课件：第十章 淋巴瘤.ppt

第十章 淋巴瘤,吉林医药学院 姚秀宇,淋巴瘤概述,与淋巴组织的免疫应答反应中增值分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。 累及血液及骨髓时可形成淋巴细胞白血病， 累及皮肤时可表现蕈样肉芽肿病或红皮病,组织病理学上淋巴瘤分为霍奇金病(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。 共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发 热、消瘦；晚期因全身组织器官受到浸润，肝、脾大；最后可出现恶病质。 发病年龄20一40岁为多见，约占 50左右 我国淋巴瘤的死亡率居恶性肿瘤死亡的第1113位。城市的发病 率高于农村。 HD仅占淋巴瘤的8一11,病因和发病机制,EB病毒：（DNA 疱疹病毒）非洲儿童Burkitt淋巴瘤中分离出EB病；部分HL患者血清发现高价抗EB病毒抗体、电镜下可见EB病毒 颗粒 逆转录病毒：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-)被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因； HTLV-与T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿病的发病有关。 免疫功能 ：遗传性或获得性免疫缺陷患者、器官移植后长期应用免疫抑制剂、干燥综合征淋巴瘤发率高,病理和分类,一、霍奇金病 (Hodgkin disease HL)： 以在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。 二、非霍奇金淋巴瘤 (non Hodgkin lymphoma NHL)：,是淋巴组织原发性肿瘤，起源于一个或一组淋巴结，然后扩散至相临的淋巴结。 大多数病例的肿瘤细胞属于B淋巴细胞。,(一)霍奇金淋巴瘤 (p237) （Hodgkin lymphoma, HL),霍奇金淋巴瘤基本特点,基本特点,1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散.,2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.,3.瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞 即Reed-Sternberg 细胞(R-S细胞).,4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化.,病理变化,部位: 早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见 ,其次为纵隔和腹 膜后、主动脉旁淋巴结，晚期可累及脾、肝、骨髓。 肉眼观:病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病 情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达 10cm以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软 变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可 有黄色的灶性坏死。,镜下观:,肿瘤成分,反应成分,（如图）,霍奇金淋巴瘤患儿,霍奇金淋巴瘤的组成成分,肿瘤细胞成分- R-S细胞。反应成分- 淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，组织细胞等。,肿瘤细胞(R-S细胞),典型R-S细胞: 瘤细胞呈椭圆形，直径2050m,胞浆丰富,细胞核圆形或椭圆形,呈双叶或多叶状，似双核或多核细胞.染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕.,1、 镜 影 细 胞,镜 影 细 胞,2、单 核 RS 细 胞,核分裂,核分裂,单核RS细胞及干尸细胞,单核R-S细胞,干尸细胞,单个核双核仁,淋巴细胞,3.变异R-S细胞,腔隙型细胞（陷窝细胞）：40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶而皱折，染色质稀疏，核仁多个，较典型的R-S细胞小。,“爆米花细胞”：为多核细胞，细胞核皱折形成多叶状，染色质细，核仁小，多个，胞浆淡染。,多形性或未分化的R-S细胞：瘤细胞体积及核体积都较大，大小不规则，核内染色质粗，有明显大核仁。核分裂相多见。,腔 隙 细 胞（陷窝细胞）,爆 米 花 细 胞,多 倍 体 型 R- S 细 胞。胞浆 嗜 碱 性，核 呈 分 叶 状。,炎性细胞,淋巴细胞，浆细胞 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 组织细胞，上皮样细胞,随病情进展逐渐减少,纤维间质,纤维组织,嗜酸性无定型物质,随病情进展逐渐增多,反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状 态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。,非肿瘤成分,霍奇金淋巴瘤的非肿瘤成分,嗜酸性粒细胞,淋巴细胞,组织学分类,1、结节硬化型 以腔隙细胞为主，有少量典型R-S细胞 2、淋巴细胞为主型 以爆米花细胞为主，少见典型R-S细胞 3、混合细胞型 有各种霍奇金细胞和相当多典型的R-S 细胞 4、淋巴细胞减少型 有少量R-S细胞和变异的多形性R-S细胞,淋巴细胞为主型,混合细胞型,结节硬化型,淋巴细胞减少型,1. 结节硬化型,此型晚期肿大的淋巴结被宽大的胶原束（偏光显微镜下呈双折光性）分割成境界清楚的结节.在硬化结节内，有较多的腔隙细胞和少量典型的R-S细胞。早期，纤维化不明显，在富于淋巴细胞的背景中可见散在的腔隙型细胞，称细胞期。,霍奇金淋巴瘤的非肿瘤成分,嗜酸性粒细胞,淋巴细胞,结节硬化型,宽大的胶原束,结节硬化型,双折光性,结节硬化型,嗜酸性无定性物质,腔隙细胞,嗜中性白细胞,2. 混合细胞型,可见散在的霍奇金细胞与数量相当多的典型的R-S细胞。 可有嗜酸性无定型物质沉积，有灶性坏死，坏死周围有纤维化，但不呈双折光性。 有时可见众多的上皮样细胞团。,3.淋巴细胞减少型:,淋巴细胞的数量减少,而 R-S 细胞或其变异型的多形性R-S细胞相对较多。 弥漫纤维化型 不规则的非双折光性网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。常有坏死，有少数诊断性R-S 细胞。 网状细胞型 细胞丰富，由多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞组成，甚至可见到梭性肿瘤细胞。背景细胞减少，坏死区广泛。,淋巴细胞减少型,多形性未分化细胞,不规则非双折光性网状纤维,淋巴细胞减少，有双核、多核 R - S 细胞，后者体积大，形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。,分裂相,典型R-S 细胞,结节亚型 病灶呈模糊的大而深染的结节分布。结 节内淋巴细胞背景上分布着散在的上皮样细胞和 “爆米花”细胞。典型的R-S细胞少见。,弥漫亚型 由结节亚型转变而来，细胞成分相同， 临床特点相似，但无结节状生长；是早期的混合细 胞型，镜下见霍奇金细胞以及少量的诊断性R-S细胞 散在分布于小淋巴细胞或组织细胞为主的背景中。,4.淋巴细胞为主型,淋巴细胞为主型,淋巴细胞,爆米花细胞,单核 R-S细胞,上皮样细胞,结节硬化型： 细胞期结节形成融合纤维化发展,不转变为其它类型,预后相对较好。 淋巴细胞为主型: 病变局限,预后最好。 混合细胞型: 有播散倾向,预后相对较差。 淋巴细胞减少型: 可进展为非霍奇金 淋巴瘤和白血病,预后差。,5.各组织学亚型之间的转变,占淋巴瘤80-90% 成人：弥漫性大BC淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性LC性白血病、外周T淋巴瘤 儿童、青少年：急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤 结外淋巴瘤：粘膜相关淋巴瘤：胃肠道、涎腺、肺 NK/T细胞淋巴瘤：中线面部,二、非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkins lymphoma，NHL）,特点：淋巴结其切面外观呈鱼肉样.镜下正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失，排列紧密，大部分为细胞性。增生或浸润的瘤细胞成分单一。,霍奇金淋巴瘤基本特点,基本特点,1.临床上病变常累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散,2.越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移，为侵袭性，发展迅速。,3.瘤细胞成分单一。排列紧密,4正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失,恶性淋巴瘤NHL,NHL,淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。,非霍奇金淋巴瘤（NHL） 1982年美国国立癌症研究所制定了NHL国际工作分型(IWF),非霍奇金淋巴瘤（NHL）,2000年WHO提出了淋巴组织分型方案。该方案考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术，对淋巴瘤的新认识，和确定的新病种。 方法是按照、及细胞进行分类,以下是WHO(2000)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型,(1)边缘带淋巴瘤 (2)皮肤T细胞淋巴瘤， Szary综合征 (3)外套细胞淋巴瘤 (4)周围性T细胞淋巴瘤 (5)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 (6)血管中心性淋巴瘤 (7)小肠T细胞性淋巴瘤 (8)间变性大细胞型淋巴瘤 (9)成人T细胞白血病淋巴瘤,Szary,Szary细胞大小不等，一个小型Szary细胞核凹陷、深染，胞浆量少，相当于小淋巴细胞大小。两个大型Szary细胞，胞核呈分叶状，核染色质较细致。,神经母细胞淋巴瘤,片中可见几个细胞胞浆融合在一起。该细胞核较大，染色质致密，边缘不太整齐；浆浅蓝，界限不清核浆上均有空泡。,临床分期和分组,期：病变仅限于一个淋巴结区 E：单个结外器官局跟受累 期 ：病变累及横膈同侧二个 或更多的淋巴结区 E：病变局限侵犯淋巴结以外器官 横膈同侧一个以上淋巴结区,期：横膈上下均有淋巴结病变 S：可伴脾累及) E：结外器官局限受累 SE：脾与局限性结外器官受累 期 ：一个或多个结外器官受到广泛性或播 散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大,如肝或骨髓受累，即使局限性也属期； 累及的部位可采用下列记录符号:E,结外;X,直径10cm以上的巨块;M,骨髓;S,脾;H,肝;O,骨骼;D,皮肤;P,胸膜;L,肺。,A组：无全身症状 B组：有全身症状 发热38C以上，连续二天以上， 且无感染原因； 6个月内体重减轻 10以上； 盗汗:即入睡后出汗。,临床表现(HD),多见于青年儿童少见 无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60-80)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。触诊有软骨样感觉，如淋巴结压迫神经、邻近器官，引起相应压迫症状 原因不明的持续或周期性发热（ 30-50)年龄稍大男性较多，病变较为弥散,局部及全身皮肤痉痒：年轻、女性 侵犯各系统或器官：如脾大、肝实质受侵、肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、 及脊髓压迫症等 饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD 特有的 带状疮疹好发于HD ，约占5-16：,临床表现(NHL),可见于各年龄，随年龄增长发病增多， 男女 无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，易侵犯纵隔；相应压迫症状。 发热、消瘦、盗汗等全身症状：晚期或弥散者一般发展迅速，易发生远处播散：,咽淋巴环病变：10-15软腭、扁桃体、鼻腔及鼻窦、吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。 结外侵犯倾向： 胃肠道、骨髓、中枢神经系统、肝、脾、肺门 及纵膈、肺部浸润或(和)胸腔积液、 心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏,Burkitts淋巴瘤,52岁男性 右下颌肿物,Szary,皮肤组织中有Szary细胞浸润，可见Pautrier微脓肿。,实验室检查(HD),血象 ： 常有轻、中等贫血 少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约l5患者嗜酸性粒细胞升高。 骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时、可有全血细胞减少,骨髓 大多为非特异性,找到R-S细胞对诊断有助 R-S细胞大小不 一，多数较大，形态极不规则,胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等、核仁可大达核的1/3。结节硬化 型R-S细胞由于变形、浆浓缩，两细胞核间似有空隙，称为腔隙型R-S细胞 骨髓穿刺涂片阳性率仅3，但活检法可提高至9-22。,其他化验 疾病活动期有血沉增速， 血清乳酸脱氢酶活力增高 升高提示预后不良 当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨路累及。,实验室检查(NHL),血液和骨髓 白细胞数多正常伴有淋巴细胞绝对和相对增多， 晚期并发急性淋巴细胞白血病 其他 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。 可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆IgG或IgM 染色体易位t(14;18)和t(8;14) 最常见,诊断,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作 淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。 当有皮肤损害可作皮肤活检及印片、 有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨髓病变时可作骨髓活检和涂片以寻找 B-S细胞或淋巴瘤细胞。,临床分期和分组的诊断,浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查 纵膈受累的检查：胸部x线、胸部 CT 腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超、 肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占位） 剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。,鉴别诊断,其他淋巴结肿大疾病:结核性淋巴结炎 其他发热疾病:结核病、败血症、结缔组织病 其他恶性肿瘤 R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织 病及其他恶性肿瘤。缺乏其他组织学改变、单独见到R-S细胞不能确诊,治疗 (HD),扩大淋巴结照射法: 适应范围:A、A 膈上斗篷式:两侧从乳突端至锁骨上下、 腋下、肺门、纵隔的淋巴结。 要保护肱骨头、喉部及肺部 膈下倒“Y”字：从膈下淋巴结到腹主动脉旁、 盆腔及腹股沟淋巴结， 同时照射脾区。 剂量：30-40Gy，疗程：3-4周,淋巴瘤照射野示意图,A 斗篷野 B 锄形野 C 盆腔野 B+C 倒“Y”字野,联合化疗+局部照射 适应范围：B、B、A、B、 纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型 方案： MOPP（氮芥.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松) COPP (环磷酰胺.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松) ABVD (阿霉素.博莱霉素.长春花碱.甲氮咪胺) 疗程：至少用6 个疗程， 或一直用至完全缓解，再额外给2疗程,治疗 (NHL),低度恶性组： 推迟化学治疗，密切观察 有全身症状：单独给苯丁酸氮芥或环磷酰胺 病情有进展或发生并发症者： COP (环磷酰胺.长春新碱 .泼尼松) CHOP(环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松),中、高度恶性组 标准治疗方案： CHOP(环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松) 每月1 疗程，计6-9个月， m-BACOB（博莱霉素.阿霉素.环磷酰胺. 长春新碱.地塞米松.甲氨喋呤.四氢叶酸) MACOP-B (甲氨喋呤.四氢叶酸.