梅毒(疾控讲课)ppt课件.ppt

梅毒临床表现和治疗,青岛市市立医院（集团） 青岛市皮肤病防治院 史同新,概述,慢性性传播疾病 由梅毒螺旋体主要通过性接触和血液传播 危害性极大，几乎可侵犯多系统多脏器，可明显增加感染HIV的风险 症状和体征多种多样 可多年无症状而呈潜伏状态 2011年11月份卫生部公布梅毒已超过淋病成为最常见的STI,病原体-苍白螺旋体,梅毒的病原体为梅毒螺旋体，通常不易着色，故也称苍白螺旋体。 螺旋体以旋转、蛇行、伸缩三种运动方式缓慢而有规律的运动。 梅毒螺旋体人工培养难以成功，一般多使用家兔睾丸接种，以保存菌株及传代，眼前房培养也成功。 梅毒螺旋体进行横断分裂生殖，每3033小时繁殖一次，属厌氧微生物，离开人体不易生存。 煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂可短期内将其杀死，但耐寒力强。,传染途径,性接触传染（主要的传染途径）：未经治疗的患者，感染后1年内传染性强，随病期延长，传染性越来越小，感染后2年，通过性接触一般无传染性。 垂直传染： 通过胎盘及脐静脉感染胎儿； 多发生在妊娠4个月以后； 可导致流产、早产和死胎或分娩胎传梅毒儿； 未经治疗其传染性随病期延长而逐渐减弱，虽通过性接触已无传染性（病期2年），但妊娠时仍可传染给胎儿； 在分娩过程中新生儿通过产道时常在头部、肩部擦伤处发生硬下疳，是区别胎传梅毒的标志。 其他途经：输入有传染性梅毒患者的血液，医源性途经、接吻、握手、接触污染衣物和用具、哺乳等。,临床表现,梅毒分类和分期： 根据传播途径的不同分类： 后天梅毒（获得性） 先天梅毒（胎传） 根据病程长短分期： 早期梅毒（2年） 晚期梅毒（2年）,1、获得性梅毒(后天梅毒),1.1一期梅毒：主要症状为硬下疳和硬化性淋巴结炎。无全身症状和发热。 （1）硬下疳 ）是梅毒螺旋体侵入部位发生的无痛性炎症反应。 ）潜伏期1周-2月，平均2-4周。 ）好发部位：90在外生殖器，男性多见于阴茎、冠状沟、龟头包皮；女性好发于大小阴唇、子宫颈。,）形态： 初起为一小红斑； 为一圆形或椭圆形边缘清楚、周边隆起、基底平坦、肉红色、表面有少量浆液分泌物、内含大量、传染性强、周围有炎性红晕、直径约1-2cm的无痛性溃疡。 触之有软骨样感觉； ）常为单发，个别有1-10个。 ）约3-8周硬下疳可不治自愈，治疗者-周消退，遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。,硬下疳: 典型 40%，非典型 60% 不典型：表浅、多发、大、痛、触之软、 表面脓性分泌物 部分患者意识不到自己的皮疹,（2）硬化性淋巴结炎： 1）硬下疳出现后1-2周； 2）腹股沟或患处附近淋巴结可肿大； 3）常为数个、大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无疼痛。 4）穿刺淋巴结检查有大量的梅毒螺旋体。,二期梅毒,（）定义：一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成螺旋体菌血症，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害，称二期梅毒。 （）时间：常发生于下疳消退后3-4周， 但33%合并硬下疳。 （）全身症状：前驱症状，如发热、头痛、头晕、全身关节痛、畏食、纳差、全身淋巴结肿大（50%-85%）等。,（）二期梅毒的皮肤损害的共同特征： 1）皮疹泛发对称(除扁平湿疣外)，多呈古铜色，好发于掌跖。 2）皮损和分泌物中有大量的梅毒螺旋体，传染性强。 3）皮疹一般无任何自觉症状，但瘙痒症状也常见，扁平湿疣可有痒感。 4）皮疹破坏性弱但传染性强，不经治疗持续数周可自行消退。,()皮疹种类甚多-大模仿者！与各种皮肤 病皮疹相似！ 最常见的是泛发的鳞屑性斑疹、丘疹、斑丘疹、毛囊炎、脓疱，常为一种或多种类型同时存在。,其它皮肤黏膜损害,虫蚀状脱发 梅毒性白斑 黏膜斑片粘膜损害： 1）多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器粘膜。 2）表现为粘膜炎及粘膜斑，表面可覆有灰白色膜状物。,骨关节损害： 1）骨膜炎为最常见，常发生于长骨。 2）患处骨膜轻度增厚，有压痛。 3）关节次之，多为对称性关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状夜间加重、白天减轻。,眼损害： 1）虹膜炎 2）虹膜睫状体炎 3）脉络膜炎 4）视网膜炎 5）视神经炎 6）角膜炎 7）间质性角膜炎及葡萄膜炎 8）均可造成视力损害。,神经损害： 1）有症状神经梅毒 2）无症状神经梅毒 3）梅毒性脑膜炎 4）脑血管梅毒。 5）侵犯脑垂体。 内脏梅毒：属二期梅毒少见病变，有肝炎、胆管周围炎、肾病（肾病综合征、出血性肾炎）和胃肠道病变（梅毒性直肠炎）。,二期梅毒不经治疗的转归,3-12周后皮疹自然消失： 一部分成为潜伏梅毒； 25%的出现二期复发梅毒：疹大，数少，形奇，分布不对称，破坏性大； 30%-40%的患者发生晚期活动性梅毒； 约1/3自然痊愈；,三期梅毒,（）定义：早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为3-4年，最长可达20年，有30%-40梅毒患者发生三期梅毒。除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还侵犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命。,（）三期梅毒的共同点： 1）病程缓慢。 2）损害数目少，分布不对称，破坏性大，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容。 3）自觉症状很轻但客观症状严重：心血管、骨骼、神经等多系统受累。 4）损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性。 5）梅毒血清阳性率低。,（）皮肤粘膜损害 1)结节性梅毒疹： 好发于头面部、背部及四肢伸侧。 直径约为0.2-1cm，簇集、坚硬的铜红色小结节。 顶端可坏死、软化形成糜烂或溃疡。 愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素沉着或减色斑，边缘可出现新损害，新旧皮疹此起彼伏，呈簇集状、环状、匍行奇异状或弥漫肥大结节状，迁延数年。 无自觉症状。,2)树胶肿： 又称梅毒瘤。 是三期梅毒的标志，也是破坏性最大的一种损害。 以小腿多见，常单发，可侵犯上腭部、鼻中隔、舌部等全身各处。 无明显自觉症状。 初起为皮下深在结节，逐渐增大与皮肤粘连，表面呈暗红色的浸润斑块，中央逐渐软化、破溃呈穿凿性，溃疡为肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有粘稠树胶状脓汁流出，外观酷似阿拉伯树胶，故名树胶肿，直径2-10cm。 损害迁延数月、数年，愈后留下萎缩瘢痕。,（）骨梅毒： 1）最常见的是长骨的骨膜炎：表现为骨骼疼痛，骨膜增厚，胫骨受累可形成佩刀胫。 2）其次为骨髓炎、骨炎、骨树胶肿、关节炎等：可致病理性骨折、穿孔等。,（）眼梅毒：与二期梅毒眼损害类似。 （）心血管梅毒： 1）多发生在感染后1030年。 2）表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤以及心肌树胶肿等。,（）神经梅毒： 1）多在感染后3-20年发生。 2）主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等。,二、先天性梅毒,特点： （）不发生硬下疳。 （）早期病变较后天性梅毒重。 （）骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。 早期先天梅毒： （）一般情况： 1）婴儿通常早产，有营养障碍、消瘦、烦躁等症状。 2）哭声低弱嘶哑，严重者出现贫血及发热。 3）皮肤干皱脱水呈老人貌。,（）皮肤粘膜损害： 1）多在出生后3周出现。 2）皮损与后天二期梅毒大致相似。 3）在口周及肛周常融合成深红色浸润性斑，皮肤弹性降低，常形成放射状皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。,（）梅毒性鼻炎： 1）多在出生后1-2月内发生。 2）初期为鼻粘膜卡他症状，病情加剧鼻粘膜出现溃疡，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难。 3）溃疡加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍状。 （）骨梅毒： 1）表现为骨软骨炎、骨膜炎、梅毒性指炎等。 2）梅毒性假瘫：受累肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹。,晚期先天梅毒： （）一般-岁发病，到13-14岁才有多种症状相继出现。 （）损害大致与晚期后天梅毒相似，绝大部分为无症状感染，其中以角膜炎、骨和神经系统损害最为常见，心血管梅毒罕见。 （）皮肤粘膜梅毒： 1）发病率低。 2）其症状与后天梅毒相似，以树胶肿多见。 3）好发于硬腭、鼻中隔粘膜。,（）眼梅毒：约90为间质性角膜炎，反复发作可导致永久性部分或全部角膜混浊，引起失明。 （）骨梅毒：多见骨膜炎，可形成佩刀胫和Clutton关节。 （）神经梅毒： 1） 1312患者发生无症状神经梅毒。 2）常延至青春期发病。 3）以脑神经损害为主，尤以听神经、视神经损害多见。,（）晚期胎传梅毒标记性损害 1）哈钦森牙：半月形门齿，上宽下窄，牙体短而厚呈柱状，齿列不齐，间距稀疏。 2）桑椹齿：第一臼齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑椹。 3）胸锁关节增厚征：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致。 4）实质性角膜炎：常见于525岁，初起为急性角膜炎，继之角膜混浊，部分或完全失明。 5）神经性耳聋：多发于学龄儿童，先有眩晕，随之丧失听力。 6）哈钦森征：哈钦森齿、神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。,潜伏梅毒-隐性梅毒,1、概念： 1.1 无临床症状、体征或已消失 1.3 梅毒血清反应阳性 1.3 没有其他引起梅毒血清反应阳性的疾病 1.4 脑脊液正常 2、分期： 2.1 早期潜伏梅毒：2年以内者 2.2 晚期潜伏梅毒：2年以上者 3、原因：与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关,诊断,想到了就不难！ 接触史+临床表现+实验室检查,1一期梅毒的诊断标准： （1）有不洁性交史。 （2）潜伏期3周左右。 （3）典型症状：外生殖器无痛性下疳。 （4）实验室检查：在硬下疳处取材以暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫抗体检查出梅毒螺旋体。 （5）梅毒血清试验：早期阴性，后期阳性。 注：误区 （1）早期梅毒血清试验可阴性，暗视野等也可查不出 （2）疱疹病毒血清学检测常误导-与性疱疹鉴别 （3）外用抗菌素或其他药物的试验性治疗更能加深迷惑误诊-与疱疹或 龟头炎,硬下疳-鉴别诊断,生殖器疱疹 热带溃疡性STI: 软下疳、LGV、多诺万病 白塞氏病 药疹 疥疮 化脓性或外伤性皮损 龟头炎 二期梅毒粘膜疹 其它皮肤病,3二期梅毒的诊断标准 （1）有不洁性交史或下疳史，病程2年以内。 （2）多种皮疹伴全身淋巴结肿大和早期流感症状。 （3）实验室检查：粘膜损害处暗视野、直接免疫荧光或其他方法能找到梅毒螺旋体。 （4）梅毒血清试验强阳性。 注：前带现象（筛查实验），十分必要做梅毒血清学特异性实验（确证实验）,二期梅毒-鉴别诊断,玫瑰糠疹 寻常型银屑病 病毒疹 股癣 扁平苔藓 副银屑病 急性痘疮样糠疹 -等等,5晚期梅毒诊断依据： （1）2年前有一期或二期梅毒感染史。 （2）三期梅毒的临床表现：心血管系统受累，梅毒性脑膜炎，脊髓痨和麻痹性痴呆多见。 （3）实验室检查： 1）梅毒血清试验：非梅毒螺旋体抗原试验大多阳性、亦可阴性，梅毒螺旋体抗原试验为阳性。 2）组织病理检查：三期梅毒的组织病理变化。 3）脑脊液检查：神经梅毒脑脊液中淋巴细胞10 106L，蛋白量50mgdL，VDRL试验阳性。,晚期梅毒的鉴别诊断,（1）皮肤结核 （2）麻风 （3）皮肤肿瘤,潜伏梅毒：最难发现！需要医务人员提供主动检查！ 注意合并HIV临床改变不典型！,先天梅毒诊断标准（2012.9，CDC 收订）,1、需要结合病史、临床表现、实验室检查及随访结果综合判断。 2、符合下列任一实验室检查和随访结果可确诊为先天梅毒 暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/黏膜及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性； 婴儿血清梅毒螺旋体IgM检测阳性； 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲的4倍，且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性； 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性； 患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性。,有关神经梅毒,各期梅毒均可发生中枢神经系统（CNS）损害，其中大多数无症状； 在未治疗的一期、二期梅毒病人中脑脊液异常的发生率分别为13%、25%-40%; 即使脑脊液其他方面正常，约1/4早期梅毒患者脑脊液用PCR或兔感染试验亦可检出TP。,治疗,原则：及早、规范，首选青霉素。 1常用药物 （1）青霉素类：首选。常用苄星青霉素G、普鲁卡因青霉素G、水剂青霉素G，心血管梅毒不用苄星青霉素G。 （2）头孢曲松钠。 （3）四环素类和红霉素类：对青霉素过敏者可用，但疗效差。,2治疗方案选择： （1）早期梅毒 1）青霉素苄星青霉素G(长效西林)240万U，分两侧臀部肌注， 1次周，共2-3次。 2）或普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，肌注，连续10-15日。 3）青霉素过敏者头孢曲松钠1.0g/d静滴，连续10-14日。 4）或盐酸四环素0.5g，4次日(2.0日)，口服，连续15日。 5）或多西环素0.1g，2次日，口服，连续15日；或红霉素，用法同盐酸四环素。,(2)晚期梅毒 1）青霉素苄星青霉素G，240万U， 1次周，连续3-4周。 2）或普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，连续20日。 3）对青霉素过敏者多西环素或红霉素，连续30日，用量同上。,（3）心血管梅毒应住院治疗 1）如有心力衰竭，应予以控制后，再开始抗梅毒治疗。 2）为避免吉海反应，青霉素注射前1日口服泼尼松，10mg次，2次日，连续3日。 3）水剂青霉素G首选，肌注，首日10万U，1次日，次日10万U，2次日，第三日20万U，2次日；自第四日用普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，连续15日为一疗程，总量1200万U，共两个疗程，疗程间停药2周。 4）对青霉素过敏者，选用多西环素或红霉素。,（4）神经梅毒应住院治疗 1）为避免吉海反应，口服泼尼松同上。 2）水剂青霉素G，首选，每日12002400万U，静脉滴注，每4小时一次，连续1014日。 3）继以苄星青霉素G240万U，1次周，肌注，连续3次。 4）或普鲁卡因青霉素G240万U，1次日，同时口服丙磺舒（2.0g/d，分4次），共1014日。 5）继以苄星青霉素G240万U，1次周，肌注，连续3次。 6）对青霉素过敏者，可选用多西环素或红霉素。,(5)妊娠梅毒： 1）治疗孕妇，预防或减少婴儿患先天性梅毒。在孕早期治疗有可能避免胎儿感染；在孕中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈； 2）如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗； 3）梅毒患者妊娠时，如果已接受正规治疗和随访，则无需再治疗； 4）如果对上次治疗和随访有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗。,5）根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的青霉素方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患相同，禁服四环素、多西环素，必要时可增加疗程。 6）妊娠初3个月内及妊娠末3个月各注射一疗程。 7）为避免吉-海反应造成早产、死胎或死产应治疗前一天服用强的松，特别是孕晚期非梅毒螺旋体抗体高滴度者。 8）需要告知应用红霉素治疗不能预防先天梅毒。 9）妊娠合并梅毒治疗后，分娩在分娩前每个月行非梅毒螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非梅毒螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗；低抗体滴度（如RPR小于等于4）患者治疗后滴度下降常不明显，只要治疗后其滴度无上升，通常无需再次治疗。,（6）先天梅毒 1）早期先天梅毒 脑脊液异常者水剂青霉素G10-15万U(kgd)，静注或肌注，总疗程10-14日。 或普鲁卡因青霉素G，5万U(kgd)，连续10-14日。 脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U(kgd)，1次分两臀肌注。 2）晚期先天梅毒 水剂青霉素G，20-30万U(kgd)，静注或肌注，连续10-14日。 或普鲁卡因青霉素G，5万U(kgd)，肌注，连续10-14日为一疗程。 对青霉素过敏者，选用红霉素。,孕期已接受规范性治疗的孕产妇所生新生儿的处理,新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性，也无先天梅毒的表现： 随访 新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性但滴度小于母亲的4倍，也无先天梅毒的表现： 给予预防性治疗并随访；或确定依从性后可随访 有先天梅毒的表现，新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或阳性但滴度小于母亲的4倍： 按先天梅毒处理并随访 无论有无先天梅毒的表现，新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲的4倍： 按先天梅毒处理并随访,耐药问题,目前无青霉素耐药的报道 目前无四环素耐药的确切报道 红霉素、阿奇霉素已有大量耐药报道 头孢曲松研究较少，目前可推荐治疗早期神经梅毒,治疗指南的变化,对青霉素过敏者的替代治疗 均推荐多西环素或四环素（非妊娠） 鉴于梅毒螺旋体对大环内酯类耐药问题，美国（2010）和加拿大（2008）指南已不推荐红霉素或阿奇霉素作为替代治疗,四环素类的治疗评价,多西环素的对螺旋体的制动能力比青霉素低1000倍 口服疗法的挑战之一是治疗的顺从性 从国内外临床研究看，多西环素的疗效较为肯定，个案报告对HIV阳性梅毒患者亦有效 可以作为对青霉素过敏者的替代治疗,大环内酯类抗生素,体外试验梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药增加 临床发现阿奇霉素和克拉霉素治疗失败者 对于阿奇霉素耐药流行的地区，不推荐用包括阿奇霉素在内的大环内酯类药物治疗梅毒 鉴于国内耐阿奇霉素梅毒螺旋体流行增加，也不推荐国内使用阿奇霉素治疗梅毒,头孢曲松的治疗评