原位心脏移植患者术后监护PPT课件.ppt

心脏移植 患者的术后监护,1,背景,心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗手段。其5年存活率已达65 %，10年存活率已超过50 %。 1967年Barnard在南非成功地完成世界上第一例同种异体心脏移植手术。 由于术后排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人在术后短期内死亡，此后心脏移植陷入低潮时期。 1981年斯坦福大学医学院首先将CsA应用于心脏移植，术后排异反应减轻，存活率提高，获得良好效果，心脏移植在全球范围内再次掀起高潮。 我国的心脏移植起步较晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滞10余年。 90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段。,2,2004年4月、11月我院成功地独立完成心脏移植 2例。 病例具有三大特点： 1）年龄大（分别是60岁、61岁），是目前山东省年龄最大的接受心脏移植的患者。 2）均为缺血性心肌病患者。 3）供心缺血时间长，接近5小时。,3,手术适应症,做心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法逆转者。并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格选择病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一。因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌症。 适应症： 各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损伤； 左室功能极差（EF0.2）； 预计生存1年者。 临床常见的有： 1.各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者。 2.冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法行CABG。 3.频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者。 4.末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者。,4,手术禁忌症,相对禁忌症： 1.年龄65岁。 2.应用血管扩张药物后，全肺阻力不降。 3.中度慢性阻塞性肺疾患者。 4.近期肺梗塞或肺梗死者。 5.活动性消化道溃疡者。 6.严重脑血管病或周围血管病。 7.重度精神心理疾患者。 绝对禁忌症： 1.ABO血型不相容者。 2.全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗体阳性者。 3.恶性肿瘤者。 4.肝、肾功能不可逆性减退者。 5.糖尿病，伴有终末器官受损者。 6.伴有精神心理疾患者。 7.吸毒或酒精成瘾者。,5,呼吸道管理,术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。 心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80100mmHg。病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管插管。 拔管后给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，46小时一次，加强拔管后的呼吸道管理，做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo295%,防止肺不张。术后有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一。 我们2例病人术后分别机械通气16h、24h，其中1例拔管后一度出现低氧血症，Sp0290-95，PO260-68mmHg,间断应用BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通气，效果良好。 应用BiPAP无创正压呼吸机应注意防止引起胃胀气，呕吐，必要时插胃管减压。,6,循环功能监测,1. 血液动力学监测 1) 桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压 2) Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循 环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补 液速度80-100ml/h。 3) 注意对循环状态的临床观察 4) 记录每小时出入量，尿量100毫升/h，保持出入量平衡。 5) 控制血压：血压升高(平均动脉压80mmHg),后负荷增加，增 加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易 引起永久性损害。此时可适当应用血管扩张药，如硝普钠、 硝酸甘油、前列腺素E1，开始进食后可口服降压药，如卡托 普利（开搏通）逐步减少静脉用药剂量直至停用。,7,1例病人术后第2-5天血压偏高，以舒张压为甚，舒张压波动在90-105mmHg.我们曾先后分别给予硝酸甘油、立其丁、硝普钠等血管扩张药，同时加用口服降压药，如开搏通、寿比山，血压逐渐降至正常水平。 6)各种测压管在病情稳定后尽早拔除。 2. 持续心电监护 1) 12导联心电图每日描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供 血状态和监测心律失常的发生。 2) 术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，术后早期心率不稳定。心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓。 3)心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗，调节心率100次/min.,8,预防感染,感染的原因： 1） 大量免疫抑制剂的应用； 2） 病人体质虚弱，易受病原菌侵袭； 3） 大量抗生素的应用而产生混合感染； 4） 消毒、隔离、无菌操作不严格。 心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物 的抵抗力明显下降，感染并发症是接受心脏移植病人死亡 的最主要的原因之一。,9,根据文献报道，心脏移植的18%的早期死亡和40%的晚 期死亡与感染有关。术后早期感染以肺部感染和/或霉 菌感染最为常见。 术后半年内为发生感染的高危时期。术后一个月内最 容易发生，早期感染主要与手术和重症监护治疗有关。 因此，对感染的积极预防和早期治疗是护理工作中头 等重要的工作。,10,感染防治措施,1）监护隔离病房设置合理： 设在病区最里面，以有效减少人群流动。隔离区与缓冲区门窗设置 合理，防止空气对流。 2）病人入室前的准备： 房间内的一切必备物品、墙壁、地面均用健之素消毒液擦拭，戊二 醛加热熏蒸进行空气消毒，门窗关闭12-24小时，任何无关人员不得 进入或逗留。,11,3）术后监护隔离病房有严格的消毒管理制度： 房间内使用空气净化装置（最好有层流设备）； 墙壁、门窗、家具及仪器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含 氯消毒剂拖地2 次。 每班紫外线照射消毒30分钟。消毒前后做空气细菌培养。 严格限制进入隔离病房的人数，除治疗组的医生、护士外其他 人员不允许进入。 进入病房的医护人员必须严格遵守消毒隔离制度，洗手、戴口 罩帽子、更换消毒衣、鞋； 病人使用的被服经高压灭菌，每天更换，保持干燥。,12,4)细菌培养： 每日行痰、血、尿、咽拭子及各种引流管及套管周围的拭子采样，送 细菌培养以发现早期感染。拔除的各种管道均送细菌培养。 5)进行各项操作时严格遵守无菌操作规程： 操作前洗手，有创治疗带无菌手套，经各种动、静脉置管注射或抽血 前后均需用碘酊消毒。各输液管道、三通接头和肝素帽等每天更换。 伤口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒、12-24小时更换敷料一次，并 注意观察有无红肿、压痛及分泌物。尽早撤离各种侵入性管道。,13,6)基础护理： 皮肤：术后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮肤破损或炎症引起的感染。 预防褥疮。 口腔：定时口腔护理，每日三次，进食后漱口，仔细观察口腔内有无溃疡、疱疹、白斑形成。发现异常及时通知医生。,14,加强对排斥反应的监测,排斥反应是受心者对移植心脏的特异性免疫反应，是严重的并发症，也是造成移植失败的主要原因之一。 排斥反应分类： 分为超急性、急性、慢性三种。 临床表现： 乏力、食欲不振、低热、活动后胸闷或呼吸困难，X光片示心影扩大、心包积液等。,15,诊断： 心内膜心肌活检（EMB）是目前诊断心脏移植排斥反应唯一可靠的方法。由于条件所限，目前国内尚不能广泛开展，而且是一种有创检查，有可能引起严重并发症，对早期患者尤为不利，所以临床观察和心脏超声心动图检查尤为重要。 治疗：主要是采用大剂量甲强龙1000mg冲击治疗。 经验：我们 1例术后第5天心脏超声心动图检查显示少量心包积液，室壁变厚压差半降时间缩短，等容舒张时间缩短，有急性排斥反应的迹象，即用甲强龙500mg静脉点滴3天得以控制。,16,常用免疫抑制剂副作用的监测,术后采用免疫抑制剂三联药物疗法： 环孢素A（CSA)、泼尼松（甲基强的松龙、强的松）、硫唑嘌呤 CSA： 副作用是肾毒性，其次是肝损害，还可引起高血压、头痛、多毛症、牙龈增生等。 需定期监测（1）肝、肾功能 （2）血压 （3）血药浓度（投药时间一致）。 皮质激素：副作用如血糖升高、高血压、肥胖、多毛、骨质疏松、应激性溃疡、减慢伤口愈合等。 硫唑嘌呤：白血病、感染、头痛、恶心呕吐、肝细胞损伤。,17,心理护理和健康教育,心脏移植病人术前长期患病，体制虚弱，可对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感。术后隔离时间长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的心理负担往往很重，易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，加重心肺负担，不利于康复。因此应加强心理护理。耐心地解释并及时有效地对症处理。建立良好的护患关系，耐心倾听。进行各种检查时做好解释工作，取得病人的合作。室内安置电视机，使病人得到娱乐和及时获得外界信息。适时安排家属探视陪伴，增强战胜疾病的信心。 在出院前对病人及家属进行必要的教育，使他们知道如何保护所植入的心脏；了解排斥反应和感染的危险性及如何早期发现和进行预防；认识按时服药和定期检查的重要性，并知道各种药物的用途和副作用；了解可引起心脏病的各种危险因素，知道如何改变生活习惯来减少这些因素。,18,小 结,完善的术前检查，合适的供心及良好的保护措施，是手术成功的基础。而严格的病例选择和严密的术后监护是提高手术成功率的关键。 监护措施： （1）加强呼吸道管理。防止肺部并发症。 （2）加强循环功能监测，维持循环功能稳定。 （3）严格消毒隔离，预防感染。 （4）加强排斥反应的监测和处理。 （5）饮食护理。 （6）心理、精神护理。 心脏移植病人术后的护理，要求我们首先能够在