XXX县2016年新农合补偿实施方案.doc

XXX县2016年新农合补偿实施方案根据XX省卫计委、XX省财政厅关于印发XX省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）（X卫基层2015XX号）等文件要求，在基金可承受范围之内，着力引导参合患者合理就医，参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊；确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担；控制“三费”不合理增长，确保基金安全。现结合我县实际，制定XX县2016年新型农村合作医疗补偿实施方案。一、住院补偿(一) 住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）20万元。(二) 起付线和补偿比例。在省内五类即时结报医疗机构住院的可报费用补偿比例见下表：医疗机构分类类类类类类乡镇一级医院（卫生院）县城二级医院城市一级 二级医院城市 三级医院被处罚的医院起付线按省文件规定起付线以上的报销比例90%85%75%70%55%注： 1、对 “国家基本药物”和 “XX省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非协议定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、县内未实行药品零差率销售的协议定点医疗机构，表中报销比例下调5个百分点。4、类医院包括：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不开展即时结报。有关说明：1、类定点医疗机构的起付线按照下列公式由县合医局计算确定：起付线=该医疗机构次均住院医药费用13%(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。其中，“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构2014年10月1日至2015年9月30日（连续12个月）的平均数。省内类、类、类、类定点医疗机构的起付线由省卫计委农合办统一按公式计算确定：起付线=该医疗机构次均住院医药费用X%(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。类医疗机构的X%为13%；、类医疗机构的X%为15%，类医疗机构的X%为25%。类、类、类、类、类的起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。2、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、脑瘫康复治疗患者在同一参合年度内同一医院治疗的，只设一次起付线（预警医院、省新农合定点医疗机构数据库中无法对应、类的“省内其他医疗机构” 除外）。恶性肿瘤放化疗等特殊慢性病患者低于起付线的住院医疗费用纳入特殊慢性病门诊补偿范围。3、在省外非预警医院住院，按当次住院费用的25%计算起付线（最高2万元），起付线以上的可报费用按65%比例补偿。4、在省外预警医院和省新农合定点医疗机构数据库中无法对应、类的“省内其他医疗机构”就诊的。首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院和上述无法对应的五类“省内其他医疗机构”名单及其补偿政策告知义务，并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院和上述五类“省内其他医疗机构”住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院和上述无法对应的五类“省内其他医疗机构”住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。其门诊相关费用不予补偿。省新农合定点医疗机构数据库中无法对应、类的“省内其他医疗机构”，经省农合办批准后加入省平台的，以批准时间为准，按省定医院级别比例进行补偿。5、鉴于基本医疗保险普遍原理和新农合基金承受能力，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（农村敬老院入住的五保户除外）。（三）住院保底补偿。县域医共体内、类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。、类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（见下表）。扣起付线后费用段0-5万元段5-10万元段10万元以上部分保底补偿比例40%50%60%注：年内多次住院者，累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。有关说明：1、保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。2、类医疗机构、重点监控医疗机构、预警医院及省新农合定点医疗机构数据库中无法对应、类的“省内其他医疗机构”住院患者不执行保底补偿。二、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，保底补偿40%，分病种每人年累计补偿最高限额为3000元（其中高血压II期及以上为1000元）。常见慢性病门诊补偿金额计入个人年度住院封顶线计算基数。常见慢性病包括以下病症：高血压期及以上；心脏病伴心衰级以上；肝硬化失代偿（含晚期血吸虫病人）；饮食控制无效的糖尿病；风湿类疾病(系统性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性功能障碍、类风湿致关节畸型)；脑出血、脑梗塞恢复期；慢性阻塞性肺气肿；肺心病；癫痫；肝豆状核变性；帕金森氏症;慢性活动性肝炎;心肌梗塞；慢性溃疡性结肠炎；慢性肾炎；甲状腺功能亢进（减退）；重症肌无力；特发性血小板减少性紫癜；脑瘫；精神类疾病（除重症精神病以外的一般精神类疾病）；(21)血管支架植入术后；（22）心脏换瓣膜术后。2、特殊慢性病的门诊补偿（1）特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、重症精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。（2）特殊慢性病患者在乡镇一级医院门诊就诊的，不设起付线，其可报销费用比例为60%，保底补偿40%，封顶补偿3000元。（3）特殊慢性病患者在二级以上医院门诊就诊的，不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。（4）特殊慢性病门诊补偿金额计入个人年度住院封顶线计算基数。3、常见慢性病和特殊慢性病的各病种报销执行XX县新型农村合作医疗慢性病药品目录。4、上述常见慢性病和特殊慢性病由专家组鉴定或先期病历核查认定。具体办法严格按照XX省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。5、县外就诊的慢性病门诊医药费用，由县合医局组织受理、结算补偿；县内就诊的慢性病门诊医药费用实行即时结报（不包括一体化管理村卫生室）。慢性病门诊医药费用申请补偿时需提供门诊原件发票（购买商业保险的除外）、费用清单或复式处方、当次就诊门诊病历。不能提供当次门诊病历的不予补偿；不能提供费用清单或复式处方的，按保底补偿结算。（二）普通门诊补偿。普通门诊医药费用补偿不设起付线，每天只允许报销一次，人均年度补偿50元（不含一般诊疗费定额补偿金额），以户为单位集中使用，仅限在县内定点医疗机构，两年内使用。一般诊疗费按每人每年1.5次定额补偿，以户为单位集中使用。医院级别一般诊疗费定额补偿（元）医药费用补偿补偿比例单次补偿 封顶（元）一体化管理村卫生室550%25县内乡镇级卫生院和社区卫生服务中心（站）845%35县级医院35%50（三）大额普通门诊补偿。对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用年度累计达到2000元以上（含2000元）的，按30%予以补偿，封顶补偿2000元。大额普通门诊申请补偿时必须提供正式电脑发票原件和相关门诊病历、费用清单，由县合医局组织受理、审核补偿。无相关门诊病历的不予补偿；无费用清单的，扣除总费用的20%后，按30%进行补偿。三、其他补偿（一）住院分娩补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。（二）意外伤害住院补偿。1、对因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的意外伤害，新农合基金不予补偿。2、除上述以外的意外伤害（包括两年内的并发症及后续治疗），其住院医药费用中的可报费用起付线以上的部分，在县内医疗机构就诊的按55%比例给予补偿，县外医疗机构就诊的按45%比例给予补偿，保低补偿30%，封顶补偿3万元。3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的可报费用，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。4、县内住院就诊的意外伤害实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时，要认真记录意外伤害的原因、时间、地点，经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。5、县外住院就诊的意外伤害不实行即时结报，由县合医局组织受理、审核补偿。6、审核时对意外伤害原因有疑问的，需村、乡（镇）两级经办机构出具相关证明，分管领导同意签字，方可结算补偿。7、申请意外伤害住院补偿者必须提供意外伤害住院医药费用发票原件（购买商业保险的除外）。（三）单病种付费补偿。实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。省定按病种付费重大疾病的患者定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。（四）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由省卫生计生委指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额为2万元。（五）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。（六）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。（七）参合对象住院期间医药费用部分支付项目补偿。单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。单次（项）特殊检查（治疗）费用400元以下的（不含400元）全部纳入补偿范围；400元-5000元（含5000元）按80%进入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性材料费用5000元以下按80%、5000元以上按60%进入可补偿费用。（八）以XX省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。非医疗机构发生的医药费用不得纳入新农合基金补偿范围。（九）按照卫生部、财政部、民政部关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发201236号）的规定，鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。筹资时未随父母一起参加新农合的新生儿，只要其父亲、母亲有一人参加我县新农合的，可享受我县当年新农合住院补偿待遇的一半。自第二年起，要按规定缴纳参合费用。（十）参合残疾人的假肢和助听器费用凭原始发票，按50%进行补偿（不设起付线），补偿金额实行封顶补偿，其中：大腿假肢每具为1700元、小腿假肢每具为800元、参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补偿3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%进行补偿。（十一）为有效防治因动物伤害引起相关传染病的发生和流行，在县疾病控制中心对动物伤害的规范处置费按60%予以补偿，封顶补偿1000元。（十二）农村敬老院入住的五保老人门诊费，在新型农村合作医疗门诊统筹的基础上增加到人均150元进行包干；住院治疗，原则上不出县、且严格按照新型农村合作医疗用药目录和服务内容的基础上，在本县乡镇医院住院报销95%。（十三）慢性肾功能不全透析治疗费用中促人红细胞生成素和透析时用的透析器、循环血路、透析穿刺针、透析液费用全部纳入补偿范围；其门诊透析治疗费未按单病种付费补偿的，可补偿费用按80%比例补偿。在安庆市、铜陵市、池州市、XX县定点救治医院实行按病种付费的血液透析病人，其血液透析费用按90%比例补偿。（十四）在定点诊治医疗机构就诊的活动性肺结核病人，由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用，按70%比例进行报销，封顶补偿600元。（十五）医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。（十六）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。四、推行身份证就诊，规范受理报销材料（一）为方便就诊和补偿，在省内协议定点医疗机构就诊时，参合患者需携带本人身份证办理住院和结算手续。（二）非协议定点医疗机构医药费用报销，需提供发票原件、费用清单、出院记录、本人或户主粮补存折复印件、本人身份证复印件（如非本人存折，需提供存折所属者身份证复印件）。报销材料由当地乡镇合医办负责受理并上报。（三）自行购买商业医疗保险的参合患者，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。（四）在县外参加其他医疗保险（商业医疗保险除外）人员的住院医药费用，可以凭医疗保险部门盖章后的发票复印件、补偿结算单和相关补偿材料到县合医局申请补偿，两次补偿金额之和不得超过总医药费用。五、加强基金使用效能管理（一）严格控制“三费”过快上涨。1、“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。2、超过“三费”控制涨幅以上的部分，县合医局要按省卫计委农合办规