课件：压疮的监控.ppt

ICU压疮管理,ICU 林娟,皮肤结构,皮肤的功能： 保护机体(屏障） 调节体温 吸收、分泌、排泄及感觉等功能,压疮概念,褥疮(bedsore) 压疮(pressure sores) 压力性溃疡（ pressure ulcer) 现代的概念：指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害,力学因素 理化因素 心理因素 自身因素,压疮发生的原因,力学因素,垂直压力（pressure):指支持平面对受压部位的力, 对局部组织的压力主要由重力引起,力学因素,剪切力(shearing force) 是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或者说是一种对于骨突所产生的平行拉力,力学因素,摩擦力(friction)： 指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时, 其支撑面就受到支持平面对其的摩擦力。摩擦力可破坏角质层, 造成表皮间起水泡和一些皮肤损伤, 从而加重褥疮发生的几率。,=,压力的强弱,时间,压疮产生,压疮产生方程式,人体周边小动脉压是4.27kpa（32mmHg) 四肢的微血管静脉压是1.6kpa（12mmHg） Kosiak研究表明皮肤受到持续9.33kpa (70mmHg)两小时，就会出现不可逆的改变,受压压力与时间对皮肤、软组织损害的关系对应表,为什么需要定时翻身？ 研究表明皮肤受到持续压力达9.33KPa( 70mmHg) 两小时, 就会出现不可逆的改变。,用了减压装置后病人还需要翻身吗？ 皮肤长期持续受到较低的压力, 所产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害,理化因素,* 潮湿（皮肤浸渍） * 温度,潮湿（皮肤浸渍）,致病因素： 大量抗生素应用（菌群失调） 两便失禁 出汗 潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮机率高出5倍 失禁患者发生压疮的机率是一般患者的5.5倍,温度,研究表明患者温度的升高或降低都能增加压疮的发生率。,压疮的预防,评估：易患人群及危险因素的评估、易患部位的评估 预防措施： 落实 护理目标：预防压疮发生，带入压疮不能扩大，患者及家属获得预防压疮的知识和措施,易患人群的评估,神经系统疾病的患者、老年人、使用镇静剂患者、肥胖者、营养不佳、水肿患者、石膏固定患者、翻身、活动受限、大小便失禁患者、发热患者等,为什么老年人更容易发生压疮,皮肤自身特点 易处于营养不良的状态； 对压力与疼痛的感觉较不敏感；,压疮的好发部位,压疮的预防,避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力 保护患者的皮肤 促进皮肤血液循环 改善机体营养状况 鼓励患者活动,压疮预防,定时翻身、方法正确,减轻局部压迫的措施,减压工具的使用,保持稳定平衡的姿势 侧卧位时，使患者屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸与腋呈30度角，可增大接触面。另外屈髋屈膝呈90度角，上腿在下腿前方，这种姿势可使大转子回缩，避免局部突出，又可使 下身稳定于髂前上棘与股骨大转子及下腿膝外侧形成三角平面内，防止体重压迫到髂前上棘一点。这个三角平面可增大受压面积使身体稳定，不易倾倒。为了保持这种稳定的姿势，可在后背及上 腿膝下垫小枕 。,衬垫平整,松软适度 对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适 度，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和肢 端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者反映，适当给予调节，如 发现石膏绷带凹凸不平，应立即报告医生，及时修正。,避免出现剪力的措施 当床头抬高30时，就会发生剪力和骶尾部受压。因此，床头抬高时，要尽可能小于30。但临床上许多情况下需要采取半坐卧位（抬高床头30-50）。取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋30，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。,避免出现剪力的措施 半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。,压疮的预防,保护病人的皮肤：避免潮湿、摩擦的刺激 潮湿管理： 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免使用隔绝潮湿和保护皮肤的护 理产使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的机率高出5倍 失禁患者出现压疮的机率是一般患者的5.5倍,压疮的预防,促进皮肤血液循环 对易发生压疮的患者，要常检查，温水擦澡、擦背，以促进局 部血液循环。 按摩：研究证明按摩无助于防止压疮，因软组 织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一 般3040分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩， 如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重 损伤,压疮的预防,改善机体营养状况 咨询营养师增加蛋白质的摄入 加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有VITA、C、E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏,压疮的预防,鼓励患者活动,压疮的预防,三级监控 护士长 责任小组长 护理人员,评估表格的选择,Braden评分表的应用 ：,每项评分的详细标准,量表的评估时间 在起始评分后，24-48hr后再评分，然后根据病人的情况，间隔一定 时间再评。例如，病情稳定的长期护理病人，可以每3个月评一次； ICU 病人因病情危重,全身处于衰竭状态,24 h 可发生压伤,因此在病人 入院时即进行评估,此后每班评估1 次,或当病人病情发生变化时 随时评估; 长期护理的病人应在入院时进行评估,此后每周评估2次,和当病人发生 病情变化时随时评估。至于在一天中的什么时间进行评估并无差异,只 要适合工作模式和保证评估工作的连续性即可。,关于难免压疮申报,申报难免压疮的条件 重要器官功能衰竭如肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期，强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等为基本条件,并伴有高龄、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、低度蛋白血症等附加条件,具备其中2 项或2 项以上者，并同时给予Braden评分，12分为高危因素者可申报难免压疮。,关于难免压疮申报,报表填写完整 家属签字 报告 预防措施落实 压疮处理得当,压疮评估流程,压疮处理流程,实施方法,1、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或原科护士核对后签字。小于12分申报难免压疮。 2、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班护士逐项填写并签字，立即报告小组长及护士长。,3、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法： 测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。 测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最底部，以测量深度 ；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。 以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：67点间3深。,根据Braden量表对各级评分的护理指南 摘之康乐保教育学院伤口护理,有危险（1518分） 经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 保护足部 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力的管理 如果有其他主要的危险因素存在（高龄、饮食量少影响蛋白质摄入、舒张压底于60、血液动力学不稳定），可列入下一危险水平。,中度危险（1314分）,使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 要使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动 保护足部 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力的管理 如果有其他主要的危险因素存在，可列入下一危险水平,高度危险（1012分）,保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度的活动 保护足部 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力的管理,极高度危险（9分或以下）,采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者 翻身导致巨痛时，或有其他额外出现的危险因素 气垫床不能替代翻身计划表,护理指南的具体措施,潮湿管理 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 按照翻身计划表提供床上便盆或尿壶，以及饮用水 摩擦力和剪切力的管理 床头抬高不得超过30度 必要时使用牵吊装置 使用过床单移动患者 如果肘部和足部易受摩擦，则需保护 营养管理 咨询营养师增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有VITA、C、E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏,其他护理主要事项,不得按摩骨突压红的部位 不得使用气圈类的装置 维持足够的水分摄入 避免皮肤干燥,Stage I 瘀血红润期 Stage II 炎性浸润期 Stage III 浅度溃疡期 Stage IV 坏死溃疡期,压疮的分期,Stage I,特点：指压皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显,Stage II,特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,Stage III,特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离，达到深层病变,Stage III,Stage IV,特点：组织破坏如图，病变深入， 达到筋肉骨头,Stage IV,六期压疮,1、怀疑深层组织损伤： ：潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或红色，或导致充血的水疱。与周围组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。 6、不可分期阶段：失去全层