课件：胃肠肿瘤护理查房.ppt

,武汉协和医院 实习生,一例直肠癌患者护理查房记录,病案介绍,疾病介绍,护理,2,基本信息 腹部肿瘤科 病区：腹部肿瘤科 床号 姓名： 性别： 出生日期 年龄 岁 出生地 省 市 籍贯 省 市 民族 族 入院日期,病案介绍,疾病介绍,护理,3,主诉： 直肠癌综合治疗半年余 现病史： 患者于2016年2月因反复血便就诊，行肠镜考虑直肠癌，遂于同济医院完善分期检查，腹部CT示直肠占位，胰头低密度灶，于2016.3.7日行腹腔镜下直肠超低位前切除+回肠双腔造口术，术中示肿瘤距肛门4CM，术后病理示，直肠中分化腺癌侵及肠壁肌层，肠周淋巴结12枚未见转移，术后行替吉奥治疗2周期，治疗期间肿瘤标志物CEA进行性上升，2016年5月入我院复查CT提示盆腔淋巴结肿大，后完善全身PET-C T考虑盆腔淋巴结转移可能性大，向患者交代病情，并于6月6日、6月24日及7月8日起行folfox4方案化疗三周期，患者耐受可，复查瘤标志物较前升高，查胸腹盆CT提示盆腔淋巴结较前略缩小，联系外科并向患者交代病情后，于20 16年8月4日行剖腹探查术+左侧盆腔淋巴结清扫术+盆腔种植灶切除+腹腔肿瘤切除术+双侧附件切除+阑尾切除术+回肠造瘘还纳术，现患者恢复可，于2016年9月22日、10月8日行folfox4方案化疗两周期，现为进一步诊治入院。起病以来精神体力可，食欲睡眠可，大小便正常。,病案介绍,疾病介绍,护理,4,大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位。 流行病学特点： 世界范围内，结肠癌发病率呈明显上升趋势，直肠癌的发病率基本稳定 不同地区大肠癌的发病率有所差异，发达地区（美国、加拿大）发病率高，城市居民发病率高于农村 发病率随年龄增加而增加 男性大肠癌的发病率及死亡率略高于女性 结肠癌根治性切除术后5年生存率一般为60%80%，直肠癌为50%70%,病案介绍,疾病介绍,护理,5,病因 饮食习惯 与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性。过多摄入腌制及油炸食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；维生素、微量元素及矿物质缺乏均可能增加大肠癌发病率。 遗传因素 癌前病变 分型 大体分型：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型 组织学分类：腺癌、腺鳞癌 恶性程度：Broders分级 I级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌，低度恶性 II级：25%75%癌细胞分化良好，属中度分化癌，中度恶性 III级：分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌，高度恶性 IV级：未分化癌，恶性程度高 扩散与转移 直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移,病案介绍,疾病介绍,护理,6,临床病理分期 目前采用的是国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）于2003年修改的TNM分期及我国1984年提出的Dukes改良分期。 Dukes改良分期 A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层，又分为3期。A1：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A2：癌肿侵及肠壁浅肌层；A3：癌肿侵及肠壁深肌层。 B期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，未发生淋巴结转移。 C期：癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移，可分为两期。C1：淋巴转移仅限于癌肿附近；C：淋巴转移到系膜及其根部淋巴结。 D期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。,病案介绍,疾病介绍,护理,7,TNM分期 T代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤；To为无原发肿瘤的证据；Tis为原位癌；T1为肿瘤侵犯黏膜下层；T2为肿瘤侵犯固有肌层；T3为肿瘤穿透固有肌层至浆，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织；T4为肿瘤直接侵犯其他脏器或组织和（或）穿透脏腹膜。 N代表区域淋巴结，Nx为区域淋巴结无法评估；No为无区域淋巴结转移；N1为有13个区域淋巴结转移；N2为4个区域淋巴结转移。 M代表远处转移，Mx为远处转移无法估计；Mo为无远处转移；M1为有远处转移,病案介绍,疾病介绍,护理,8,临床表现 (1)症状：早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。 直肠刺激症状：便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹痛；黏液血便：为直肠癌病人最常见的临床症状，80% 90%病人可发现便血；肠腔狭窄症状：癌肿增大引起肠腔缩窄，初始大便变形、变细之后可有腹痛、腹胀、排便困难等慢性肠梗阻症状；转移症状 (2)体征：在我国多数直肠癌病人可通过直肠指诊在直肠管壁扪及肿块，多质硬，不可推动，同时还能初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系。直肠指诊也是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。,病案介绍,疾病介绍,护理,9,辅助检查 1直肠指诊是诊断直肠癌的最主要和直接的方法之一。通过直肠指诊可初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系。女性直肠癌病人应行阴道检查及双合诊检查。 2.实验室检查 （1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。持续阳性者应行进一步检查 （2）肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）测定对大肠癌癌的诊断和术后监测较有意义 ，但CEA用于诊断早期直肠癌价值不大。主要用于监测大肠癌的复发，但对术前不伴有CEA升高的大肠癌病人术后监测复发无重要意义。,病案介绍,疾病介绍,护理,10,辅助检查 3.影像学检查 （1）钡剂灌肠检查：是结肠癌韵重要检查方法，可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。（2）B超和CT检查：有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况。（3）MRI转移：对直肠癌的T分期及术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT优越 （4）PET-CT检查：即正电子发射体层显像与X线计算机断层成像相结合。在对病灶进行定性的同时还能准确定位，大大提高了诊断的准确性及临床实用价值。 4、内镜检查 可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可在直视下获取活组织进行病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。,病案介绍,疾病介绍,护理,11,治疗 手术切除是大肠癌的主要治疗方法，同时配合化疗、放疗等综合治疗可在一定程度上提高疗效。,病案介绍,疾病介绍,护理,护理诊断：焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心造口影响生活产生并发症有关 护理目标：病人焦虑减轻 护理措施：指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气和信心。 护理评价：患者焦虑减轻，积极配合治疗,病案介绍,疾病介绍,护理,护理诊断：营养失调 与肿瘤慢性消耗、放化疗反应有关 护理目标：患者的营养状况得以维持或改善 护理措施：进食易消化的熟食，防止因饮食不结导致细菌性肠炎等引起腹泻 调节饮食，避免使用过多的粗纤维食物和可产生刺激性气味或胀气的食物 一高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主 少吃辛辣刺激食物，多饮水 护理评价：患者营养状况改善,病案介绍,疾病介绍,护理,护理诊断：自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关 护理目标：病人能适应新的排便方式，并自我认可 护理措施：向患者解释造口可能出现的情况和护理方法。并与其沟通，使其了解造口并不会对日常生活、工作造成太大影响，增强治疗疾病的信心，提高适应能力 护理评价：患者自我认可,病案介绍,疾病介绍,护理,健康宣教 1社区宣教 建议定期进行粪便潜血试验、乙状结肠镜检、纤维结肠镜检等检查，做到早诊断，早治疗；警惕家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌；积极预防和治疗结直肠的各种慢性炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫病；多进食新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素饮食，减少食物中动物性脂肪摄入量。 2饮食调整 根据病人情况调节饮食保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行肠造口者则需注意控制过多粗纤维食物，及过稀、可致胀气的食物。,病案介绍,疾病介绍,护理,健康宣教 3活动 参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，应尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动巾。有条件者可参加造口病人联谊会，学习交流彼此的经验和体会，重拾自信。 4指导病人正确进行结肠造口灌洗其目的是洗出肠内积气、粪便；养成定时排便习惯。定时结肠灌洗可以训练有规律的肠道蠕动，使两次灌洗之间无粪便排出，从而达到人为控锚排便，养成相似于常人的习惯性排便行为。,病案介绍,疾病介绍,护理,健康宣教 5.复查 每36个月定期门诊复查。行永久性结肠造口病人，若发现腹痛、腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊；行化学治疗、放射治疗病人，定期检查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，遵医嘱及时暂停化学治疗、放射治疗。,病案介绍,疾病介绍,护理,人文关怀 1、提供心理支持 癌症患者大多表现出悲观失望，最常见的负性情绪有恐惧、抑郁、焦虑、敌对、悲伤和绝望等。有针对性的心理护理可减轻患者心理负担，缓解抑郁、焦虑情绪，使患者思想放松，情绪稳定，可以提高患者对不适的耐受程度，减轻痛苦。 2、减轻患者疼痛 护士的密切观察和及时提供适宜的止痛方法是控制疼痛的主要因素。因此，应密切观察患者病情，主动关心患者，重视患者主诉，告知患者如有不适要主动告诉医护人员，现有的药物能较好地控制疼痛。在发达国家，已将疼痛控制的满意度作为医疗护理质量的重要标准之一。,病案介绍,疾病介绍,护理,人文关怀 3、个性化护理 通过对患者的全面评估、病情观察，选择患者易于接受的健康教育内容，适宜的护理方法，为患者提供个性化护理报务。根据患者的心理承受能力、性格、文化涵养、受教育程度、病情轻重区别对待 4、亲情支持 由于此类患者病程长，患者性情发生了改变，部分患者家属不能理解患者，存在厌烦情绪，此时护士要做好协调工作，劝告患者家属谅解患者的行为，多陪伴患者，尽可能的体