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病,例,分,享,内蒙古自治区人民医院,李文妍,1,2,3,4,5,病史简介,入院检查,入院诊断,病情进展,转 归,男性，51岁，身高175cm，体重80kg； 因无明显诱因腹痛、腹胀、发热10天至当地医院检查，CRP 47mg/L， 白细胞18.69109/L ；超声示肝脏实质弥漫性损伤、脾大、腹水；16层CT平扫示大网膜污垢状改变，考虑腹膜炎。入我院消化内科治疗，予以抗感染、保肝及对症治疗，置腹腔引流管引流腹水。 治疗六天后因发热、腹胀等无明显好转，转入ICU行进一步治疗。患者较烦躁，鼻塞吸氧，仍发热（38），血压偏低（76/56）。,病史简介,既 往 用 药,复方二氯醋酸二异丙胺针160mg qd ivgtt 还原型谷胱甘肽针2.4g qd ivgtt,兰索拉唑针 30mg qd ivgtt,美洛西林舒巴坦 2.5g q12h ivgtt 奥硝唑针 0.5g qd ivgtt 左氧氟沙星针 0.6g qd ivgtt,主要 检查,微生物培养,感染指标,肝肾功能,体温：38.6 WBC：21.8109/L ； 中性粒细胞%：96.7% CRP：53.22mg/L PCT：31.37ng/ml 超敏CRP：84.01mg/L,血培养无细菌生长；腹腔引流液培养两次均为大肠埃希菌阳性，ESBL阳性；药敏结果示哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南敏感；,谷丙转氨酶237U/L； 谷草转氨酶308U/L； 谷氨酰转肽酶216.3U/L； 碱性磷酸酶100.2U/L； 肌酐：128umol/L,入科检查,入院诊断,1,2,3,休克：感染性,弥漫性腹膜炎,腹腔积液,抗感染治疗,抗休克治疗,保肝治疗,其他辅助治疗,比阿培南 0.6g q6h ivgtt 替考拉宁 0.3g q12h ivgtt 依替米星 0.1g q12h ivgtt,复方甘草酸苷 160mg qd ivgtt 还原型谷胱甘肽 2.4g qd ivgtt,乌司他丁 20iu q8h iv 血 必 净 100ml q12h ivgtt,氨溴索 60mg q12h ivgtt 奥美拉唑 40mg q12h iv 磷酸肌酸 2g qd ivgtt,初始方案,初始方案,初始抗感染方案 是否适宜呢？,02,重症的腹腔感染推 荐碳青霉烯类药物,01,轻至中度腹腔感染，可使用哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑联合治疗,03,在每日相同剂量情况下，增加给药次数或延长静脉滴注时间,04,注意抗生素的替换使用,指南推荐,2013年ESBLs应对策略：中国专家共识,Mohnarin 2008年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测,75%,入科第四天,体温39.5，心率130次/分，血压129/68mmHg，血氧饱和度96%，呼吸频率25次/分，休克症状好转,第一次 方案调整,腹腔引流液培养仍为大肠埃希菌，ESBLs阳性，药敏结果对碳青霉烯类及哌拉西林他唑巴坦敏感,ESR 4.2mm/h CRP 43.6mg/L,依替米星,奥硝唑,入科第六天,体温38.3心率138次/分，血压121/72mmHg，血氧饱和度94%，呼吸频率43次/分，精神烦躁,结明三项及T-SPOT阴性，腹水染色未发现抗酸杆菌，抗核抗体阴性,空肠穿孔，切除坏死小肠4cm，术中诊断：1、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克,症状体征,检查结果,剖腹探查,指南推荐,危险因素,主要临床特征,微生物检查,次要临床特征,真菌拟诊,引流管、营养不良,影像学指征不明显,G试验送检，等待结果,腹腔弥散性感染，精神烦躁,1项危险因素,1项培养阳性,2项次要临床特征,1项主要临床特征,重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,Course Of Disease,入科第七天,入科第九天,患者体温回落明显，至37.3 真菌葡聚糖 145.5pg/ml 心率较快、血压正常 呼吸机辅助呼吸，氧饱和度99%,患者体温36.6 心率、血压平稳 生命体征平稳、症状好转,症状体 征好转,检查结果,第三次 方案调整,症状体征,体温37.3 心率71次/分 血压134/80mmHg血氧饱和度100% 呼吸频率17次/分,真菌葡聚糖79.1pg/ml WBC：10.7109/L N%：97.5% 痰培养两次检出 鲍曼不动杆菌， 菌落数105cfu/ml 药敏结果示米诺环素、多粘菌素B敏感,停用：替考拉宁 加用：米诺环素 0.1g qd ivgtt,入科第十天,AB定植or感染,危险 因素,症状 体征,培养 结果,使用抗生素 机械通气,体温升高 WBC及N%偏高,痰培养检出两次 菌落数105cfu/ml,感 染,检出 时间,与临床症状改变时间吻合,指南推荐,头孢哌酮舒巴坦,多粘菌素B,米诺环素,米诺环素 （或多西环素） 多黏菌素E 氨基糖苷类 碳青霉烯类,含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦） 碳青霉烯类抗生素,含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦） 碳青霉烯类 多黏菌素E 喹诺酮类 氨基糖苷类抗生素,XDRAB治疗两药联合方案,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,米诺环素,含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦） 碳青霉烯类 多黏菌素E 喹诺酮类 氨基糖苷类抗生素,入科第十五天,比阿培南,依替米星,