亚急性甲状腺炎中西医诊疗漫谈ppt课件.ppt

亚急性甲状腺炎 中西医诊疗漫谈,内 容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗,内容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗,References,Slatosky J, Shipton B, Wahba H. Thyroiditis: differential diagnosis and management. Am Fam Physician 2000 Jul 15;62(2):318. Pearce E, Farwell A, Braverman L. Current Concepts: Thyroiditis NEJM 2003; 348: 2646-55 Nishihara E, Ohye H, Amino N, Takata K, Arishima T, Kudo T, Ito M, Kubota S, Fukata S, Miyauchi A. Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment. Kuma Hospital, Center for Excellence in Thyroid Care, Kobe. nishiharakuma-h.or.jp Intern Med. 2008;47(8):725-9. Epub 2008 Apr 16. Benbassat CA, Olchovsky D, Tsvetov G, Shimon I. Subacute thyroiditis: clinical characteristics and treatment outcome in fifty-six consecutive patients diagnosed between 1999 and 2005.Endocrine Institute, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petach Tikva, Israel 49100. .il J Endocrinol Invest. 2007 Sep;30(8):631-5. Swinburne JL, Kreisman SH. A rare case of subacute thyroiditis causing thyroid storm. Thyroid. 2007 Jan;17(1):73-6.,Thyroiditis Classification,Subacute thyroiditis - features,5:1 female predominance Age of onset 20-60y Prodrome (myalgias, fever, pharyngitis) Seasonal variation? (correlation with enterovirus?) Fever/severe neck pain 50-60% develop thyrotoxicosis 2-9% with recurrent disease Normal thyroid function returns in 95% 5% residual hypothyroidism Usually low to absent titer of anti-TPO immunoglobulins Thyroid storm case reports,Normal Thyroid,TSH,Subacute thyroiditis pathology,Multinucleated giant cell,Thyrotoxicosis Signs/Symptoms,Nervousness Sweating Heat intolerance Palpitations Tachycardia Fatigue/weakness Weight loss Dyspnea Increased/decreased appetite,Goiter Skin changes Tremor Atrial fibrillation Splenomegaly Gynecomastia Eye pain, diplopia, eye swelling, lid lag, proptosis,Thyrotoxicosis - differential,Gravesdisease Toxic adenoma (solitary) Toxic multinodular goiter Subacute thyroiditis Hashimotos thyroiditis (transient hyperthyroid phase) Thyrotoxicosis factitia Postpartum Struma ovarii卵巢甲状腺瘤 Metastatic thyroid carcinoma转移性甲状腺癌 Hydatidiform mole葡萄胎，水泡状胎块 TSH-secreting pituitary tumor Pituitary resistance to triiodothryonine and thyroxine,Diagnostic evaluation,Laboratory tests: ESR*, CRP TSH* T3, T4 (T4:T3 ratio 20) Free T4* Thyroid antibodies (anti-TPO, anti-thyroglobulin, TSI) TBG (thyroxine binding globulin),Radioactive Iodine Uptake Scans,Normal uptake in 30yo woman with postpartum painless thyroiditis,Increased uptake in 52yo woman with Graves disease,Decreased uptake in 42yo woman with subacute granulomatous thyrdoitis,Treatment,Beta blockers for symptomatic relief tachycardia/palpitations propranolol TPO inhibitors contraindicated in absence of overproduction Methimazole PTU carbimazole Steroids may be useful in reducing severe pain/fever, ?shorter course? NSAIDs for mild pain control,Points to take home,Subacute granulomatous thyroiditis is usually self-limited disease Hyper, normo, hypothyroid phases over course of 6-9 months Treat with propranolol, +/- steroids, NSAIDs Think of this diagnosis with patients who have FUO Hyperthyroid work-up should include TSH, free T4, RAIU at minimum,内容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗,临床表现,上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大,临床表现,甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难,临床表现,甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶,与甲状腺功能变化相关的临床表现,内容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗 病例分享,实验室检查,红细胞沉降率（ESR） 甲状腺功能与碘摄取率,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,内容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗 病例分享,诊断,根据 * 急性起病 发热等全身症状 * 甲状腺疼痛 肿大且质硬 * ESR显著增快 * 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病,内容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗,鉴别诊断,急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 穿刺可抽得脓液 * 抗生素治疗或手术切开引流效果明显,鉴别诊断,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 * 少数可有甲状腺部位疼痛或压痛 * 甲状腺增大 * 甲状腺抗体滴度明显升高可以此鉴别,鉴别诊断,结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊，可见咖啡样或暗红色液体，抽液后疼痛减轻,鉴别诊断,甲状腺癌 * 多为单结节，质地坚硬，无压痛 * 出血坏死时，亦可出现质地较软，局部 疼痛 * 区域淋巴结肿大 * 细针穿刺可见肿瘤细胞,内容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗,西医治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等,西医治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生,西医治疗,糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复 糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素 停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素,西医治疗,-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成) 甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,内容,概 述 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 西医治疗 中医治疗,亚急性甲状腺炎文献综述,资料来源及选取 在1998年1月至2011年3月中国期刊全文数据库(CNKI)及重庆维普数据库中，以“亚甲炎”、“临床治疗”、“中医药”等为关键词逐步检索亚甲炎的文献。进行分类，并从中收入符合诊断标准的、有明确方药组成中药处方者；排除单一药针剂、外敷、误诊及综述文献者等文献。,文献检索结果 经检索亚甲炎文献共计529篇，其中，中医治疗、西医治疗及中西医结合治疗的文献150篇，占28.35%；误诊文献397篇，占74.04%；病例报告、综述及其他等占82篇。从中选取有明确中医方药组成的文献，经筛选后，共得符合条件中医文献99篇。,亚急性甲状腺炎文献综述,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,误诊的397篇文献中，误诊率为12%48%。病前常有上呼吸道感染病史，多有发热、多汗、心悸、咽痛或与吞咽相关的颈前区疼痛等表现。易遗漏甲状腺肿大、结节和压痛等重要体征，从而将本病误诊为急性上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、甲亢、桥本甲状腺炎、心肌炎。,中药复方治疗亚甲炎简表,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,文献类型统计结果 随机对照研究的文献41篇，占总文献比例41.41%。 中医复方治疗的文献58篇，占总文献58.59%； 中医复方治疗（包括中西医结合治疗）与西药治疗对比的文献41篇，占总文献比例41.41%。 其中，有18篇（占43.90%）治疗组为中药复方治疗，对照组为单纯强的松或非甾体类抗炎镇痛药等治疗； 另外23篇（占56.10%）治疗组为中西医结合治疗，即在西医治疗的基础之上配合中药复方治疗。 治疗组有效率85-100%，复发率5-16%；对照组治疗有效率65-96.4%，复发率27.08-43.3%。,病 因,感受风热、温热毒邪，或其他毒邪，入里化热，加之情志不畅，气郁化火，蕴结于颈前而成。 情志不舒，外加素体正气亏虚，卫外不固，风热邪毒乘虚侵入，热毒蕴结于内，气血壅滞而为病。 正气亏虚，风邪外侵，入里化热，病久入络所致。 风热邪气侵袭肺胃，肝胃郁热，积热上壅，夹痰蕴结于内，气滞血凝，痰、气、血凝结于颈部而成瘿痈 。 外感风寒之邪，郁而化热；或因外感风热，郁结于颈部；或因温热毒邪侵袭颈咽而致病。邪热郁结日久，耗伤阴液，炼津为痰，痰邪热毒凝结于上，故见甲状腺肿痛、咽痛等症。,中药治疗亚甲炎的研究,辨证分型论治,热毒壅盛型银翘散加味 肝胆蕴热型龙胆泻肝汤加减 肝郁痰凝型柴胡疏肝散加减 （王继宁等.中医辨证治疗亚甲炎38例临床观察）,热毒壅盛型银翘散加减 肝郁蕴热型丹栀逍遥散加减 阳虚湿困型温脾汤加减 （刘玲,毛英.辨证论治亚甲炎36例）,外感风邪型，治以辛凉解表，兼清郁热之法。方用柴葛解肌汤加味 ； 气郁痰凝型，治以理气化痰，软坚散结之法。方用海藻玉壶汤加味 ； 外感风热 邪毒壅滞型，治以清热解毒，通络止痛之法。方用蒿芩清胆汤加味 ； 脾肾阳虚 痰瘀阻滞型，治以温阳健脾，益气活血化痰之法。方用参苓白术散加味 ；,中药治疗亚甲炎的研究,分期论治,早期散风透邪、疏肝清胃 中期温运脾阳、渗水利湿 恢复期理气化痰、软坚散结 (黄晓军.辨证论治亚甲炎32例),急性期银翘散合柴胡疏肝汤加减 恢复期附桂理中汤加减 （周巨伦等.中药治疗亚甲炎43例）,中药治疗亚甲炎的研究,专方专药治疗,清肝活血化瘀自拟方 （陈如泉等.清肝活血法治疗亚甲炎47例）,清热解毒散结自拟龙胆解毒汤 （郭殿武等.龙胆解毒汤治疗亚甲炎疗效观察）,中药治疗亚甲炎的研究,中西医结合治疗 雷公藤制剂 内外和治法,口服强的松的基础上配合中药治疗,雷公藤多甙片治疗亚甲炎,内服雷公藤片，外用芙蓉膏治疗亚甲炎,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,中医复方治疗本病的总体治愈率高于单纯西医强的松或非甾体类抗炎镇痛药治疗，并且复发率低于单纯西医治疗。 中药复方治疗及中西医结合治疗能提高疗效、缩短病程，降低复发率。 在激素的应用方面，可减少激素的用量，缩短激素应用的时间，减轻激素所致的如向心性肥胖等副作用，同时使患者局部和全身症状得到改善，而且能够有效维持长期疗效和防止停药后的复发。,中药治疗亚甲炎用药规律 药物频数统计结果,中药复方144首，共统计药物185味， 使用1652频次。选取占总药物频次比例1.00%以上的中药30味，共占60.69%。,表1 占总药物频次比例1. 00%以上的30味排序表,表2 药物功效频数排序表,表3药物归经统计表,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,清热药排为第一位 以清热解毒药为主（245频次，占清热药比率40.23%） 其中以连翘、板蓝根、金银花频次较高,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,连翘（频次第三位59次） 清热解毒药 苦，微寒 肺、心、小肠经， 清热解毒，消肿散结， 疏散风热之功效。,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,夏枯草（频次第四位59次） 清热泻火药 性辛苦寒 归肝胆经 清热泻火，散结消肿,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,补虚药（第二位）： 甘草（频次第二位67次 ）， 补气药， 性甘平， 归心肺脾胃经， 补脾益气，缓急止痛， 清热解毒， 调和诸药之功效。,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,柴胡（频次第一位70次 ） 发散风热药， 性苦辛，微寒， 归肝经、胆经， 解表退热，疏肝解郁， 升举阳气,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,肝主疏泄，是全身气机运行的枢纽，肝之疏泄失职则气机不畅，或气不行津，津聚成痰；或情志不遂，气郁化火，炼液成痰。 肝经通过颈前，如灵枢经脉曰：“肝足厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡”。 当外界环境的影响超过了人们的自我调节能力，即会出现情志失调，表现为过度忿郁恼怒则肝胆之气升发疏泄失常，肝胆郁热，湿毒蕴结，阻于颈部而发为本病。 情志不畅是亚甲炎发生的前提和反复发作的诱发因素。因此，疏泄肝经亦是治疗本病的重点。,中药治疗亚甲炎用药规律 足厥阴肝经,灵枢经脉：肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，八毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。,中药治疗亚甲炎用药规律 结果与分析,现代药理学研究 柴胡、连翘、夏枯草、黄芩、蒲公英等清肝泻火解郁类中药有明显的抗病毒、退热作用，并能抑制炎症递质的产生和释放，有利于控制亚甲炎病情的发展，缩短病程。 金银花、黄芩、连翘还具有广谱抗菌、抗病毒作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌有一定的抑制作用，并可抑制流感病毒、柯萨奇病毒和腺病毒等病菌的增殖，同时可促进白细胞的吞噬作用，增加机体免疫功能，实有清除病因之功。 夏枯草具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗肿瘤等功效。 白花蛇舌草可以清热解毒、利湿，据现代药理学研究，白花蛇舌草在体内能通过刺激网状内皮系统增生、促进抗体形成等，使网状细胞、白细胞的吞噬能力增强，达到抗菌消炎的目的。,个人体会一 中药迅速缓解颈部肿痛、发热等症,魏某,女,45岁,2007年8月19日初诊。 主诉：心悸,颈前肿痛半个月。 伴心烦易怒,多汗,睡眠不佳。舌红边有齿痕，苔白,脉数。查体甲状腺肿大,触痛（+）,心率120次/分。甲状腺彩超:甲状腺不规则性增大,不对称,其内可见多个结节样回声，强弱不均匀，界限清晰，最大可达1.38cm2.12cm。甲功： FT3:10.69pmol/L,FT4:41.77pmol/L,TSH:0.03mIu/L。心电图示窦性心动过速。 治法：清热散结,疏肝理气,活血安神 处方:夏枯草10g、柴胡10g、白芍10g、当归10g、薄荷6g、连翘10g、栀子10g、丹参10g、茯神10g、夜交藤15g、阿胶6g、浙贝10g、生地10g、沙参10g。水冲服,日一剂。 配合普奈洛尔片10mg,日三次口服。,服药七剂后颈部肿痛明显减轻,睡眠好转，但自觉乏力,腹泻,舌淡边有齿痕,脉沉,心率72次/分。上方去当归,夜交藤,沙参,加黄芪10g、白术10g、元胡10g。1个月后颈部肿痛完全消失,睡眠明显好转,仍但腹泻，调整方药健脾止泻,扶助正气,兼以活血消瘿,处方:党参10g、茯苓10g、白术10g、炒薏苡仁10g、白扁豆10g、山药10g、磁石30g、夏枯草10g、丹参10g。 2008年12月14号复诊患者无自觉不适,甲功示FT3:4.06pmol/L,FT4:9.01pmol/L,TSH:3.22 mIu/ L ,甲状腺彩超未见异常。随访1年未复发。,个人体会二 中药可以替代非甾体抗炎药,赵某,女,67岁,2007年3月份因发热,颈前肿痛在外院诊为“亚甲炎”,服用甲基强的松龙片后症状缓解,由16mg逐渐减量至2mg,但停药后病情复发,服奥沙普秦片0.2日一次,头孢丙烯片0.5日二次,蒲地兰消炎片4片日三次,症状无缓解，遂于07年9月21 日前来就诊,既往于1997年曾做甲状腺囊肿手术。症见颈前肿痛，汗出,乏力,手足心热,睡眠不佳,舌紫暗少苔,脉沉数。查体甲状腺o肿大,甲功FT3：5.05pmol/L,FT4: 10.57pmol/L,TSH:0.03 mIu/L。甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病变,右叶高回声结节。 治法：清热化痰散结,佐以滋阴益气， 处方:夏枯草15g、柴胡10g、薄荷15g、丹参20g、赤芍10g、枳壳10g、鳖甲10g、元胡15g、浙贝15g、栀子15g、蝉蜕15g、旱莲草20g、白花蛇舌草25g、黄精