儿科疾病诊治原则.ppt

第三节 小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。 体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。 由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、小儿体液平衡的特点： 1、体液总量和分布： 年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是 ？,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 38 5 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,2、体液的电解质组成： 与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。 细胞外液：Na+ 、 Cl-，HCO3 细胞内液：K + 、Mg 2+ 、HPO42-、蛋白质,血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 24 K+ 4.3 Cl- 104 Ca+ 2.5 HPO4 2 Mg+ 1.1 蛋白质 14 其它 5.9 总 量 149.9 149.9 血浆渗透压 300 （280 320mmol/L）,3、水代谢特点： 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,临床表现 轻 中 重 神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤 稍干、弹性可 干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差 前囟眼窝 稍凹 凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合 唇粘膜 稍干 干燥 干裂 尿量 稍减 显著减少 几乎无尿 末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷 失水量 10 估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,脱水性质,（二） 代谢性酸中毒,A.发生原因 1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等） 4.静脉输入过多的不含HCO3- 的含钠液,B.临床表现,轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 酸中毒时可使细胞外K+、血浆游离钙增高，,C.分度 轻度 HCO3- 18-13 mmol / L 中度 HCO3- 13-9 mmol / L 重度 HCO3- 9 mmol / L,D.治疗： 积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病； 采用碳酸氢钠等碱性药物。 一般主张当血气分析的pH730时用碱性药物。,轻度酸中毒：不需纠酸 无实验室检查条件： 先暂提高HCO3-5mmol/L。 1.4 NaHCO3按 3ml / kg 可提高HCO3-1 mmol/L,治疗,根据BE(碱剩余）的测定结果: 所需5% NaHCO3 ml 数(BE体重) / 2 一般将碳酸氢钠稀释成14的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。 根据 CO2结合力测定结果: 碱剂需要量mmol(22测得CO2结合力)mmol/L0.6体重,纠酸,（三）低钾血症（血钾3.5mmolL）,A.病因: 1.摄入不足 2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失） 3.其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗等）,B.临床表现: 神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹； 心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭； 心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；,（三） 低钾血症,肾脏损害： 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多； 肾小管泌H+增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,（三） 低钾血症,C.治疗 10% KCl 13 ml / kg 浓度应为 0.3，新生儿 0.150.2 %，低钾危象时可用0.4或以上，但需心电监护 速度至少 68 h以上 切忌静脉推注！ 见尿补钾,（三） 低钾血症,A.临床表现： 脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。 B.治疗 补钙：10葡萄糖酸钙 510 ml 用等量葡萄糖液稀释后慢推 补镁：25 MgSO4 每次0.1 ml / kg, im ， 每天2-3次,（四）低钙、低镁血症,液体疗法 Fluid Therapy,1.非电解质溶液： 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,一. 常用液体,2.电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,3.混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,4.口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 碳酸氢钠 2.5 KCl 1.5 葡萄糖 20 水 1000ml,口服补液盐 ( ORS ),2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,液体疗法,A.适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 B.方 法： 轻度: 50-80ml/kg 中度: 80-100ml/kg 8-12h内将累积损失量补足，少量多次服用；,一、口服补液,(1).ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； (2).ORS中HCO3- 30mmol/L ： 若存在酸中毒，需额外纠酸； (3).病毒性肠炎时： 应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,C.注意事项：,二. 静脉补液,（1）适应证： 中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； (2）三 定：定量、定性、定速 补液总量、补液种类、补液速度 （3）原 则：三先、两补 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 两补：有尿补钾、抽搐补钙,第一天补液： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量 累积损失量 ml 继续损失量 生理维持液 总量 轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150 重度脱水 100-120 10-30 60-80 150-180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,(一）液体种类选择：,（二）补液速度,(一）扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目 的： 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液 体： 用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速 度： 3060分钟内静脉注入；,（二）补充累积损失量： 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 A.补充量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的1/2；B.液体选择：取决于脱水性质；C.速度：812小时内滴完，约810ml（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。,（三）维持补液阶段： 脱水已基本纠正，补充生理维持量和继续损失量 补 充 量：总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择：1/2-1/3张含钠液 速 度：余下的12-16小时输完，约为5ml/（kgh）。,（三）纠正酸中毒：,A.简易计算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg)* （BW: 体重） 先给半量之后，可根据血气分析进行调节； B.紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L,(四）纠正低钾：,1.补钾: 补氯化钾 A.轻度低钾血症：200-300mg/（kgd） 2-3ml/（kgd） 10% KCl B.严重低钾血症：300-450mg/（kgd） 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 2.轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）： 1.见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 2.补钾浓度:0.15-0.3%（0.3% ）； 3.禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 4.一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6-8小时； 5.静脉补钾时间： 4-6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外钾液）,（五）钙、镁补充,A.出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10