滨医附院十八项医疗核心制度.doc

滨州医学院附属医院医疗核心制度滨医附院医务科2007年3月目 录第一章 首问首诊负责制4第二章 会诊制度6一、科内会诊6二、科间会诊6(一)门诊会诊6(二)病房会诊6三、急诊会诊7四、院内会诊7五、院外会诊7六、外出会诊8七、会诊时应注意的问题8第三章 三级医师査房制度8一、査房基本要求与程序8二、査房制度101、科主任或主任(副主任)医师查房制度102、主治医师査房制度113、住院医师査房制度134、节假日査房制度145、急诊査房制度146、行政查房制度14三、三级査房规范与注意事项15第四章 查对制度17一、手术病人查对制度17二、有关科室查对制度18（一）检查科室查对制度18（二）血库查对制度18（三）病理科查对制度18（四）放射科查对制度19（五）理疗科及针灸室查对制度19（六）特检科室查对制度19（七）药房查对制度19第五章 分级护理制度20一、特别护理20二、一级护理20三、二级护理21四、三级护理21第六章 手术分级管理制度22一、总则22二、手术分类22三、各级医师手术范围23四、手术审批权限23(一)正常手术24(二)特殊手术24五、各专业手术分类（详见专门材料）25第七章 术前病例讨论制度25第八章 疑难危重病例讨论制度26第九章 死亡病例讨论制度27第十章危重患者抢救制度28第十一章 病历书写基本规范与管理制度29一、基本要求29二、门(急)诊病历书写要求及内容30三、住院病历书写要求及内容31第十二章 临床用血审核制度38第十三章 值班交接班及早交班制度40第十四章 转院转科制度41第十五章 医患沟通制度42一、指导思想42二、组织保障42三、主要内容42四、主要形式43五、 技巧与方法44（一）基本要求44（二）沟通方法45六、评价与考核45第十六章 医嘱制度46第十七章 请示报告制度47第十八章 医疗技术准入制度47第一章 首问首诊负责制1、我院规定对所有病人均实行首问首诊负责制，首次接诊的医生即首诊医师，首诊医师对病员应认真负责，负责病人的病史采集、病历书写、常规检查及检诊。2、如果就诊病人病情危重，首诊医师应负责组织协调就地抢救、会诊及联系他科转诊等事宜，不得推诿，刁难病人。3、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。4、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示科主任，出面解决。5、转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病后，方能离去。6、凡因首诊医师推诿、刁难病人或责任心不强而给患者造成诊断治疗延误的，应按照我院职工奖惩条例严肃处理，责任重大者应负刑事责任。 三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制度，逐级请示，即主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，主治医师应对住院医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文书书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并认真听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，做到上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断,对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人，即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。第二章 会诊制度一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。二、科间会诊(一)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(二)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。三、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，按外出会诊管理规定办理有关手续。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎、杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题(一)会诊科应严格掌握会诊指征。(二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。第三章 三级医师査房制度一、査房基本要求与程序1、基本要求(1)对住院患者要有固定医师负责，实行主任(副主任)医师，主治医师，住院医师三级负责制。査房一般在上午进行，上级医师査房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师査房每周1-2次，由科主任安排固定查房时间和查房人员或根据科室工作需要临时安排时间人员，主治医师査房每日1次，住院医师对所管患者每日至少査房2次。(2)査房前医护人员要做好准备工作。如病历，X线片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。査房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。(3)对疑难，危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师，主任(副主任)医师查看患者，协助处理。(4)护理査房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。2、进出病房顺序：按科主任、正副主任医师（正副教授）、管床医师、其他医师（职称由高到低）、实习医师的顺序进出病房。3、站位：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）站立于病人的右侧；管床医师与查房医师相对而立（站于病人的左侧）；管床其他医师按职称顺序站立于管床医师一侧，其他医师跟随站立管床医师一侧或站立于病人床尾。4、基本程序和内容：（1）听取病历汇报：管床医师将病历交给查房医师后，向查房医师汇报病历情况，要求脱离病历汇报病史、查体及其诊断治疗等内容。（2）检查病人：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）根据汇报情况和病情，询问病史，作必要的查体，纠正下级医师在病史、查体中存在的问题。（3）提问与讨论：在查房过程中，查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）要善于提问一些基本理论、基本知识和基本操作的问题。提问可以穿插于病历汇报、查体、讨论分析等查房的整个过程中。（4）病情分析：查房医师在提问与讨论的基础上，应对病人的病情进行较系统的分析，注意遵守保护性医疗制度和患者医疗信息保密制度。分析的重点内容放在结合病人特点，运用国内外新进展、新观点，分析病人的发病原因、发病机理、诊断与鉴别诊断、制定具体的治疗措施等。特别要解释该病人所出现的异常症状和体征。分析时也可以围绕几个问题进行提问，由实习医师、管床医师等依次回答，以活跃查房气氛。（5）记录：由病房组长或指定医师对科主任（正、副主任医师或主治医师）查房内容做好准确记录，尤其是病情分析、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方案等，管床医师在病历上做相应记录，经查房医师审阅后签名确认，各级医师对上级医师査房指示要认真执行并及时反馈。（6）查房持续时间：根据患者病情复杂程度而定，目的解决临床治疗问题。5、查房目的及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者治疗安全，注重患者治疗效果，提高医疗质量和技术服务水平，同时开展培训和教学工作。二、査房制度1、科主任或主任(副主任)医师查房制度(1) 科主任、主任(副主任)医师每周查房1-2次，新入院患者三日内必须有1次。(2)参加人员包括：全科室主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。(3)査房程序:由主任(副主任)医师带领全面巡视本病房所有患者，但要主次分明，重点突出。对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗作出明确的指示，并在病历中科主任査房意见上做记录和签字。(4)主任(副主任医师)查房重点要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗及新的治疗方法。（5）抽查医嘱，病历和护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。（6）利用典型、特殊病例进行教学查房，对下级医师，进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果，以提高教学水平。（7）听取医师，护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 (8)由病房组长或指定医师对科主任(副主任)査房做査房记录，经治医师在病历上做相应记录，经主任医师（或副主任医师）审阅后签名确认，各级医师对査房指示要认真执行并及时反馈。 2、主治医师査房制度(1)主治医师査房每日1次。(2)一般患者入院后首次查房不得超过48小时，危重患者入院后24小时内需有主治医师查房。(3)参加人员：本病房主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士。(4)主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房，要求面面俱到，随时处理。尤其对新入院、危重、诊断不明确、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步诊疗计划和具体医嘱。(5)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。(6)对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。(7)对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。(8)对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。(9)检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记录、诊疗进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。(10)检查总住院、住院医师、进修医师医嘱及医嘱执行情况，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。(11)向科主任提出病人出院、转科、转院问题。(12)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字。(13)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。(14)主治医师的查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。3、住院医师査房制度(1)住院医师对所管的病人査房每日2次，上，下午各1次，必要时晚查房1次，实行对患者24h负责制。(2)住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，增加巡视次数，发现病情变化及时处理。(3) 住院医师应该在病历上及时记录査房结果，及时向上级医师报告诊断，治疗上的困难及患者病情变化，对重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班。(4)对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。(5)及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件。(6)向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点，体检方法，治疗原则，疗效判定，诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。(7)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。(8)上级医师査房前，住院医师应该做好各项准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等，介绍病情或报告病例。(9)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见，认真执行并及时反馈。4、节假日査房制度(1)节假日査房每日2次，管床医师上班1个半小时内查房。(2)参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。(3)值班医师要坚守岗位，与二线医生或科主任保持联系畅通，随叫随到。(4)査房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任。5、急诊査房制度(1)急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房，每日常规査房2次。(2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时査房观察病情变化，并及时收治患者。(3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明确，危重和需要手术的患者应尽快收入病房。(4)每晚值班二线必须进行晚査房，掌握留观患者情况，及时收治患者。6、行政查房制度院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科査房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。三、三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动，具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。査房既要解决实际诊治问题，提高医疗质量，又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够的重视。(一)三级査房规范1、科室査房和全院性査房（1）科室査房又分为全科性査房和医疗组査房。全科性査房每周必须1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师(含轮转医师，研究生，进修医师，实习医师)，护士长及有关责任护士参加。（2）医疗组査房一般每日1次，由医疗组(区)负责人主持，组内人员参加。（3）在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人，分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房，原则上每个专业每周必须进行1次三级査房。（4）全院性査房根据需要不定期举行。2、査房内容和要求（1）三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论，临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。（2）三级査房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题，带教教师应指导轮转医师，研究生，进修医师，实习医师熟悉，掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。（3）进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士长应备托盘及手电，叩诊锤，小手巾，酒精棉球，压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导，来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。（4）全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其它有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况，医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。（5）人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师，护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。（6）查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点，诊断，治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明，各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师，实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。（二）注意事项1、查房主持人应于查房前23d(组内查房前12d)告知各组负责医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师，进修医师，研究生，实习医师)。所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。2、参加査房人员要求仪表整洁，举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。3、査房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。第四章 查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。二、有关科室查对制度（一）检查科室查对制度1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。（二）血库查对制度1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。（三）病理科查对制度1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。3发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射科查对制度1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。（五）理疗科及针灸室查对制度1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。（六）特检科室查对制度1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。（七）药房查对制度1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3发药时，实行“四查、一交代”：（l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4）查对姓名年龄；（5）交待用法及注意事项。第五章 分级护理制度一、特别护理1、适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。2、护理内容设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。二、一级护理1、适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2、护理内容每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。按需准备抢救药品和器材。认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。三、二级护理1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理内容每l一2小时巡视病人一次，观察病情。按护理常规护理。生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。四、三级护理1、适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。2、护理内容每日两次巡视病人，观察病情。按护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。第六章 手术分级管理制度一、总则1、为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合医院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。2、各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。二、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。4、丁类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。三、各级医师手术范围1、主任医师：按“各专业手术分类”完成甲、乙、丙、丁各类手术，但应侧重甲类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。2、副主任医师：按“各专业手术分类”完成乙、丙、丁类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。3、主治医师：按“各专业手术分类”参与甲、乙类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。4、住院医师：按“各专业手术分类” 参与乙类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、5、助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(一)正常手术1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。3丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3各种原因导致毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6高风险手术。7外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、各专业手术分类（详见专门材料）第七章 术前病例讨论制度1、每周定期不定期全科进行术前病例讨论，由科主任直接领导，科主任或主任医师主持。2、病例选择：对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、新开展的手术、疑难手术进行讨论。3、参加人员：全科主任（副主任）医师、主治医师、手术医师、护理及有关人员，必要时麻醉医师参加。4、管床医生应准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。5、各级医师按职称由低到高顺序充分发言，提出自己的意见和见解。6、科主任或临床小组长最后指导，完善制定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。7、各级医师必须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于“术前讨论记录单”中随病历存档。8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。9、手术前1d由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。第八章 疑难危重病例讨论制度1、临床病例讨论：是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。2、病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。3、讨论方式和讨论范围：(1)治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。(2)全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。(3)多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由分管院长或医务科科长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。(4)各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论本中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。第九章 死亡病例讨论制度1、凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导；尸检病例须在病理报告做出后的一周内进行。2、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。主要讨论的内容包括：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。3、讨论情况应按时用专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。4、讨论情况应详细填写入“死亡病例讨论记录”中，随病历归档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。第十章危重患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。十一、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。十二、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。第十一章 病历书写基本规范与管理制度一、基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用蓝黑墨水。5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。 ，10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门(急)诊病历书写要求及内容1、门(急)诊病历肉容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。三、住院病历书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、入院记录的要求及内容。(1)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(5)个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(10)书写入院记录的医师签名。4、再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求其内容基本同入院纪录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者人院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师名等。6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师名等。7、病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。8、病程记录的要求及内容。 (1)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(2)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(3)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务