呼吸系统管理操作流程及考核评分标准.docx

呼吸系统管理操作流程及考核评分标准（一）操作流程1促进有效咳痰操作流程操作流程 要点说明评估患者的病情、咳痰是否有效、对咳痰的耐受程度、排痰能力、肺部湿啰音的情况 告知有效咳嗽的目的和方法准备1操作者：着装整洁、洗手2物品：纸巾，视需要备枕头3患者：取坐位或半坐卧位，屈膝，上身稍前倾1摆放体位要在患者的病情和耐受力能承受的前提下进行2痰液黏稠者先行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出实施1缓慢深呼吸数次（吸气时腹肌上抬）屏气2s，随后连续咳嗽23次，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩2停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出3再缓慢深吸气，重复以上动作，连续做23次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始4操作者协助抹痰，患者面部清洁，体位舒适5肺部听诊1有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛2颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作3操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰观察与记录1咳痰的效果2排出痰液性质、颜色和量2胸部物理治疗操作流程 操作流程 要点说明核对 医嘱、患者的床号、姓名评估1患者的病情、耐受能力、合作程度2湿啰音集中的部位3胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段听诊双肺湿啰音，查阅胸片，以此确定有效引流的体位告知1胸部物理治疗的目的、步骤2配合操作的方法3操作中可能出现的不适和风险准备1操作者：着装整洁、洗手2环境：清洁、舒适3用物：枕头、软垫等协助体位摆放的用具，纸巾、听诊器4患者：知道胸部物理治疗的目的、步骤和配合操作的方法，按需要排大、小便多功能床可通过改变床的倾斜度完成体位的摆放实施1选择有效体位：坐位或半坐卧位促进肺上叶引流；由一侧卧位转为仰卧位，再转为另一侧卧位，有利于肺中叶引流，头低足高位、俯卧位有利于肺下叶引流2体位引流的同时配合胸部叩击震颤3叩击：五指并拢呈空杯状，利用腕力快速而有节奏地叩击背部（胸部），每个部位13min4震颤：呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上、下抖动。每个部位重复67个呼吸周期5鼓励患者间歇深呼吸并用力咳痰6排痰后再次肺部听诊7协助患者面部、口腔清洁，摆放舒适体位1体位引流时间：通常在餐前或睡前，每日13次，每次15min，引流多个部位总时间不超过45 min，每种体位维持510min。身体倾斜度为10452体位的摆放要充分考虑患者的病情和耐受力3叩击原则：按从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行 4震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气期震颤，不宜用于婴儿、幼儿及儿童5叩击加震颤时间以1520 min为宜1操作中专人守护，注意安全，防坠床2出现呼吸困难、紫绀等不适，应立即停止观察与记录1观察病情、生命体征、呼吸情况2记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量3气管内吸痰操作流程操作流程 要点说明核对医嘱、患者的床号、姓名评估1病情、意识状态、生命体征、痰液的量和黏稠情况2呼吸状况：有无呼吸困难和发绀，SpO2是否下降，有无痰鸣音3口鼻腔黏膜情况，气管插管位置和固定情况4心理状态、合作能力视痰液的多少决定吸痰的时间和次数告知1吸痰的目的和步骤2操作中可能出现的不适和风险，取得合作患者痰多危急时应立即实施操作，然后再向患者及家属解释准备1操作者：洗手，戴口罩2环境：清洁、舒适3用物：负压吸引装置、吸痰管、听诊器等。连接并检查吸痰装置，调节负压4患者：头转向一侧，检查口腔黏膜，取下活动性义齿，颌下铺治疗巾1调节压力（负压）成人300400mmHg（4053.3kPa）小儿250300mmHg（3340kPa）2机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入实施1连接吸痰管，试吸力，湿润导管2插管：进管时阻断负压经口插管深度1416cm经鼻腔插管深度2225cm气管套管1020cm气管导管1025cm，原则上超过气管插管长度，插管至合适深度，遇阻力向外退出1cm后吸引3吸痰：左、右旋转，向外退出，吸净痰液4肺部听诊：湿啰音有无减少或消失5整理：患者体位舒适、清洁，用物按规定分类处理1注意无菌操作原则2痰液黏稠者可雾化或拍背35min后再抽吸3每次吸痰时间不超过15s，间歇35min，及时吸净圆碗内剩余的生理盐水4若有气管插管或气管切开，应先抽吸气管插管或气管切开处，再抽吸口鼻处5吸痰管一用一换6吸痰托盘4h更换一次7用物按消毒隔离规范处理观察与记录1观察呼吸是否改善，痰液吸引情况，有心电监护者，严密观察生命体征、SpO2情况2记录痰量、性质，颜色4氧疗操作流程操作流程 要点说明核对医嘱、患者的床号、姓名 评估1患者的病情、意识状态、呼吸、缺氧程度2患者有无口、鼻、呼吸道畸形或损伤3过敏史（胶布、塑胶制品）4患者的沟通、理解及合作能力根据评估结果选择合适的氧疗方法和吸氧浓度 告知1解释氧疗目的及操作过程可能出现的不适2教会患者配合操作的方法及注意事项1不用明火，禁吸烟，防高温2不要自行调节氧流量准备1操作者：洗手，戴口罩2环境：做好防震、防火、防热、防油3用物：选择合适的供氧装置，湿化液1/3或1/2满，连接给氧装置 4患者：取合适、舒适的体位1常用的湿化液有冷开水、蒸馏水，急性肺水肿患者用20%30%乙醇2湿化液及湿化瓶每日更换实施1鼻塞给氧（1）选择鼻孔并清洁（2）连接鼻塞，调节氧流量（3）将鼻塞塞入鼻孔（4）妥善固定（胶布过敏者可用丝绸胶布）2鼻导管给氧（1）选择鼻孔并清洁（2）连接鼻导管，调节氧流量（3）测量鼻导管插入长度（4）鼻导管蘸水后自选择鼻孔轻轻插入，无呛咳（5）妥善固定（胶布过敏者可用丝绸胶布）3面罩给氧（1）面罩置患者口鼻部，并妥善固定（2）确定氧气流出通畅后，调节氧流量（3）连接氧气于面罩的进气接口4头罩给氧（1）头罩罩在婴幼儿头部（2）调节氧流量（3）连接氧气于头罩的进气孔上5停止氧疗（1）取下吸氧装置，关闭氧流量开关（2）整理：患者体位舒适，用物分类放置1呼气性呼吸困难患者慎用鼻塞给氧法2鼻塞置于鼻前庭，勿过深；大小以恰能塞满鼻孔为宜3鼻导管插入长度：单侧为鼻尖至耳垂的2/3，双侧为1cm4鼻导管出口容易阻塞，需经常检查，每8h更换，双侧鼻腔交替插管5简易面罩有明显的重复呼吸作用，不适用CO2潴留者6面罩给氧最小氧流量是6L/min，避免重复呼吸7用带贮气囊的面罩时，贮气囊至少保持1/3充盈8选择合适型号的头罩：早产儿新生儿选小号，新生儿4岁儿童选中号，一般4岁儿童选大号9床边挂用氧标识10氧气筒内氧气压力5kg/cm2时禁用；对未用或已用空的氧气筒，要用标志区分观察与记录1记录给氧、停氧时间，记录给氧浓度2观察并记录氧疗改善效果（二）考核评分标准鼻导管氧气筒供氧操作考核评分标准科室： 姓名： 得分：项目操作规程质量要求分值扣分标准扣分一、物品（12分）二、步骤（63分）1、准备2、插管3、记录4、停氧三、相关知识（5分）四、总要求（20分）合计氧气筒、氧气车、扳手、氧气表及各附件、手电筒、治疗盘内盛弯盘、鼻导管、止血钳治疗碗内盛冷开水小别针棉签胶布记录卡污物杯纱布。停氧物品：弯盘、纱布开总阀吹尘湿化瓶内盛蒸馏水安装氧气表各部件布袋挂于氧气表上方（内装胶管）检查给氧装置开总阀开流量表关流量表 推氧气车入病房查对解释检查鼻腔清洁湿润鼻腔连接鼻导管开流量表调节流量（成人轻度缺氧1-2升/分，中度缺氧2-4升/分，重度缺氧4-6升/分，小儿1-2升/分）检查、润滑鼻导管（管头端置于水中）测量进管长度（鼻尖至耳垂的2/3）插管胶布固定（鼻尖及面颊部）别针固定胶管记录给氧时间、流量挂卡整理交待撤盘备物解释分管关流量表拔管、擦鼻擦净脸部取别针关总阀开流量表放余氧关流量表记录停氧时间整理、交待、撤盘物品回归及处理给氧装置 备物整齐 着装整洁 定位合理 湿化瓶内装液正确，高度适宜 安装合理 解释清楚，查对无误 检查给氧装置方法正确 检查、清洁鼻腔手法正确 检查、润滑鼻导管方法正确 流量适宜，调节流量手法正确 插管手法正确、动作轻柔 插管长度适宜 胶布固定牢固美观，方法正确 记录方法正确，数值准确 交待清楚 整理无遗漏 关氧顺序正确 解释交待清楚 物品处理正确回答正确、完整 操作熟练 计划性强，5分钟内完成操作 爱伤观念强，对病人耐心，态度和蔼，善于交流 清洁操作无污染552555223855332283255555100少一件扣1分每错一处扣0.5分装错液扣3分，高度不准扣2分解释不够扣2分每错一处扣1分每错一处扣1分每错一处扣1分流量过大扣8分、过小扣6分插管手法不对扣3分、动作重扣2分、过短扣3分、过长扣5分固定错扣3分、不牢固每处扣2分遗漏一件扣1分每错一步扣2分一项回答不全或回答错误扣1分遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分，颠倒原则步骤扣5分，动作欠准确每次扣1分每超时10秒扣总分1分，计划性酌情扣1一3分污染一次扣1分主考人： 考核时间：鼻导管中心供氧操作考核评分标准科室： 姓名： 得分：项目操作规程质量要求分值扣分标准扣分一、物品（12分）二、步骤（63分）1、准备2、查管3、插管4、记录5、停氧三、相关知识（5分）四、总要求（20分）合计氧气表及各附件、手电筒、治疗盘内盛弯盘、鼻导管、止血钳治疗碗内盛冷开水小别针棉签胶布记录卡污物杯纱布。停氧物品：弯盘、纱布入病房查对解释安装氧气表湿化瓶导管检查给氧装置（开流量表关流量表）检查清洁鼻腔连接鼻导管开流量表调节流量（成人轻度缺氧1-2升/分，中度缺氧2-4升/分，重度缺氧4-6升/分，小儿1-2升/分）检查、润滑鼻导管（管头端置于水中）测量进管长度（鼻尖至耳垂的2/3）插管胶布固定（鼻尖及面颊部）别针固定胶管记录给氧时间、流量挂卡整理交待撤盘备物解释分管关流量表拔管、擦鼻取别针记录停氧时间整理、交待、撤盘物品回归及处理给氧装置 备物整齐 着装整洁 定位合理解释清楚，查对无误 安装合理 湿化瓶内装液正确，高度适宜 检查给氧装置方法正确 检查、清洁鼻腔手法正确 检查、润滑鼻导管方法正确 流量适宜，调节流量手法正确 插管手法正确、动作轻柔 插管长度适宜 胶布固定牢固美观，方法正确 记录方法正确，数值准确 交待清楚 整理无遗漏 关氧顺序正确 解释交待清楚 物品处理正确回答正确、完整 操作熟练 计划性强，5分钟内完成操作 爱伤观念强，对病人耐心，态度和蔼，善于交流 清洁操作无污染552555223