急性脑出血的血压管理.pptx

急性脑出血的 血压管理,CN/EB/1703/0014,目录,急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系,急性脑出血的血压管理研究,亚宁定对急性脑出血患者的临床获益,急性脑出血的血压管理目标,急性脑出血的高血压和血肿及 预后的关系,脑卒中和高血压,中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。 中国脑卒中的死亡率在114.8/10万人。 高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素（88%），其次为吸烟（48%）和饮酒（44%）。,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771,大多数脑出血患者血压水平极高,患者比例(%),收缩压,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.,美国563704例卒中患者血压调查5，数据来源于NHAMCS（2003年）,NHAMCS ：National Hospital Ambulatory Medical Care Survey,脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高,研究纳入76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生,Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367,血肿扩大率(%),9%,脑出血患者血压升高与不良预后显著相关,研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化， 且收缩压每升高10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%,Leira R, et al. Neurology. 2004;63(3):461467.,急性脑出血的血压管理目标,Steiner T, et al.Int J Stroke. 2014,9(7):840-55,2014年ESO自发性脑出血管理指南-血压管理推荐,发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压140 mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压180 mmHg,2015年AHA/ASA 自发性脑出血管理指南 对自发性脑出血患者降压推荐意见,收缩压在150到220 mm Hg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到140 mmHg 是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改） 收缩压220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）,Stroke 2015 Jul;46(7):2032-60.,2015自发性脑出血诊断治疗 中国多学科专家共识,关于降压目标： 收缩压在150220 mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140 mm Hg 是安全的（I类，A级 证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。 收缩压220 mm Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。 为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。 脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。,中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.,急性脑出血的血压管理研究,ADAPT研究： 强化降压不影响血肿周围相对脑血流量,75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP150mmHg组与SBP180mmHg组，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1cm内的相对脑血流量(rCBF),Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,药物使用情况,INTERACT 研究 两组安全性无差异,安全终点： 全因死亡：两组无差异； 早期神功能恶化（72h时 GCS评分降低2分或者NIHSS评分4分）：两组无差异；,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.,急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长,基于指南标准血压组* (n=201),早期强化降压组# (n=203),平均血肿增长比例(%),*平均基线体积：12.7mL，SD 11.6 #平均基线体积：14.2mL，SD 14.5,首要终点：第24小时的平均血肿增长比例 组间差异：22.6%,95% CI 0.6 -44.5%;P=0.04,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.,收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时， 血肿体积增大风险降至最低,基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联； 治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。 INTERACT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持24h时，血肿体积增大风险最低,Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.,血肿体积绝对增长(mL),血肿体积绝对增长(mL),治疗24h达到的收缩压(mmHg),基线收缩压(mmHg),171 (n=117),171-190 (n=113),190 (n=116),144 (n=116),144-158 (n=114),158 (n=116),治疗24h达到的收缩压(mmHg),基线收缩压(mmHg),171 (n=117),171-190 (n=113),190 (n=116),144 (n=116),144-158 (n=114),158 (n=116),血肿增长比例(%),血肿增长比例(%),INTERACT 2研究 早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,INTERACT 2研究 自发性脑出血患者的治疗,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,IQR:四分位距,收缩压时间趋势 1小时 - 14 mmHg (P0.0001) 6小时 - 14 mmHg (P0.0001),INTERACT 2研究 收缩压控制,强化降压组达标 (140mmHg) 在1小时：462 (33%) 在6小时：731 (53%),Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,中位数 (四分位距)至治疗时间：强化降压组 4h (3-5)vs.标准降压对照组 5h (3-7 ),INTERACT 2研究 结果,在可以确定主要转归的2794名参与者中，1412名接受指南建议治疗的参与者中有785名（55.6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.0%）发生了主要转归事件强化治疗组比值比为 0.87，95%可信区间（CI） 0.751.01，P0.06。两组死亡率为无差异。,52.0%,55.6%,比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06,(N=1399),(N=1430),主要临床终点 90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6),有序分析显示强化治疗组改良兰金量表得分显著降低（较严重残疾的比值比 0.87，95%CI 0.771.00，P0.04）。,关键次要临床终点 mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移,比值比=0.87 (95%可信区间：0.77 - 1.00); P=0.04,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,健康相关的生活质量 EuroQol EQ-5D 涉及的 任何问题 vs. 无问题,21,有问题%,P=0.13,P=0.01,总体健康效用值 强化降压组与标准降压对照组比较：0.6 vs. 0.55 ; P=0.002,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,安全性-具体的死亡原因, n(%),22,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,安全性 - 非致命性严重不良事件(SAEs), n(%),23,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压 治疗能够获益 在强化降压组，亚宁定是应用最普遍的的静脉 降压药物 亚宁定在强化组使用高达1/3，并未增加副作用，提示亚宁定是安全有效的静脉降压药物 亚宁定适用大多数患者并能较好地改善脑出血后生存者的功能恢复,24,INTERACT2研究 主要结论,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,早期强化降压治疗给广大ICH患者提供了有关安全性和有效性的证据: 安全性：不增加死亡或损害 有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6) 无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活 质量都得到改善 在不同疾病特征亚组，强化降压治疗均有获益,INTERACT2研究主要结论,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,亚宁定对急性脑出血患者的 临床获益,亚宁定 ：双重降压，起效迅速,Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443.,亚宁定独特的中枢外周双重作用机制,中枢作用,脑干,外周作用,刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体,心脏,肾脏,NA,消除反射性 心动过速,维持或增加肾脏血流,乌拉地尔,乌拉地尔,5-HT1A受体,交感张力,5-羟色胺能神经元放电频率,阻断外周 1-受体,降低动脉收缩压和舒张压,NA：去甲肾上腺素,NA,NA,交感神经节,用药前,用药后 5分钟,用药后 10分钟,用药后 20分钟,0,20,40,60,80,100,用药前,用药后 5分钟,用药后 10分钟,用药后 20分钟,用药后 30分钟,用药后 60分钟,用药后 90分钟,0,20,40,60,80,100,亚宁定：不影响心率及颅内压,1. 张文武,等.中国急救医学.1999,19(4):217-219. 2. Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-64.,心率(次/分),乌拉地尔不引起反射性心动过速1,高血压急症患者予乌拉地尔(首剂12.5-25mg，必要时重复一次，后2-10ug/kg/min维持；n=58)治疗，结果显示，乌拉地尔起效迅速，无反射性心动过速(p0.05 vs用药前)。,乌拉地尔对颅内压无影响2,颅骨切除术患者予乌拉地尔(平均剂量0.8 0.22mg/kg；n=8)控制术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著影响(p0.05 vs用药前) 。,血压(mmHg),120,平均动脉压,颅内压,乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积,92例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分2组，每组46例 乌拉地尔200mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；硝普钠100mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；均以最低速度开始，每5-10min增加5-10g/min,最大不超过200g/min,将血压控制在150-170/80-95mmHg 两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组,血肿体积(ml),*,*,*,*,*,*,周鹏霞. 白求恩军医学院学报. 2011; 9(6): 423-25.,急性脑出血的血压管理总结,脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著 相关 2014年ESO自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压140 mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压180mmHg 收缩压在150到220 mmHg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症， 急性期降低收缩压到140 mm Hg 是安全的（I类，A级证据）和能有效地 改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改） ADAPT, INTERACT和INTERACT2研