医学课件drugsused in con gestive heart

DRUGS USED IN CONGESTIVE HEART FAILURE 医学院药理学研究所 丁 华,CHAPTER 23,Congestive heart failure, (CHF) : Essence: Cardiomyopathy of overload,section 1 Pathophysiology of Heart Failure and The Treatment Drugs,A. Change of cardiac function and configuration B. Change of nerve-incretion NA、RAAS、AVP、ET、TNF ANP、NO、PGI2 C. Change of signal transmit of -R,Pathophysiology of Heart Failure,心功障碍 （收缩功能，舒张功能 ） 输出量 血管收缩 神经激素 心肌1R （RAS、CA） 阻抗 水钠潴留 心缩力 后负荷 顺应性 血容量 血管肥厚、重构 心肌肥大、重构 静脉淤血 前负荷 心功障碍的病理生理学与药物作用的环节,CHF治疗的演变,20世纪20年代洋地黄开始应用 （一）纠正血流动力学异常（20世纪 5080年代） 19481968 强心苷、利尿药 19691978 血管扩张药 19781988 新型正性肌力药,（二）修复衰竭心肌的生物学性质 （90年代2001年） 90年代以来 ACEI、受体阻断药 (三）逆转心肌异常（2001年起） 1扩大、强化对心衰时激活的神经 激素-细胞因子的抑制: ET、AVP、 TNF 2基因治疗,药物治疗CHF的目的,1改善血流动力学状况并尽快缓解 症状。 2防止心肌继续损害并延缓自然病 程。 3降低病死率，延长存活期。,Section 2 Cardiac glycosides,Digoxin（地高辛） Digitoxin（洋地黄毒苷） Cedilanide（去乙酰毛花苷） Strophanthin K（毒毛花苷 k) Digitalis,A. Effect on cardiac 1. Positive inotropic action (1) Increases both the force and the velocity of myocardial contraction, prolong diastolic. (2) Increasing the cardiac output. (3) Decrease myocardial oxygen consumption,Pharmacological actions:,Mechanism:,Cardiac glycosidesNa+/K+ATPase Na+ i Na+/Ca2+ exchange Ca2+ myocardial contraction ,2. Negative chronotropic action: carotid baroreceptor responsiveness to changes in carotid sinus pressure . 3. Electrophysiological effect: AV conduction, ERP of atrial,强心苷对心肌电生理的作用 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高 传导性 减慢 有效不应期 缩短 缩短,B.Effect on nerve-incretion:,1. sympathetic activity 2. pneumogastric activity 3. renin secretion,C. Diuresis effect,1.renal blood flow 2.Na+-K+-ATPase Na+ reabasorption in the tubules H2O and Na+ retention.,drugs absorp% t1/2 H-E cir % last digitoxin 90100 5d 27 23 w digoxin 65 85 36h 7 57d stroph K 25 19h 0 13d,Pharmacokinetics,1. CHF Digoxin: 0.1250.25mg/d， 67d get to Css 2. Certain types arrhythmia (1) Atrial fibrillation , atrial flutter (2) Paroxysmal supraventracular tachycardia,Clinical uses,临床评价：,1997年 DIG (Digitalis Investigation Group trial） 7788例, 应用地高辛0.25mg/d，治疗 2858个月。随访3.5年。 地高辛能改善症状，降低再入院率，减少 CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病 死率无影响。,1. Gastrointestinal reactions 2. CNS disturbance 3. Cardiac toxicity,Toxicity, Prevention and Management,Treatment of poisoning,1. Discontinuation of the drug administration. 2. Antiarrhythmic Potassium chloride by oral or slow intravenous. Phenytoin, lidocaine Atropine 3. Digoxin antibodies: 80mg :1mg,Drugs interaction with digoxin : quinidine ,verapamil, amiodarone phenytoin diuretics,Section 3 ACEI and AT1-R Antagonist,ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor)： Captopril (卡托普利) Enalapril (依那普利) Ramipril (雷米普利）,Pharmacological action,Inhibit ACE, arrest angiotensin IAng II 1.Influence nerve-incretion: (1) Ang II (2) Inhibit bradykinin degradation bradykinin levelsNO,EDHF, PGI2 (3) ALD secretion,2. Improve blood flow kinetics,Distend vas ,cardiac output; LVEDP, ventricular wall tension, improve cardiac fanction; renal blood flow 3.Inhibit remodeling of cardiac muscle and vessel,Clinical Uses,1.CHF 2.Hypertension,39项8308例随机时照临床试验评价: ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改 善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状， 提高运动耐力，改善生活质量，防止和 逆转心肌肥厚。 ACEI可作为各型CHF的首选药，常 与利尿药，地高辛合用。,临床评价:,Untoward Reaction,hypotension, dry cough , angioedema, hyperkalemia Contraindication: Pregnant woman Renal artery stenosis,Angiotensin II receptor antagonist,Losartan（氯沙坦） Valsartan（缬沙坦） Irbesartan（厄贝沙坦）,Characteristics:,Arrest Ang II combine with AT1R (1) More selective blockers of Ang II than ACEI (2) No effect on bradykinin metabolism,Section 4 Diuretics,Mechanism: （1） Na+ and H2O excretion blood volume cardiac load （2） Na+ in vessel wall Na+ -Ca2+ exchange vessel relaxation,Clinical uses,CHF(L)- hydrochlorothiazide CHF(M)- furosemide (po) or combine with hydrochlorothiazide and spironolactone CHF(H)- furosemide (iv) or ACEI + spironolactone(螺内酯),Section 5 -Adrenoceptor blockers,Mechanism of action: 1. Antagonize the sympathetic nerve activity damage on cardiac muscle from CA renin , RAS， cardiac load -R，come back the transmit ability,Mechanism of action:,2. Antioxidation , blocking 1-R carvedilol 3. Antiarrhythmia and improve myocardial ischemic,适应症：,所有NYHA心功能、级病情稳定，LVEF10000例NYHA心功能、级患者，长期应用阻断剂治疗，死亡率降低34%。,Application attention:,1. 选择合适的制剂 Selective 1-R blocker: Metoprolol、Bisoprolol (比索洛尔) No selective and 1-R blocker: Carvedilol (卡维地洛）,2、应用恰当的剂量,起始量必须极小。 Metoprolol 12.5mg/d Bisoprolol 1.25mg/d Carvedilol 3.125mg/d 每24周剂量加倍，达最大耐受 量或目标剂量后长期维持。,3、合用利尿药、ACEI、地高辛。 4、密切观察可能出现的不良反应： 血流动力学恶化，心动过缓，低血 压。 5、禁忌症： 支气管哮喘、心动过缓（心率 60 次/分）、度以上房室传导阻滞、 低血压。,Section 6 Others,calcium Antagonist Long-acting: amlodipine(氨氯地平) Machanism ： 1. Dilate artery vessel ,cardiac load 2. Dilate coronary artery, improve myocardial ischemia,3.Ca2+ influx, improve cardiac diastolic fuction 4. Reverse myocardial hypertrophy Uses: Diastolic heart failure,Other Positive Inotropic Drugs Used in Heart Failure,-Adrenoceptor Stimulants Phosphodiesterase Inhibitors Amrinone （氨力农） Milrinone （米力农） Vesnarinone (维司力农） -sti PDEI (+) (-) AC PDE ATP cAMP 5-AMP,Machanism of Action,a. Inhibit PDE-III cAMP PKA Ca2+in cardiac contractility b. Dilate blood vessel ,cardiac load clinical uses Serious CHF 35d, IV,Vasodilators,Nitrate esters(硝酸酯类) Hydralazine（肼屈嗪） Sodium nitroprusside（硝普钠) Prazosin (哌唑嗪),Mechanism of Action,1. Dilate vein