课件：高尿酸血症及肾脏损害.ppt

,高尿酸血症与肾脏损伤,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 肾内科 邢昌赢,内 容,高尿酸血症概述 尿酸代谢 高尿酸血症的发病机制 尿酸性肾病 治疗,内 容,高尿酸血症概述 尿酸代谢 高尿酸血症的发病机制 尿酸性肾病 治疗,高尿酸血症（HUA）,正常血尿酸浓度 男性 150-350 molL 女性 100-300 molL 体液中尿酸98%以钠盐形式存在， 在37、pH7.4的生理条件下 尿酸最大的溶解度为380 molL 高尿酸血症 男420 mol/l(7mg/dl) 女357 mol/l(6mg/dl) 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平.,HUA的流行病学,80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。 目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后，5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,内 容,高尿酸血症概述 尿酸代谢 高尿酸血症的发病机制 尿酸性肾病 治疗,尿酸的代谢,尿酸的吸收 尿酸的生成和降解 尿酸的排泄,尿酸在人体的转运,尿酸的生成和降解,5-磷酸核糖+ATP,5-磷酸核糖焦磷酸+谷氨酰胺,1-氨基-5-磷酸-核糖（PRA),次黄嘌呤核苷酸(IMP),腺苷酸(AMP),核酸,次黄嘌呤核苷,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿 酸,腺苷,鸟苷酸(GMP),鸟苷,鸟嘌呤,核酸,E3,甘氨酸,甲酸盐,E7,E5,E6,E6,E8,E8,腺嘌呤+PRPP,E4,E1,PRPP,E2,XO,嘌呤代谢过程中三个重要酶,磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) ,尿酸的肾脏排泄,四个步骤 肾小球滤过 滤过的98-100%在近端肾小管起始部S1段 主动重吸收，且和钠离子重吸收有关 在近端小管曲部S2段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐渐增多，达50% 在近端小管的直部S3段，尿酸二次重吸收，可达40-44% 最后，仅有6-12%经小球滤过的尿酸随尿液排出体外,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40-44%在S3段分泌后重吸收。,内 容,高尿酸血症概述 尿酸代谢 高尿酸血症的发病机制 尿酸性肾病 治疗,高尿酸血症的机制,尿酸生成过多 尿酸排泄减少 混合性,尿酸合成增多因素,特发性 次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏 PRPP合成酶活性 溶血 淋巴增殖性疾病 骨髓增生性疾病 真性红细胞增多症 银屑病,Pagets病 III、V、VII型糖原累积病 横纹肌溶解 运动 饮酒 肥胖 高嘌呤饮食,此时尿尿酸增多,尿酸排泄下降因素,特发性 肾功能不全 细胞外液量 尿流率 碱中毒 酸中毒 乳酸 糖尿病酮症 饥饿性酮症 铍中毒 结节病 铅中毒,甲旁亢 甲减 Bartter综合征 Down综合征 药物 水杨酸盐（2g/d) 利尿药 饮酒 左旋多巴 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 烟酸 环孢素,混合性因素,葡萄糖-6-磷酸酶缺乏 果糖- 1-磷酸醛缩酶缺乏 饮酒 休克,肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为常见,血尿酸增高的原因,最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约80%左右是与尿酸分泌不足有关。 这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。 肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。 尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。,高尿酸血症的分类,内 容,高尿酸血症概述 尿酸代谢 高尿酸血症的发病机制 尿酸性肾病 治疗,HUA与肾脏损害,日本两项大规模前瞻性研究证实了HUA与肾脏病的发生与发展的关系。 Iomita等对97590例成年男性随访5.4年，发现血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。,J Epidemiol ,2000,10:404-409,HUA与肾脏损害,Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现: 血尿酸水平男7.0mg/dl(420umol/l), 女6.0mg/dl(357umol/l), 终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,IgA肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重,高尿酸导致5/6肾大部切除大鼠蛋白尿,尿酸性肾病,急性病变-急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻 药物导致 间质性肾炎 慢性改变 慢性间质性肾炎 尿酸性结石 梗阻性肾病 感染 药物相关性,急性病变,白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤 化疗和放疗-肿瘤溶解综合症 溶贫、镰贫和继发性RBC增多症 急性肌病、癫痫持续状态 急性乙醇中毒 妊娠中毒症 糖原累积病等 诱因脱水、酸中毒,急性高尿酸性肾病的发病机制,该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。 主要表现为高尿酸血症和特征性的高尿酸尿，脱水及低pH尿也是常见的相关临床表现。 由于肿瘤细胞坏死导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸浓度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。 这些损害大多数呈一过性改变，如果得到恰当的治疗，肾功能可恢复正常。,急性高尿酸性肾病的发病机制,高尿酸血症的肾脏病理改变,痛风患者尸体解剖100%有肾脏病变 但仅有10%-20%出现临床表现。 多见于中老年，85%30岁发病，男性多见 4-5%有遗传家族史 早期表现为轻度腰痛，40%轻度水肿，60%BP 尿检微量蛋白尿，以小分子为主 有或无镜下血尿，血尿酸增高 尿浓缩稀释功能减退,临床表现,慢性的临床表现,尿酸结石-梗阻 肾绞痛和血尿(GH54%) 尿路感染 梗阻性肾病,尿酸盐结晶,尿尿酸排出量与痛风、肾结石,尿尿酸排出量 痛风(%) 痛风伴结石(%) 400mgd 12 24 400-599 36 24 600-799 30 32 800-999 16 31 1000 6 49,慢性尿酸性肾病,经典的痛风性肾病，痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。 尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。 间质尿酸结晶来源于汇集小管。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。 在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风石形成，而且还伴有一些非特异的病变，如纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。,早期的肾功能变化仅为浓缩功能的减退，以后逐渐影像肾小球滤过功能 轻度高尿酸血症不影响肾功能或仅有轻度肾功能受损 持续严重的高尿酸血症肾功能有明显受损。 研究表明：高尿酸血症单独存在时一般不会出现肾功能不全，但当伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症时，可出现进行性氮质血症。,肾功能改变,高尿酸血症的诊断,尿尿酸排泄量 800mg.d(普食)或600mg.d(低嘌呤饮食) 尿酸清除率(Cua) 12ml.分 尿酸生成过多 收集60分钟尿测Uua，同时测血肌酐， 计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。 Cua与Ccr的比值 10% 尿酸生成过多 5% 尿酸排泄减少 5%-10%之间 混合型,慢性尿酸性肾病的诊断,必须确立在高尿酸血症基础上 中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史 急性不对称性小关节炎 深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈 脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者 夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进展的功能减退 肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退 关节痛伴尿路结石，尤其X-线阴性的多发性结石,慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点： 男女发病率无显著差异； 发病年龄较早，多见于30-50岁； 血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L； 尿酸排泄较少，24小时小于2379umol/L； 血尿酸与肌酐比值2.5（以mg/dl为单位)或1.7(以umol/L为单位) 病史中痛风少见，一般小于5%,鉴 别 诊 断,内 容,高尿酸血症概述 尿酸代谢 高尿酸血症的发病机制 尿酸性肾病 治疗,不良生活习惯的纠正 戒酒 戒烟 多饮水 2000ml/d以上 减肥 限制高嘌呤食物摄入 当前不提倡严格嘌呤限制 病人难以接受 血尿酸降低程度有限 不超过15%20%,一般治疗,建议总热量控制、并适当提高蛋白和不饱和脂肪酸含量 13例非糖尿病痛风病人 总热量 1600kcal/d 其中 40% 碳水化合物 30% 蛋白 30% 脂肪 结果 体重、血尿酸、总胆固醇、LDL、甘油三酯显著下降 急性痛风发生率 下降71% 提示中等量热量及由碳水化合物、适当高比例的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处,饮食治疗,避免过劳 避免关节受伤 避免受凉 保持心情舒畅 避免长期应用利尿药等 影响肾脏排泄尿酸的药物,避免诱因,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。 将尿pH维持在6.5-6.89范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。 对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。,碱化尿液治疗,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用，应用此药常自小剂量开始。 苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强。 苯溴马龙(立加利仙)：为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功能， 即使肾功能不全也无需减量。 氯沙坦：近年资料显示Losartan能抑制肾脏对尿酸的重吸收，而降低血尿酸,排尿酸药物,促进尿酸的排泄,促进尿酸的排泄,丙磺舒 0.25g bid 0.5 tid 最大剂量不超过2g/d 苯磺唑酮 作用较丙磺舒 强 用法：50mg bid100mg tid 苯溴马隆 作用更强 用法：25100mg qd 注意点： Ccr30ml/min时疗效差 用药期间需多饮水,抑制尿酸的合成,别嘌呤醇 适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药者 用法：0.10.3g tid 可与促尿酸排泄药物合用 肾功能不全患者用药量应进行调整 副反应：2%患者存在过敏反应 其中20%可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱 性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡 其它 奥昔嘌醇 已获准应用，但过敏反应超过40% 胃肠外尿酸盐氧化酶（urate oxidase） 欧洲和美国已开始应用 效果尚不清楚,缓解症状的药物,秋水仙碱 非甾体类消炎药（NSAIDs) 激素,急性痛风发作、特别是重症患者的首选。如痛风反复发作，上述方法不易控制，也可用该药。 首剂1mg，以后每小时0.5mg至腹泻或关节症状缓解。缓解症状约4-8mg。 副作用：严重胃肠道症状、药物性肝损害、白细胞减少等、,秋水仙碱,缓解症状,消炎痛50mg tid p.o 丙炎松 60mg im（总1-2次） 结果 消炎痛组缓解时间 8天 丙炎松组缓解时间 7天 激素治疗指征： 常用于NSAIDs或秋水仙碱有禁忌患者,高尿酸血症痛风治疗的误区一,痛风的治疗目的： 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl） 预防急性发作 防治痛风结节形成 保护肾功能,血尿酸水平降为417mol/L （7mg/dl)即可,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142,高尿酸血症治疗的误区二,高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69,过分依赖严格的饮食控制,高尿酸血症痛风治疗的误区三,在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。,如何选择降尿酸药物,肾脏排泄减少 90%,尿酸产生过多 10%,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52,高尿酸血症痛风治疗的误区四,痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重,仅进行短期治疗,痛风性关节炎发作间隔时间,预防措施有以下5个方面 1.大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中 2.控制饮食及运动以减轻体重 3.少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、脑）等 4.不要过量饮酒 5.使用药物控制血尿酸水平,预防痛风发作与药物治疗同样重要,预 后,目前尚不能根治，需维持治疗 常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约25的痛风患者死于心脏和血管意外 发展成尿毒症时，其死亡率约为25% 易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%,控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能减退的重要措施。 文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续恶化者占16%，而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达47%。,预