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（标识）5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡（尽量高危安置在有床档的床）等。（护士）6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（护士）护理部1临床各科室2临床各科室3总务科4C1 预防病人跌倒、坠床管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、病人坠床与跌倒伤情认定制度（体现多部门协作）（规范29页）C2 患者走失、跌倒、坠床风险评估表C3 现场查看患者标准护理计划执行表记录C4 现场查看病区防跌滑设施（入院宣教告知书、走廊、卫生间、地面防滑标识）C5 现场查看C6 抽查护士对C1的知晓情况（含科室培训记录）【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。（二甲表统计）2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。护理部1临床各科室2Bl 护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价）B2 临床各科室（对坠床、跌倒）风险评估完成率统计表（有分析、总结、评价）没【A】符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。临床各科室A 同B2且患者入院时跌倒、坠床的风险评估率953.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。主控：护理部【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度（不良事件报告制度18页）、处置预案与工作流程。（应急预案7页）护理部C 预防病人走失、跌倒坠床的管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、伤情认定制度、病人坠床跌倒时的应急预案、工作流程，护理安全（不良）事件记录表【B】符合“C”，并1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。护理部Bl 抽查护士对C的知晓和执行情况（含培训记录），护士培训考核记录（护士长）B2 护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价），且制定出台防范措施，减少事件发生；对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80。（护理部）【A】符合“B”，并1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。护理部临床各科室A1 持续性减少患者跌倒所导致伤害风险的制度或规定A2 对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%八、防范与减少患者压疮发生评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。主控：护理部【C】1.有压疮风险评估与报告制度（制度62页）、工作流程（新增规范）。2.有压疮诊疗与护理规范。（新增压疮诊疗及护理规范）3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。护理部1、2临床各科室3Cl压疮风险评估与报告制度、工作流程C2压疮诊疗标准及针对性护理规范C3高危患者压疮风险评估记录、高危患者入院时压疮的风险评估率统计表【B】符合“C”，并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部）2.对发生压疮案例有分析及改进措施。（护士长和护理部）护理部B1护理部督查表，对压疮风险评估与报告的季质量监控统计表、并定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈B2各级护理质控检查督导记录压疮上报表【A】符合“B”，并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。临床各科室A1同B1，且有效果评价记录、季质量监控统计表中压疮数据呈下降趋势，PDCA案例A2临床各科室压疮风险评估完成率月质量监控统计表3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。主控：护理部【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。（新增预防压疮的护理规范及措施）2.护士掌握操作规范。（护士）护理部1临床各科室2C1预防压疮的护理规范及措施：压疮诊疗与护理规范；压疮危险评估表C2抽查护理人员对C1掌握情况（含培训记录）【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部和护士长）护理部B护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函【A】符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。临床各科室A同B，且无非预期压疮事件发生第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十4.10.2 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。4.10.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。主控：护理部【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。(放弃）2.相关人员知晓本岗位的履职要求。中医理疗科C1 中医护理常规、中医操作规程相关文件C2 业务学习记录本，相关人员知晓相关岗位的职责【B】符合“C”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。中医理疗科B 中医特色疾病的健康教育资料【A】符合“B”，并开展具有中医特色的优质护理服务。中医理疗科护理部A 护理下发的优质护理服务文件及资料第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。主控：护理部【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，（护理部）定期专题研究护理管理工作，实施目标管理（护理部涵。）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（岗位说明书）护士知晓护理部院办院办2C1 关于调整护理管理领导小组成员的通知，医院护理组织架构图，护理管理体系院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议记录，护理部工作制度医院年度工作计划、工作目标，护理年度工作计划、目标C2 职务任免的通知，各层次护理岗位人员一览表及岗位说明书【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（护士长考核表）护理部B 各级护理管理岗位职责科护士长、护士长、副护士长量化考评细则，有考核记录【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。护理部A 每月按标准进行考核，留存考核资料；护理半年、年度工作总结（院科两级）5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。主控：护理部【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。（三年规划、年度计划）2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。（护理部、护士长、护士)护理部Cl 医院总体发展规划（年度工作）关于医院护理工作发展规划（20112015年）的通知，根据规划，结合实际制定有年护理工作计划C2 现场访谈、提问【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。（没）护理部B 规划中有具体的保障措施。通过周计划及月计划的落实保障年计划的完成有护理工作总结【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。护理部A 三级质控、护士长工作检查、半年及全年工作总结等进行分析改进5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。主控：护理部【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。（护理部涵）护理部C 二级护理管理红头文件二级护理垂直管理体系（架构图）【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。护理部B 护理质量管理制度护理二级质量控制网二级质控记录【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。护理部Al 护理部（各护理单元）与相关职能部门工作协调制度与其他相关部门协调会议记录A2 床位大于300张的医院：三级护理管理红头文件三级护理垂直管理体系（架构图）5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。主控：护理部【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（制度26页护士注册）2.依法执行护士准入管理。（制度27页）护理部Cl 护士条例护理核心制度同工同酚I和护士绩效考核制度等C2 护士准入制度【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。院办护理部财务科B 财务科、院办合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单护理督查记录随访护士【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。护理部A 各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。主控：护理部【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。（制度33页）2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。（护士）岗位说明书和分层级3.有统一管理的护士分级管理档案。（护理部和科室）现无护理部1、3临床各科室2C1 责任制整体护理工作计划护理岗位职责汇总（惠敏）C2 现场查看、提问C3 护理人员分级管理档案【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。（新增）护士做到2.科室能定期自查、分析、整改。（科室）3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。（护理部）临床各科室1、2护理部3B1 各科有质控小组现场查看执行情况B2 科室质控检查记录B3 院级质控检查记录【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。护理部临床各科室A1 现场查看执行情况A2 持续改进的PDCA案例5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。主控：护理部【C】1.有全院护理管理目标（护理部涵）及各项护理标准并实施。(质控考核表)2.相关人员知晓上述内容并履行职责。护理部临床各科室2Cl 全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施各项护理质控标准，护士培训考核记录C2 现场查看、提问、记录Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案，并有具体措施【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。(科室）2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。（护理部）临床各科室1护理部2B2 院级质控检查记录【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。护理部临床各科室A 护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录问题分析、改进措施及效果评价记录5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。主控：护理部【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。（护理部、科室)3.相关护士掌握上述内容并执行。（护士）护理部1、2临床各科室3C1 临床护理实践指南不同版次护理常规、操作规范修订标识C2 定期护理岗位职责及核心制度培训、考核计划岗前培训、业务学习、晨会进行培训记录C3 三基考试及晨会中考核记录【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。（科室）2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（护理部）临床各科室1护理部2B1 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查记录一级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录B2 院级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录【A】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。护理部临床各科室Al 护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订院级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录A2 持续改进的PDCA案例5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）245护理部1、3临床各科室1、2Cl 护理常规汇编，各科均有专科护理常规C2 业务学习、晨会进行培训，三基考试及晨会中考核t己录【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。护士护理部临床各科室B1 专科护理常规修订标识B2 现场访谈【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。护理部临床各科室Al 现场查看病人专科护理落实情况，专科护理记录，三级质控检查记录A2 新项目、新技术的专科护理常规5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。（制度73页）2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。护理部临床各科室C1 护理制度职责汇编、护理常规、护理理操作规程修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程C2 试行一修改一批准一培训一执行相关记录，修订标识【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。（护士长培训）2.护士知晓修订后的相关制度。（护士）临床各科室B1 及时下发修订制度、职责、常规。现场提问护理管理人员修订规定与程序B2 定期组织培训学习。现场提问护理人员【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。护理部临床各科室A 病房督查追踪修订制度的落实与掌握情况，持续改进记录5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。院科2.护士掌握相关护理管理制度。（护士）护理部1临床各科室2Cl 院科：护理人员培训计划；护理人员培训考核记录C2 日常督查、晨会提问、三基考核检查掌握情况，有记录【B】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。护理部B 培训检查督促落实情况记录。现场考核护理人员【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。护理部临床各科室A 培训效果评价分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例二、护理人力资源管理评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备5.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。主控：护理部【C】1.有适合医院实际情况的护士管理规定（新增）、岗位职责和工作标准（岗位说明书）。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（所有护士）护理部1临床各科室2C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）各岗位准入制度现场考核相关人员资质与履职要求【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。（护士长）2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（护理部）临床各科室1护理部2Bl 护理岗位职责和工作标准各护理岗位人员信息表B2 绩效考核方案，考核记录【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。护理部A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。主控：护理部【C】1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。（新增）2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。（所有护士）护理部1、2临床各科室2C1 专业技术人员任职资格审核制度护理人员执业准入制度护理岗位资质准入审批表（记录）现场查看护士资质情况记录C2 现场询问护理管理人员及相关岗位护士资质与履职要求【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。临床各科室护理部B1 现场查看护士相关岗位资质情况，全院护士执业证书统一集中管理B2 护理部监管记录【A】符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。护理部A 未取得执业证书人员不能独立值班护理人员资质审核督查记录、总结分析改进记录5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。主控：护理部【C】1.有护士相应岗位职业防护制度（新增）及医疗保健服务的相关规定。（无）2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。（院感45页）3.护士均知晓。（护士）院感办1、2工会办1护理部1、2临床各科室3C12 护理人员职业安全管理制度、医务人员职业暴露防护制度、医院感染分级防护制度、职工体检文件C2 现场访谈护理人员【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。护理部B 相应岗位防护措施，防护物品（隔离衣、手套、口罩、眼罩、洗手液等）、防护费发放记录、年度护理人员健康体检文件、档案【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。护理部A 质控检查存在问题分析、反馈、改进措施、效果评价记录5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。主控：护理部【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。护理部、2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。（护理部、护士长）4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。（护理部、护士长）护理部1、2、3、4院办1临床各科室3、4C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号，湖北省卫生厅护理岗位设置名录、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册C2 护士人力调配方案或措施C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。临床各科室1护理部2B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理（护士长）【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。护理部A1 同BA2 督导改进记录5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。主控：护理部【C】1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。（新增的文件）2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。（护士知晓）护理部C1 护理人力资源紧急调配规定及方案、护理机动库人员管理办法、调配记录（院科两级）C2 现场提问护理人力资源调配规定的主要内容和流程（流程图）【B】符合“C”，并1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。（机动护士）2.对储备人员有培训、考核。（护理部）护理部Bl 机动护士库人员名单，相关资料，调配记录B2 机动护士库人员培训、计划、考核记录【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。护理部A1 演练及改进措施记录A2 机动护士库人员名单5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。主控：护理部【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。（达不到）89%（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（达不到）0.38（3）ICU 护士与床位数之比达到2.53:1。（达标）（4）手术麻醉科护士与手术床之比不低于3:1。（达标）（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.51.8:1。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。（高峰文件）护理部院办C1中相关科室C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）C2 护理岗位说明书（对应实例）C3 医院聘任文件护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法【B】符合“C”，并1.当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。护理部人事资源处临床各科室Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料B3 护理人员应急调配管理办法机动护士管理办法院内护理人员调配流程实施记录【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。护理部人事资源处A 护理人员调配记录5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。主控：护理部【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。（机动护士）2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。（新增的文件）护理部人事资源处C1 紧急情况下护理人力资源调配预案C2 护理机动库人员名单，原始调配申请单、调配记录。院内护理人员调配流程 【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。护理部临床各科室B 机动护士库人员调配记录汇总病区排班表【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。护理部A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。主控：护理部【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。（没有）护理部人事资源处临床各科室Cl 护理人员绩效考核方案C2 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表护士座谈会记录【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。护理部人事资源处临床各科室Bl 绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录；访谈护理人员B2 绩效考核记录、工资发放名册【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。护理部人事资源处临床各科室A 护理人员绩效考核表、工资发放名册5.2.5 有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护士在职培训和考评。主控：护理部【C】1.有护士在职培训与考评制度（制度86、88页）2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。（部分没有）进修有护理部1、2财务科3Cl 在职护理人员继续教育培训与考评制度，专科护士培训制度等C2 在职护士继续教育培训与考核方案、培训通知、签到、课件、试卷、效果评价继续教育学分卡C3 财务资料【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。护理部1财务科2B1 分层培训记录；考评记录；绩效考核记录B2 财务资料【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。护理部A 效果评价记录5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。主控：护理部【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。（放弃）新增2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。护理部C1 专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明C2 相关师资资料、设备设施C3 专科护理领域护士培训大纲（重症监护（ICU）、手术麻醉科、急诊、肿瘤、PICC、造口伤口、糖尿病、产房、血液净化、老年、静脉治疗、新生儿）本院专科护士培训方案和培养计划【B】符合“C”，并1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。护理部B1 专科护士资质相关资料B2 专科护士培训使用情况、评价记录（技术档案）B3 市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件【A】符合“B”，并1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。护理部A1 省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件A2 评价、改进记录三、临床护理质量管理与改进评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。主控：护理部【C】1.依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。（制度3页）2.护士掌握分级护理的内容。（护士）3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。护理部临床各科室C1 综合医院分级护理指导原则、本院分级护理制度C2 现场访谈，护理人员知晓C3 实地查看（一览表、床头卡）、病历病程描述【B】符合“C”，并1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。临床各科室1护理部2B1 分级护理考核标准、科室定期检查分析评价及持续改进记录B2 护理部、科护士长定期检查，对存在问题有反馈、分析及改进措施，有记录【A】符合“B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理部临床各科室A 各级质控检查有效果评价记录5.3.2 依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。主控：护理部【C】1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。护理部C1 符合文件要求的相关制度及实施方案C2 培训教育考核资料【B】符合“C”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。护理部B 定期对各科室开展督导的记录【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。护理部A 对存在问题与缺陷持续改进的PDCA案例5.3.3 开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）主控：护理部【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。（2011年文件）2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。（2011年文件）3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。护理计划4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（无）5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。（护士）护理部临床各科室5C1 院长任组长的优质护理服务领导小组文件，各部门分工，有具体的工作职责，院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议记录C2 医院优质护理服务工作方桑C3 护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。C4 推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制C5 访谈：护理人员对优质护理服务的目标和内涵的知晓情况（管理人员知晓率80，护士知晓率100）【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。（职责3、4页）3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。临床各科室1、2、3、4护理部5、6B1、2 资料查阅：“以病人为中心整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士弹性排班、责任护士包干病人评估表B3 现场查看：责任护士开展工作情况B4 现场查看：责任护士平均负责患者数量（8人）B5 资料杏阅：护理人员绩效考核方案，与薪酬分配、晋升、评优等相结合的资料B6 现场查看：开展优质护理服务病房情况【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。护理部临床各科室A1、A2 资料杏阅+访谈：护理部、科室在实施优质护理服务中对存在问题的改进措施、体现成效的数据或案例，患者满意度调查、总结及分析5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。主控：护理部【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。（优质护理计划）2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。（危重患者、特护）护理部临床各科室C1 “以病人为中心”整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护二匕弹性排班C2 标准护理计划单的实施、人性化特色服务、真诚服务新举措【B】符合“C”，并1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。临床各科室1、2护理部3B1 落实人性化特色服务、真诚服务新举措，标准护理计划单的实施。B2 科室护理质量检查分析评价及持续改进记录。B3 护理部质控检查存在问题分析、改进措施记录，患者满意度调查、汇总及分析【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。护理部临床各科室A 二级质控检查效果评价记录5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。主控：护理部【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规（新增）及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。（急救小组）3.有针对危