宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）.doc

宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）一、基本原则以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主，逐步提高补偿标准，全面推行门诊统筹补偿，扩大受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。二、基金用途和管理新合疗基金2011年按参合农民每人每年230元标准筹集，其中各级财政补助200元，农民个人缴纳30元。农民以户为单位自愿参合，重新参合的要收取中断期间个人应缴的参合费用。2011年新合疗基金全部为统筹基金。统筹基金风险基金+住院统筹基金+门诊统筹基金+大病统筹基金。（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在各县（区）当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各县区新合疗运行中的基金支出风险。（二）住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合农民住院医药费用和门诊慢性病医药费用的基金，在统筹基金中按每人每年160元划分。（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合农民门诊医药费用的基金，在统筹基金中按每人每年40元划分，当年基金结余划入下一年度大病（住院）统筹基金。（四）大病统筹基金根据市政府（宝政发201117号）文件规定，2011年起从新合疗基金中按照参合农民每人每年30元标准划转部分大病统筹救助基金，实行专户管理，按照市政府（宝政发201117号）通知印发的宝鸡市大病统筹救助办法及其实施细则执行。基金管理按照财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知（财社20088号）和财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知（财会20081号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级合疗管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭管理制度。三、补偿模式全市统一为：住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹补偿。四、住院补偿参合农民住院费用在3万元（含3万元）以下部分，按照下述标准和办法实行新农合基本补偿；住院费用在3万元以上30万元以内部分，按照全市大病统筹救助制度进行救助。（一）全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线统一为180元（凤县、千阳县、太白县、麟游县起付线为100元），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按85%补偿。（二）各县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院起付线统一为300元（凤县、千阳县、太白县、麟游县起付线为200元），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按70%补偿。（三）各县区医院、中医医院、二级厂矿医院起付线统一为400元（凤县、千阳县、太白县、麟游县起付线为300元），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按70%补偿。（四）市级定点医疗机构三级医院起付线为1000元，二级医院起付线为800元（市康复医院为300元），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。（五）省级定点医疗机构起付线统一为1500元，补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按45%补偿。实行直通车报销的省级定点医院，执行省上规定的统一补偿政策。（六）设置少儿（14以下少年儿童）基本报销起付线。在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设置起付线180元（凤县、千阳县、太白县、麟游县起付线为100元），在县级统一设置为260元，在市级统一设置为500元，省级不变；报销比例按同级定点医院报销比例执行。（七）因急诊在市境外住院及外出打工住院者，住院总费用下调20 %后，剩余80费用按市上规定的同级定点医院补偿标准执行。（八）参合农民本人因患肿瘤（需放、化疗的）、白血病、尿毒症（需要透析的）、精神病，一年内多次在同一定点医院住院，只扣除一次起付线进行补偿。（九）住院补偿封顶线每人每年5万元。（十）住院单病种定额补偿。1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院等五个层次设定住院单病种42种，统一实施。2、同一单病种在不同级别定点医疗机构住院费用定额标准不同，合疗补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种补偿比例。（具体定额标准见附表）3、全市各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。参合患者按单病种住院治疗时，患者只负担住院费用定额项下的个人自负部分费用，合疗定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与合疗经办机构结算。4、单病种患者实际住院费用超出合疗确定的住院费用定额时，超出部分费用由定点医疗机构承担；单病种患者实际住院费用低于合疗确定的住院费用定额但高于患者自负费用标准时，患者自负费用标准不变，合疗经办机构给定点医院拨付合疗补助定额标准不变；单病种患者实际住院费用达不到患者自负费用标准时，纳入非单病种按比例进行补偿。5、对超出单病种住院费用定额标准的，超出部分费用由定点医疗机构承担。如医院未能承担，合疗经办机构在当月审核时从应拨付补助款中直接扣入大病统筹基金，并在医院考核时予以扣分处罚。6、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合补偿范围费用。7、全市统一的42种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按70进行补偿，另行计算。（十）由各县区单独定点的县（区）医院、中医医院、妇幼保健院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心），县（区）之间对其定点资质实行互认，按级别执行全市统一补偿标准。（十一）住院补偿管理1、关于药品目录。全市各级各类定点医疗机构药品使用执行陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（以下简称目录），使用目录内甲乙类药品费用全部全额纳入按比例补偿，超出目录范围的药品均为患者自费药品。儿科符合临床需要的药品纳入补偿（不受目录限制）。各级定点医院经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后纳入新合疗补偿药品目录。2、关于药品费用比例。各级各类医疗机构参合患者住院总费用中，药品费用所占比例分别为：二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院药品费用不得超过60%；县级二级医院药品费用不得超过42%；市级、省级医院（不分二、三级）药品费用不得超过38。使用自费药品，必须征得患者本人同意并签署意见。各级定点医院单个患者自费药品费用不得超过住院药品费用的10%，超出部分由定点医疗机构负担。3、医用材料使用。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；高于2000元的，累计费用的60纳入按比例补偿，其余由患者自付。4、大型医疗检查（百元以上）实行年阳性率控制，指标为不低于75。5、关于床位费。二级及二级以上定点医疗机构每人每天床位费20元（含20元）以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医疗机构每人每天床位费10元（含10元）以下纳入按比例补偿，超出部分由医院先期告知，患者同意后自付。6、关于输血费和患者出院带药量。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。参合患者出院时，带药量不得超过3日量（市康复医院不超过30天量），所带药品费用纳入住院补偿。7、参合患者因伤住院，经首诊医师和医院合疗科审核，不能明确界定（按第10条第一款界定）是否补偿时，患者回户口所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），持村委会出具的伤因证明（盖村委会红印公章、村委会主任签名并留联系电话），按程序审核补偿，执行经治医院补偿标准（按宝合疗组办发20078号执行）。住院总费用在5000元以上、外伤原因界定不清的患者，由户籍所在县区合疗办对伤因进行调查，定点医院根据县区合疗办调查结果，进行办理。8、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。9、参合农民在定点医院住院后，所在医院无检查设备，因病情需要，经所在医院审批，在其它有条件的定点医院所做检查的费用，纳入所在医院住院费用进行补偿。 10、新合疗对下列费用不予补偿：因工伤、交通事故、医疗事故、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用。器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用。不孕不育症及计划生育手术费用。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。病人自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表；病人自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、助听器、胃托、子宫托、护膝等。治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、不合理的检查费，无医嘱的药品费、治疗费、检查费，病员自购药品费。就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。各种咨询费、家庭病床的医药费用。各种科研性、临床验证性的诊疗项目；法律、法规规定应由责任人承担的医药费。特大自然灾害发生的疾病，新合疗基金无力承担的。11、新生儿可随参合母亲享受新合疗住院补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新合疗，方可继续享受新合疗住院补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其它费用不予报销。新生儿随参合母亲享受新合疗住院补偿时，与参合母亲分别结算，执行相应补偿标准，补偿费用随母列入封顶线之内。12、新合疗补偿基金只用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围。政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，此后，新合疗补助再视群众负担和基金情况确定补助额度。五、门诊慢性病补偿门诊慢性病补偿按宝鸡市新型农村合作医疗协调小组关于统一全市新合疗门诊慢性病补偿办法的通知（宝合疗组发20073号）执行，新增加慢性阻塞性肺病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥治疗等4个病种，达到12个。具体补偿标准见下表。序号病种名称定额补助标准（元/年）1慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的）按每次门诊治疗费用的50%报销，年度定额1万元2肝硬化（失代偿期）20003风湿性心脏瓣膜病（有心衰）15004脑卒中后遗症10005原发性高血压（二期以上）5006糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者） 5007恶性肿瘤患者的放疗、化疗按每次门诊费用的50%报销，上不封顶8精神病8009慢性阻塞性肺病100010慢性再生障碍性贫血200011系统性红斑狼疮200012器官移植后抗排斥反应治疗5000六、门诊统筹补偿1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、乡村直报、家庭封顶、程序简明的原则。2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹补偿年户封顶线按40元每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不存在以家庭为单位的结余划转，并入统筹基金。补偿比例在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按55%执行，在村卫生室按65%执行，均不设置起付线。3、门诊统筹补偿定点医疗机构只限定在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（标准化验收达标），乡级月次均费用控制在50元以内，村级月次均费用控制在30元以内。4、门诊统筹补偿实行直通车报销，按照四舍五入法取整结算。补偿范围为门诊治疗费、医技检查费、药品费。5、门诊统筹补偿具体实施办法由各县区根据上述原则制定，报市合疗办审批。6、历年未使用完的门诊家庭账户资金按原办法使用完为止。七、补偿程序1、门诊慢性病补偿按宝合疗组发20073号规定执行。2、住院补偿实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持相关资料回户口所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按有关规定审核补偿。3、住院补偿结算办法：新合疗经办机构与定点医院每月结算一次，定点医院每月底前上报当月需审核资料。4、参合患者需要进行商业医疗保险补偿时，实行直通车报销的