宫颈癌手术治疗.ppt

宫颈癌手术治疗,诊断及术前准备,宫颈/宫颈管细胞学涂片，阳性/可疑,无症状，无肉眼病变 阴道镜下活检诊断 必要时可用锥切活检,有症状，肉眼可见病变 直接活检诊断,应作检查 CBC，肝，肾功能检测 胸片(CXR)，IVP 膀胱镜检(cytoscopy),临床分期(clinical staging ),治疗原则 明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全身情况选定(制定)治疗方案(个别对待) 重视首次治疗：人性化、个体化 主要治疗方法： 放射、手术为主，化疗、中医药免疫等 综合治疗,宫颈癌治疗选择 年青患者增加：对卵巢和阴道功能保留重视（术式选择） 新辅助化疗的应用，增加了局部晚期，大癌灶患者进行手术治疗可能性(卵巢，阴道功能) 治疗后患者的生活质量重视即放化疗对晚期宫颈癌治疗,早期宫颈癌，年青患者手术治疗选择 手术治疗的范围 缩小适度 手术术式 复杂多样 对病理检查要求更高(术中冰冻报告，术后48hr石蜡报告),由RH. PVN广泛子宫切除术及淋巴清扫术,治疗性宫颈锥切 (large conezation)(冷刀) 宫颈广泛切除术+盆腔淋巴 清扫(trachelectomy+PVN) 子宫次广泛切除术+PVN 子宫广泛切除术+PVN,宫颈广泛切除术简介 Trachelectomy (宫颈广泛切除术) 1987年法国Drageut介绍a2，b1期年青患者 近23年国内逐渐开展，严格病例选择指征，在保证治愈的前提下选用，完成生育后严密随访 淋巴结无转移，宫颈内口下切除宫颈及阴道(2+3cm)，再缝合子宫颈断端及阴道 国外：1年内妊娠37%，2年内60%妊娠,一、主要术式及相应的选择临床期别 手术治疗术式级相应选择期别,a2 以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术,手术(早期a以前) 子宫颈锥形切除术(年青 重度非典型 妇女要求生育) 原位癌 子宫全切术(TAH)，可 保留卵巢 a1期：子宫全切术 (筋膜外) (淋巴转移率1) 或锥切,微小浸润癌 (microinvasive Ca.) 1. 诊断：宫颈锥切 活检 切缘阴性 或子宫颈切除或全子宫切除后方 可作出A1或A2诊断 若：CIN或浸润癌边缘阳性，应再作 锥切或按b1期处理 确诊前：排除相关阴道上皮内病变(VAIN),2. A1期：经腹或经阴道全子宫切除术 (若有VAIN应切除相应阴道) 若要求保留生育： 先宫颈锥切(冷刀)术后4月、10月进行细胞学涂片检查，以后可每年1次随访 (2003 FIGO),3. A2 期 A2：有潜在淋巴转移危险，治疗中应 包括 PVND 推荐： 改良广泛性子宫切除术 (modefied RH)(次广泛) ()类术式加 PVND 若A2无LVSI可行筋膜外子宫切 除术和 PVND, 要求保留生育功能者(年轻患者) 深宫颈切除术(大锥切)加腹膜外或腹腔镜下淋巴清扫术 广泛性宫颈切除术加盆腔淋巴切除(宫颈广泛切除术) RVT或RAT + PVND,b1,A （癌灶4cm） 手术及放疗预后均良好，疗效相同(A) 但若联合手术和放疗则并发症(A) 术式：类手术或类广泛性子宫切除术 加盆腔淋巴结切除(piver Rutledge 分类)(年轻患者可保留卵巢并移位) (特殊病例：可经阴道行广泛性子宫切除 和腹腔镜下淋巴清扫) b1 2cm, N (-),术后加RT指征： 淋巴结阳性，宫旁阳性，手术切缘阳性 术后复发，应同期放化疗(5Fu+DDP或 单DDP)可改善生存率(A) 若癌灶4cm, LVSI，宫颈间质外1/3受累，术后可单加用RT，减少复发，改善 5y SR(A),b2,A （ 4cm）期 可选用： 同期放化疗 (chemoradiation) RH+PVND 术后加用 RT 新辅助化疗 + RH+PVND 术后 +/- 辅助 RT 或化疗,同期放化疗 DDP：40mg/m2 /周 RT：盆腔外照射+腔内 A：8590 Gy B：5560 Gy,局部大癌灶，晚期(年青) 新辅助化疗手术生理功能(卵巢,阴道) (高危因素者术后+RT) 晚期患者：放化疗(chemoradiatia) 重视生活质量 多学科(多种方法治疗),新辅助化疗后行根治性手术 Buenos Aires方案： DDP: 50mg/m2 IV 15 1 VCR: 1mg/m2 IV 1 Bleo: 25mg/m2 V gtt /6hr 13 间期10天，3疗程,BP方案： 平阳：16mg/m2 V gtt 13 1012天 DDP:：50mg/m2 1 12疗程 175例总结，有效率高 可手术率 (我院),晚期宫颈癌 b、A 同期放化疗： (chemoradiation concurrentely) DDP: 40mg/m2/周 腔内、外 A：8590 Gy B：5560 Gy A：部分可选用盆腔脏器切除术(中心 性，膀胱直肠瘘 exenteration),b期及复发癌 复发时间：诊治后2年内，预后差，中位 生存为7月左右 部位：盆腔复发 局部大癌灶 (中心型，盆侧) 复发症状：疼痛、下肢水肿、阴道流血、 恶病质等 复发后治疗选择：复发转移部位，首次治 疗方式，全身状况,手术后局部复发的治疗选择 根据术后局部复发C.Ca.可首选RT 同期化疗(5Fu或DDP)改善预后 中心性复发(未浸入盆侧壁)或有瘘的患者可考虑盆腔脏清除术 首次为根治术，术后复发治疗 即：术后盆腔孤立病灶以根治性RT或盆 腔清扫术,RT：对小病灶RT剂量可50 Gy 按180 cGy分次治愈 大癌灶：应用区域缩减剂量6466 Gy 姑息性化疗：无法治愈之复发癌，用以减 轻症状 DDP为单一有效药 癌瘤进展或死亡中位时间37月,首次治疗为根治性RT后局部复发 可切除之复发灶：盆腔脏器清扫术应无 腹腔内或盆腔外扩散；盆壁与复发， 肿瘤间有可行切除之间隙 复发灶 2cm者中心性复发可行根治 性全子宫切除 坐骨神经痛，输尿管阻塞，单侧下肢水肿，三联征，提示有不可切除之盆壁浸润，应选择姑息治疗,预后： DFI 6月 复发癌灶 3cm，无盆侧固定 盆腔脏器清扫术：5yr SR 30%60% 手术死亡率 10%,全身化疗在b或复发转移癌的作用： 药物：首选 DDP 剂量：100mg/m2 或 50mg/m2 有效率： 31% 21% (不改善缓解期或总体存活率) 全身状态好，盆腔外复发灶对化疗敏感，其有效率高于原疗效部分复发者 化疗对总生存率无明显影响,二、年轻宫颈癌患者保留生育及生理功能手术治疗问题 在年轻、早期宫颈癌患者保留生育功能、生理功能方面进展较大欧洲、美国、国内相应报道 1. 宫颈癌患者年轻化趋势 国外：20世纪 35yr 年青患者 24%,北京肿瘤医院： 1980s 35 yr 9%; 2002年 12.7% 复旦大学肿瘤医院： 1991 35 yr 1.2%; 2001年 10.8%,国内报道：李力等 (2005) 852004年 C.Ca.收治人次明显 (23家医院) 每4年 11.5倍 时间 例数 40岁 8589 196 11 (5.6%) 9094 302 46 (15.2%) 9599 660 175 (26.3%) 20002004 1631 520 (31.8%),我院 19982004(7年) 2409例妇恶性肿瘤 C.Ca. 33.1% OV.Ca. 29.8% Endo.Ca. 24.5% (20012005年：467例/年 手术治疗) 高发年龄组：4160 组 1326例 aa 2831% (Eudo.Ca., C.Ca., OV.Ca.),宫颈癌：797例中： 40岁 361 例 占 45.2% (C.Ca.) (361/797) 占 40岁以下妇癌 49.8% (361/725) 年轻早期C.Ca.患者、期别A以前，多 有可能保留卵巢的要求,年轻化可能原因： 初次性生活年龄早，性行为的改变 性伴侣增多，性传播性疾病 HPV感染时年龄提早 口服避孕药物时间长等,2. 早期C.Ca.保留子宫生育功能的可能性 C.Ca.的播散转移途经 主要是宫颈向两侧播散 盆侧壁 两侧脉管、宫 旁淋巴结 向下 阴道 宫体受累少见,临床期别与宫体受累 Burghardt (1991) 报道395例 S.C.Ca. Stage b a 无宫体受累 220例b 11例宫体受累(5%) Mitani et al.(1964) b 26%宫体受累 Ferrari (1988) 24%宫体受累 年龄与宫体受累 (b 期) 50 yr 32%,3. 保留卵巢的可能性(安全性) 早期宫颈癌、卵巢转移率低 A：无卵巢转移 各期淋巴转移率 b A b SC.Ca. 05% 0.7% 0.6% Adeno Ca. 1.73.2% 033% 16.2%21.4% 腺鳞癌 0% 0% 11.1% (Adeno S.Ca.) (腺癌期以上保留卵巢应注意有无转移),Tabata报道：278例鳞癌均未发现卵巢转移 b：122；A：35；：48 Windbichler 300例期SC.Ca. 保留与不保留卵巢生存率(5 yr)10年SR.相近 (我院: 227例保留卵巢均未发现复发及转移) (早期宫颈癌)(2006),三、宫颈广泛性切除术 宫颈广泛切除术相关解剖 血管供给 子宫动脉下行支(descending branch) 阴道动脉(由腹壁下A，或子宫动脉，或 膀胱上A分支) 宫颈上部由此二动脉吻合网状血管供血，富于血管及神经，术时应保留血供,盆腔内子宫阴道筋膜 Rectal fascia 直肠筋膜 Uterovagina fascia 子宫阴道筋膜 Plelvic peritoneum 盆腹膜 Urethrovesical facia 尿道膀胱筋膜 筋膜为无血管区，并近腹膜，在行VRT时，推移膀胱应确定筋膜部份，但不应进入盆腹腔,韧带 主韧带(Cardinal ligament) 组成：宫颈峡部处向盆侧壁延伸，由纤维致 密组织，平滑肌纤维、血管及脂肪组成 其纤维鞘内包括：输尿管、子宫血管及相应 神经、淋巴管、淋巴结 向前与盆腔内子宫阴道筋膜相连 向后方与宫颈骶韧带相连 ( VRT：病变轻时主韧带切除内侧2cm),子宫骶韧带(Uterosacral ligaments) 组成：肌肉及筋膜组成，宫颈上部向骶前与cardinal lig.共同支持子宫 VRT：应切除相应部分,术式 1. 经阴道广泛性宫颈切除术(Vaginal radical trachelectomy, VRT) 为新的保留生育功能的手术，选择性用于早期C.Ca患者 Daniel Dargent prof 1994年France lyon首先发表有关此种手术论文,15年来(目前)全世界范围内约300+例手术 已有 150次妊娠 近100个健康儿童出生(多数剖腹产) 其中2/3为足月孕 产科主要问题：早产、流产 复发率： 5%,适应症 要求保留生育功能(preserve fertelity) 无无法治愈生育能力缺损临床证据 癌变范围 2.02.5cm FIGO stage A1 有脉管间隙受累(VLSI) stage A2 b1,鳞状细胞癌或腺癌(squamous cell or adeno carcinoma) 无宫颈管上部受累(No involvement of the upper endocervicalcanal) 无局部淋巴结之转移(no metastastic to regional lymph nodes),手术(操作)(surgical procedure) 1% xylocaine 2030ml 加adrenaline 1：100000注射阴道粘膜下 环形距病变(小) 12cm 切开、牵引,确定各筋膜间隙，膀胱角及输尿管 切断缝杂宫旁组织、子宫A下行支 切除宫颈、环形缝合宫颈(距口内峡部 1 cm) 切除部分应送冰冻活检(宫颈管至少切除应有810mm距瘤变沿),2. 经腹宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫 (Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy, RAT+PVN) Abared 1932年首次描述 Smith et al. 1997年报道；2005年报道 优点：宫颈旁组织切除满意 (wider parametreal) 并发症低 妇科肿瘤医师熟习此类操作 目前已有成功妊娠报道(2830例) 缺点：Dargent认为可能因术后粘连影响 妊娠,3. 腹腔镜行宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫术 (Laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphaderectomy, LRT+PVN) 改良的经阴道宫颈广泛切除术和更多使用腹腔镜之术式，即对宫颈动脉分支，勒带等切除结扎均应用腹腔镜进行,4. 冷刀宫颈深部切除及淋巴清扫 (Deep cold nife conization and pelvic Lymphaderectomy, DCNC+PVND) A2：可达到切缘无残留 切除后宫颈可能仍有功能 一般术后6月全部愈合 术后宫颈薄弱程度显著优于 RVT,缺点：即便切缘阴性亦可能有残留病灶存在(Grecret et al. 1990 先cone biopsy切缘阴性再行RVT，24%残留) 病员应严格选择 A2 中有LVSI者，不应采用此术式 A2 无LVSI者，采用时可不需要切除过 多之宫旁组织(少有复发),目前报道较多，国内也相继进行此类手术之探索，RVT、RAT等均相继有报道 (20002003分别 2047例 Dargent,2000) Plants 2004 72例 A