课件：骨髓.ppt

实验诊断学,实习三 骨 髓 细 胞 学 检 查,目的要求： 1、熟悉骨髓细胞学检查的临床意义。 2、熟悉正常骨髓象特征。 3、观察正常骨髓涂片，初步辨认各阶段细胞。 4、了解常见血液病骨髓象主要特征。,实验步骤,1、示教：骨髓细胞学知识复习； 区别细胞形态的要点 2、操作：（1）观看正常骨髓片 （2）观看常见血液病骨髓片 3、总结及病例分析,一、知识复习及示教,What: 什么是骨髓细胞学检查？ Why: 为什么要做骨髓细胞学检查？ How: 怎样做、怎样识别及阅读骨髓细胞学报告？,骨髓细胞学检查（what）,获取患者的骨髓液，通过骨髓液的涂片，了解骨髓细胞数量及形态特征。其异常对血液系统及相关疾病的诊断和治疗具有重要意义。 临床过程 准备 定位 麻醉、穿刺 取髓、涂片 送检、染色 读片、发报告,骨髓检查适应症和禁忌症(why),适应症： 1、帮助诊断造血系统疾病：白血病、贫血、血小板减少性紫癜、白细胞减少等； 2、诊断骨髓转移癌、脂质代谢障碍性疾病如尼曼匹克病（Niemann-Pick）、戈谢病(Gancher)等; 3、帮助诊断某些感染性疾病：疟疾、黑热病、组织胞浆菌等； 4、协助诊断疑难杂症： 不明原因的发热、贫血、肝脾淋巴结肿大、骨痛等 禁忌症：血友病或其他类似病变,骨髓片的阅读方法,低倍镜检查： 了解取材、涂片及染色情况； 判断骨髓增生程度； 计数巨核细胞； 油镜检查： 有核细胞分类计数及观察形态有无异常； 计算粒红比 观察有无特殊细胞、寄生虫、组织胞浆菌 描述成熟红细胞形态,1、骨髓增生程度的分级 骨髓增生程度 成熟RBC/有核细胞 有核细胞数/HP 常见原因 增生极度活跃 1:1 100 急慢性白血病 增生明显活跃 10:1 50-100 白血病、增生贫血 增生活跃 20:1 20-50 正常骨髓或某些贫血 增生减低 50:1 5-10 再障、MDS 增生严重减低 200:1 5 再生障碍性贫血,增生活跃正常骨髓（1：20）,增生明显活跃（1：10）,增生极度活跃（1：1）,增生减低（1：50）,增生极度降低（1：300）,2.观察巨核细胞 低倍镜上下左右浏览全片计数总数，换油镜分类，尤其要注意边缘及尾部，同时注意巨核细胞和血小板的形态有无异常。 正常值：1.5cm3cm单位面积的涂片中有7-35个巨核细胞 3.注意有无特殊细胞 如异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等,低倍镜选择有核细胞分布均匀、着色良好体尾交界处换油镜进行细胞分类计数及形态观察。 1.有核细胞分类计数 油镜下连续分类200个或500个有核细胞，按系、阶段分别计数，计算出各系细胞及其不同发育阶段细胞所占有核细胞总数的百分比. 2.计算粒红比例: 各阶段粒细胞的百分比总和 各阶段有核红细胞的百分比总和. 注：巨核细胞单独计数，异常细胞不计入其中，另作描述。 3.观察细胞形态 观察各系细胞的形态有无异常，有无特殊细胞或寄生虫。,（二）油镜观察,细胞分类计数,多能干细胞 髓系干细胞 淋巴系干细胞 红系祖 粒单系祖 巨核系 嗜酸粒 嗜碱粒 B淋巴 T淋巴 原红 原粒 原单 原巨 原粒 原粒 原B淋 原T淋 幼红 幼粒 幼单 幼巨 嗜酸幼 嗜碱幼 B幼淋 T幼淋 网红 成熟粒 单核 巨核 嗜酸熟 嗜碱熟 B淋 T淋 红细胞 巨噬 血小板 肥大 浆细胞,胞体 胞质 胞核 大小 外形 量 色 颗粒 核仁 大小 染色质 粒系 大变小 圆或椭 少到多 深/浅蓝 无到有 有到无 大变小 由疏松 早大原 变浅红 到致密 红系 圆 同粒 同上 同粒 无 同粒 淋系 同粒 圆 不定 透明天蓝 少 同粒 单系 同粒 渐不规则 同粒 浅灰蓝 无到有 同粒 巨系 小变大 渐不规则 同粒 同粒 同上 同粒 浆系 同粒 圆或椭 同粒 浅灰蓝变深蓝 同粒,血细胞发育中形态演变规律 （由原始到成熟）,形态学演变规律,血细胞生长发育规律,红细胞(Erythrocytes),形态学演变规律,lymphoblasts,Smear of BM/内容/形态,lymphoblasts,prolymphocyte,megakarioblast,Smear of BM/内容巨核,Granular megakaryocyte,Megakaryocyte(产板),promonocyte,Promonocytes,Monoblast,Smear of BM/内容/单核,Monocytes,浆细胞(plasmacytes),Smear of BM/内容/形态,粒/红比值： 粒系与有核红细胞的比值 正常 2-4/1 正常 粒红两系平行增减：M7 or AA 粒红两系不变：MM,ITP,骨髓转移癌 增高 5/1 ANLL,CML,类白,纯红再障 减低 2/1 粒缺,增生性贫血,MDS,粒系/有核红,Smear of BM/内容/粒/红比值,常见血液病骨髓,急性白血病 慢性粒细胞白血病 缺铁性贫血 再障性贫血 巨幼细胞性贫血,急性白血病,概念：造血祖细胞在增殖发育过程中发生一系列的基因改变，从而使造血祖细胞的增殖失去调控和进一步分化的能力。 病理：大量某一阶段原始造血细胞大量增殖，集聚在骨髓和外周血中 抑制正常造血细胞 临床 症状,病理骨髓（急性白血病）,增生极度活跃 某一阶段原始细胞增多 POX染色,慢性粒细胞白血病,概念：一种造血干细胞恶性克隆性疾病。 病理：造血干细胞克隆性改变 t(9,22)(q34,q11) 22号染色体上异常融合基因（BCR/ABL,费城染色体） P210蛋白生成，酪氨酸激酶活性明显增强 细胞凋亡减少，造血细胞粘附能力下降，大量入血 临床症状,病理骨髓（慢性粒细胞白血病）,增生极度/明显活跃 ，各阶段粒细胞增多,以中晚杆为主， 嗜酸嗜碱增多,缺铁性贫血,概念：由于体内铁缺乏（摄入少或失去多） 引发的贫血。 病理：铁缺乏 Hb合成减少 红细胞形态改变，破坏增加，功能下降 临床症状,病理骨髓（缺铁性贫血）,增生活跃或明显活跃； 中幼红灰紫色，边缘毛状； 无核红体积小，中心淡然明显， 甚至呈环形 血片中红细胞环形,巨幼细胞性贫血,概念：由于叶酸和VitB12缺乏引起的血细胞DNA合成障碍所致的一种贫血。 病理：营养缺乏，细胞DNA合成障碍 造血细胞受累，细胞核/浆发育失衡，细胞核分化落后于细胞浆 细胞体积变大，呈巨幼变 破坏增多，出现临床贫血症状,病理骨髓（巨幼贫血）,血涂片中红细胞大小不一，大 卵圆红细胞增多，中性粒分叶 过多,增生明显活跃，幼红增多，出现 巨红细胞，成熟红中心淡染消失； 巨晚幼、杆状粒，分叶粒细胞分叶多,再生障碍性贫血,概念：由于物理、化学、生物等因素导致的造血干细胞量的减少及质的异常。 病理：骨髓造血干细胞减少 骨髓功能衰竭，增生低下 全血细胞减少 临床症状,病理骨髓（再生障碍性贫血）,增生（极度）减低，红系、粒系、巨核系细胞明显减少，淋巴细胞、浆细胞、 组织嗜碱细胞、网状细胞、脂肪细胞等非造血细胞增多，并成堆出现（非造血团）,PAS: red granules in the cytoplasm,POX stain: intensive blue-black granules in cytoplasma,NSE: Black precipitation in cytoplasma,Smear /内容/细胞化学染色,Ringed sideroblasts 铁粒10个并绕核2/3,Smear of BM/内容/细胞化学染色,外铁（-）,外铁（+）,外铁（+）,外铁（+）,二、操 作 （1）观看正常骨髓片 （2）观看常见血液病骨髓片,血细胞生长发育规律,三、总结及病例分析,1、骨髓细胞发育形态学演变规律。 2、细胞（红系、早、中、晚幼粒 ） 辨认； 骨髓增生程度、粒红比的判断方法； Auer body；POX、NSE 染色。 3、常见异常骨髓象（主要/特征性表现）： 急性白血病、慢粒、缺铁贫、巨幼贫、再障等。 4、慢粒与类白血病反应的区别。,待掌握内容：,急性白血病（ Acute Leukemia ，AL ） FAB分型 诊断要点（ FAB）主要基于骨髓细胞形态和细胞化学染色 1. 原始细胞达到30%；（或早幼粒等）(ANC:所有有核细胞) (WHO 分型 ： 原始细胞达到20%) 2. 常增生明显或极度活跃（亦有低增生）， 其他系造血受抑 MICM 分型（形态学、免疫学、细胞遗传学 +分子生物学）,ANLL (M0M7) ALL (L1L3),细胞化学染色,以细胞形态学为基础，根据化学反应原理，将骨髓涂片按一定程序染色，然后在显微镜下观察细胞化学成分及其变化的一种检查方法。,PAS: red granules in the cytoplasm,POX stain: intensive blue-black granules in cytoplasma,NSE: Black precipitation in cytoplasma,Smear /内容/细胞化学染色,急粒 急单 急淋 M6 POX + + or - - PAS + or - + + + 细而均匀 细而均匀 粗块状 NSE + or - + - NSE 不被抑制 被抑制 +NaF +：强阳性； +阳性，+弱阳性。-阴性,POX: 过氧化物酶 PAS(periodic acid-Schiff):过碘酸Schiff (糖原染色) NaF: 氟化钠 -NAE(NSE ): 醋酸萘酚酯酶(非特异性酯酶),细胞化学染色,细胞遗传学(重现性染色体异常)：（方法: G-显带， FISH: 荧光原位杂交）： 分子生物学 (基因异常)：（方法: RT-PCR, Northern Blot等） t(8,21) AML1-ETO : AML-M2 (一部分, 预后好) t(15,17) PML-RARa : AML-M3 (绝大多数,好) t (9, 22) BCR/ABL : ALL (一部分,差), 费城染色体 CML (绝大多数) inv (16) 免疫表型： (具体内容了解) T: CD2， CD7 等 B: CD10, CD 19等 M : CD13, CD 33等,急性白血病的其他诊断手段,(JAK2V617F: ) 用于诊断骨髓增殖性疾病（肿瘤）MPD/MPN： 真性红细胞增多症（VP）, 原发性血小板增多症ET，原发性骨髓纤维化（PMF） 骨髓涂片骨髓活检 （后者主要用于原发性骨髓纤维化、再障、肿瘤骨髓转移或浸润等的诊断,尤其怀疑骨髓取材不良时）,刘某某, 女, 28岁,因头昏乏力半个月,伴发热2天入院. 查体: T 38 ,贫血貌,皮肤散在出血点。 胸骨压痛,左下肺少许湿啰音,腹软无压痛，肝脾未及。 血常规: HGB100g/L,WBC 22109/L,N 0.45, PLT30 109/L. 胸片:左下肺感染. 骨髓报告见单。 问题: 该病人最可能的诊断是什么?为什么?还要作何检查？,急性粒细胞白血病M2 肺部感染 (M)ICM , 细菌学等,病例一,病例二,胡某某,男, 32岁,因疲乏无力,左上腹饱胀2个月入院. 查体: 一般可, 胸骨无压痛,心肺无异常, 腹平软, 脾脐上2指, 质中, 边钝, 无触痛 血常规: HGB101g/L,WBC 102109/L, N 0.4, 幼稚0.17, PLT400 109/L. 骨髓报告见单。 问题: 该病人最可能的诊断是什么?还需要做什么检查?其主要的鉴别诊断是什么?,慢性粒细胞白血病; P