神经系统检查诊断学ppt课件.pptVIP

诊 断 学 （diagnostics）,神经系统检查,1,课时安排：3 节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:肌力的分级及检查方法；肌张力，生理反射、病理反射及脑膜刺激征的检查方法及临床意义。 熟悉:12对脑神经检查的方法及临床意义。瞳孔对光反射和深感觉检查的方法及临床意义，肌力、肌张力、瘫痪的定义。,2,教学重点与教学难点 重点:神经反射的检查方法及临床意义。 难点:脑神经检查方法及异常的临床意义。 教学方法：课堂讲授、启发性提问 教学手段：多媒体教学,3,神 经 系 统 检 查 工 具,叩诊锤 棉签 圆头针 眼底镜,近视力表 电筒 音叉 压舌板,4,体格检查的顺序 一般按身体自上而下的 部位顺序检查。 肢体检查 运动感觉反射 检查后汇总,5,神经系统检查内容,脑神经检查 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经检查,6,第一节 脑神经检查,I 嗅神经 II 视神经 III 动眼神经 IV 滑车神经 V 三叉神经 VI 外展神经,VII 面神经 VIII 位听神经 IX 舌咽神经 X 迷走神经 XI 副神经 XII 舌下神经,7,口诀,一 嗅 二 视 三 动 眼， 四 滑 五 叉 六 外展， 七 面 八 听 九 舌咽， 迷走 及 副 舌下 全。,8,嗅神经 Olfactory - CN I,鼻腔通畅、无黏膜病变 闭目 压住一侧鼻孔 将挥发性物质（醋、酒精、香烟、肉桂油等）置于另一侧鼻孔下辨别。,9,视神经 Optic - CN II,视力 视野 眼底检查,10,视野：眼睛固定不动,正视前方时所能 看到的空间范围 解剖生理：视N(起源圆锥、圆柱) 视通路 视皮质枕叶贯穿全脑 对照法 视野计测定法,11,12,全盲：视网膜、视神经：单眼、双眼 双颞侧偏盲：视交叉 （bitemporal hemianopia） 对侧同向偏盲：视 束 （homonymous hemianopia）,盲侧光 反射消 失，瞳 孔散大,13,眼底检查 不扩瞳 直接检眼镜 放大约16倍 方法 检查内容:视乳头、黄斑、视网膜、血管,14, 视神经 optic n.(5),正常眼底: 视乳头边界清楚，色桔红，中心凹清晰， AV=23，无出血及渗出,15,视乳头水肿:视乳头边缘模糊，中心凹消失，静脉充血，出血，颅内高压,常见于炎症、肿瘤等,16,原发性视乳头萎缩：色苍白，边清楚 视神经炎,17,继发性视乳头萎缩：色苍白，边模糊 颅内高压，肿瘤,18,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 外展神经 Abducens - CN VI,动眼、滑车和外展神经共同管理眼球运动 外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂; 眼球有无突出,或内陷, 眼球有无斜视，同向偏斜 眼球运动 瞳孔形态,大小,对光反射, 调节反射,19,动眼神经 动眼神经：支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（小支支配睫状肌、瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射及调节反射） 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向下、向内运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。,20,动眼神经麻痹,21,滑车神经 滑车神经：支配上斜肌。 滑车神经麻痹：眼球向下向外运动受限。 外展神经 外展神经：支配外直肌 外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,22,滑车神经麻痹的临床表现,23,三叉神经 Trigeminal - CN V,一、面部感觉： （1）痛觉：针刺 （2）触觉：棉絮 （3）温度觉：盛冷水或热水的试管 嘱患者闭眼，并将两侧及内、外侧作对比。,注,24,周围性感觉障碍：患侧支（眼支、上颌 支、下颌支）分布区各种感觉缺失。 核性感觉障碍：葱皮样感觉障碍。,25,二、角膜反射 方法：嘱睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避开睫毛 观察：正常被刺激侧闭眼（直接角膜反射）， 对侧也出现眼睑闭合反应（间接角膜反射） 判断： 传入障碍（三叉神经）：直接与间接均消失。 传出障碍（患侧面神经瘫痪）：直接消失，间接存在。,26,三、咀嚼运动（咀嚼、张口、露齿） 观察: 肌力是否对称，下颌有无偏斜 判断：一侧受损时，咀嚼肌肌力减弱，偏向患侧,27,面神经 Facial - CN VII,一、运动功能 方法：额纹、鼻唇沟、眼裂、口角，嘱皱眉、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨 二、味觉,28,中枢性面瘫,病变侧,面瘫侧,病变侧 面瘫侧,周围性面瘫,29,位听神经 Vestibulocochlear - CN VIII,蜗神经（听觉） 前庭神经（平衡觉）,30,耳蜗神经 1 听力检查:分别检查，由远及进 2 音叉实验 鉴别传导性耳聋或神经性耳聋,31,舌咽神经 Glossopharyngeal-CN IX,运动:发音、饮水、吞咽 感觉 : 两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉 吞咽反射：恶心,32,副神经 Accessory - CN XI,检查转头、耸肩，比较两侧肌力,支配胸锁乳突肌及斜方肌。,33,舌下神经 Hypoglossal - CN XII,伸舌偏斜 舌肌萎缩 肌束颤动,患侧,34,运动系统检查 Examination of the motor system,随意运动(锥体系) 不随意运动(锥体外系、小脑),35,肌力 肌张力 不随意运动 共济运动,36,一、肌力 Muscle Power,肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。 检查方法：嘱患者做肢体伸、屈动作，医师从反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并做对比。,37,肌力的分级与记录,38,瘫痪 paralysis 定义：是指自主运动时肌力减退或消失。 完全性瘫痪 不完全性瘫痪 按性质分： 周围性瘫痪 中枢性瘫痪,39,按部位分： 单瘫：为单一肢体瘫痪，脊髓灰质炎。 偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，颅内病变、脑卒中 交叉性瘫痪：为一侧肢体瘫痪，常伴有对侧脑神经损害，脑干病变 截瘫：双下肢瘫痪，脊髓横贯性损伤。,40,二、肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力。即一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。检查时，触摸肌肉的硬度并感受肌肉的阻力。,41,（一）肌张力增高 痉挛性：阻力先强后弱，折刀现象。（椎体系） 强直性：阻力增强均匀，铅管样强直（锥体外系）。,42,（二）肌张力减弱 下运动神经元损害（周围神经炎等） 小脑损害 肌源性病变,43,三、不自主运动,患者意识清醒的情况下，随意肌（大多数骨骼肌及少数平滑肌）不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动。 如：痉挛、抽动、震颤、肌束颤动、舞蹈样动作、手足徐动、扭转等。,44,45,震颤：帕金森病、小脑病变 舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变 手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,46,四、共济运动Coordination,定义：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。需要小脑、运动系统、前庭神经系统、眼、头、感觉系统共同参与。 On Cooperation,47,指鼻试验：以示指接触前方距其0.5m医师的示指，再以示指接触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，重复进行。 同侧指鼻不准：小脑 睁眼准闭眼不准：感觉性共济失调,48,跟-膝-胫试验：仰卧位，上抬一侧下肢，将足跟置于另一侧下肢膝盖下端，然后沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼，重复进行。 动作不稳：小脑损害。 睁眼准闭眼不准：感觉性共济失调。,49,快速轮替动作：嘱患者伸直手掌并以前臂做快速旋前、旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。 共济失调者:动作不协调或缓慢。,50,Romberg征：闭目难立征，嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。 睁眼能闭眼不能：感觉性共济失调。,51,第三节 感觉功能检查 Sensory System,定义：作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。 注意点： 主观性强，易产生误差，须闭目 左右、远近端对比 自感觉缺失向正常部位 自远端向近端,52,一、浅感觉,二、深感觉,三、复合感觉,53,一、浅感觉,（一）痛觉 嘱患者闭目，用别针的针尖均匀轻刺皮肤，询问有无疼痛。注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。,54,（二）触觉,嘱患者闭目，用棉签轻触患者的皮肤或粘膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。,55,（三）温度觉,嘱患者闭目，用盛有热水（40-50）或冷水（5-10 ）的玻璃试管交替接触患者皮肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。,56,二、深感觉 Deep Sensation,（一）运动觉 嘱患者闭目，医师轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，向上或向下移动，让患者根据感觉说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。,57,（二）位置觉,嘱患者闭目，医师将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。,58,（三）振动觉,嘱患者闭目，用振动着的音叉柄置于骨突起处（如内外踝、手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无振动感觉，判断两侧有无差别。振动觉障碍见于后索病损。,59,三、复合感觉 Combined Sensation,（一）皮肤定位觉 嘱患者闭目，医师用手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。,60,（二）两点辨距觉,嘱患者闭目，以钝脚分规轻轻刺激皮肤上两点，检测患者辨别两点的能力，然后逐渐缩小两脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，两侧进行比较。正常情况下，手指的辨别距离为2mm，舌的为1mm，足趾的是3-8mm，手掌8-12mm，后背40-60mm。注意个体差异，两侧对比比较。触觉正常而两点辨距觉障碍见于额叶病变。,61,（三）实体觉 用单手触摸熟悉物体，说出名称。功能障碍见于皮质病变。 （四）体表图形觉 在患者皮肤上写字或画图，观察是否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。,62,第四节 神经反射检查 neural reflex,神经反射：由反射弧完成，反射弧包括感受器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器。 反射弧中任一环节病变都可影响反射，使其减弱或消失； 反射受高级神经中枢控制。 反射包括生理反射和病理反射，生理反射据刺激部位，又分为浅反射和深反射。,63,一、浅反射,二、深反射,三、病理反射,四、脑膜刺激症,64,一、浅反射,65,（一）角膜反射 见本章第一节 （二）腹壁反射 肋缘下(T7-8) 脐水平T9-10腹股沟上（T11-12） 反射消失见于上述不同平面的胸髓病损； 反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者； 同侧反射消失见于同侧锥体束病损。,66,（三）提睾反射,用竹签由下至上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失：腰髓第1-2节病损； 一侧反射减弱或消失：锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。,67,（四）跖反射,患者取仰卧位，下肢伸直，医师用手固定患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向拇指侧，正常反应为5个足趾跖屈。反射消失为骶髓第1-2节病损。,68,（五）肛门反射,用棉签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓第4-5节或肛尾神经病损。,69,二、深反射,刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。反射强度分级： - 消失 + 减弱 + 正常 + 增强 + 亢进，非持续性阵挛,70,腱反射,71,（一）肱二头肌反射,患者前臂屈曲，医师以左手拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓第5-6节。,72,（二）肱三头肌反射,患者外展前臂，半屈肘关节，医师用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱二头肌肌腱，可使肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈髓第6-7节。,73,（三）桡骨膜反射,患者前臂置于半屈、半旋前位，医师用左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。,74,（四）尺反射,患者前臂置于半屈、半旋前位，医师用左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩击尺骨茎突，可引起尺侧腕屈肌收缩，向尺侧屈腕。反射中枢在颈髓5-6节。,75,（五）膝反射,坐位检查时，小腿完全松弛下垂，与大腿成直角；卧位检查时，左手托起其膝关节，使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的肱四头肌肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢位于腰髓第2-4节。,76,（六）跟腱反射,又称踝反射。取仰卧位，屈髋屈膝，下肢取外旋、外展位。左手将足部背伸成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢位于骶髓第1-2节。,77,深反射亢进：锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称阵挛。,78,踝阵挛 髌阵挛,79,三、病理反射,定义：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。 注意：1岁半以内的婴幼儿由于神经系统未发育完善，也可出现这种反射，不属于病理性。,80,（一）Babinski征-巴彬斯基征,取仰卧位，下肢伸直，医师手持患者踝部，用竹签沿患者足底外侧缘由后向前至小趾近根部并转向内侧，阳性反应为拇指背伸，余趾呈扇形展开。,81,（二）Oppenheim征-奥本汉母征,医师用拇指及示指沿患者胫骨前缘由上至下用力滑压，阳性表现同Babinski征。,82,（三）Gordon征-戈登征,检查时，用