小儿单肺隔离技术的研究进展.doc

蒅莃蝿膆膅虿蚅螂芇蒁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅袀膂蚅蚁衿芄蒈薇袈蒆芁羆袇膆薆袂袆芈荿螈袅莁薅蚄袄肀莇薀袄膃薃袈羃芅莆螄羂莇薁蚀羁肇莄蚆羀艿蚀薂罿莁蒂袁羈肁蚈螇羈膃蒁蚃羇芆蚆蕿肆莈葿袈肅肈节螄肄膀蒇螀肃莂芀蚆肃肂薅薂肂膄莈袀肁芇薄螆肀荿莇蚂腿聿薂薈膈膁莅袇膇芃薀袃膇蒅莃蝿膆膅虿蚅螂芇蒁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅袀膂蚅蚁衿芄蒈薇袈蒆芁羆袇膆薆袂袆芈荿螈袅莁薅蚄袄肀莇薀袄膃薃袈羃芅莆螄羂莇薁蚀羁肇莄蚆羀艿蚀薂罿莁蒂袁羈肁蚈螇羈膃蒁蚃羇芆蚆蕿肆莈葿袈肅肈节螄肄膀蒇螀肃莂芀蚆肃肂薅薂肂膄莈袀肁芇薄螆肀荿莇蚂腿聿薂薈膈膁莅袇膇芃薀袃膇蒅莃蝿膆膅虿蚅螂芇蒁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅袀膂蚅蚁衿芄蒈薇袈蒆芁羆袇膆薆袂袆芈荿螈袅莁薅蚄袄肀莇薀袄膃薃袈羃芅莆螄羂莇薁蚀羁肇莄蚆羀艿蚀薂罿莁蒂袁羈肁蚈螇羈膃蒁蚃羇芆蚆蕿肆莈葿袈肅肈节螄肄膀蒇螀肃莂芀蚆肃肂薅薂肂膄莈袀肁芇薄螆肀荿莇蚂腿聿薂薈膈膁莅袇膇芃薀袃膇蒅莃蝿膆膅虿蚅螂芇蒁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅袀膂蚅蚁衿芄蒈薇袈蒆芁羆袇膆薆袂 小儿单肺隔离技术的研究进展华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室，武汉 430030张 传 汉开胸后一侧胸腔负压消失, 自主呼吸不能使患侧肺膨胀扩张; 如将支气管肺切开后，使气道漏气，双侧气道压力下降至零，无法维持有效的通气压力和容积，表现为SaO2和PaO2的剧降。许多病人在使用单腔管行肺手术时，侧卧位后发生一侧肺分泌物或血液倒灌，增加湿肺病人的死亡率。因此，开胸肺手术需要插入双腔支气管导管，将左右两侧肺分隔开，称 “肺隔离术”。一、实施肺隔离技术目的：11. 使两侧肺分别通气（单肺通气），有效控制呼吸道，防止漏气或误吸；2. 患侧肺萎陷停止呼吸，提供良好的手术视野；3. 防止患肺的脓血分泌物或脱落肿瘤组织侵入或污染健肺引起交叉感染或病灶扩散；4. 有利于手术暴露 胸腔手术、胸腔镜术、全肺或肺叶切除术、肺移植术、微创心脏手术、降主动脉手术、食管手术、其它如：胸径路脊柱手术；5. 影响气体交换：支气管手术、支气管胸膜瘘以及胸腔肿瘤；6. 对侧肺易受污染：肺脓肿、肺肿瘤出血、肺动脉破裂、支气管肺灌洗术；7. 需采用肺分别通气和PEEP。二、通常的肺隔离方法成人用双腔支气管导管： Carlens管 （左） 39 37 35 F White管 （右） 39 37 35 F Robertshaw （分左右 ） 41 39 37 35 F 小儿专用的双腔管： Robertshaw （分左右 ） 32 28 26 F最小的双腔管为26F，仅适合于30-35kg或8-10岁以上。（参数见下表）Table 1. Double-Lumen Tube DimensionsSize(F)Main bodyOD(mm)Bronchial lumenOD(mm)26a28b32b35b37b9.310.211.213.514.05.76.98.19.710.4OD=outer diametera Rusch,Inc. Duluth, GA.b Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, MO. (Cuff thickness is 0.049 mm; therefore, cuff adds 0.10 mm to overall OD of tube.)三、小儿呼吸道的变异性小儿处在发育过程中，呼吸道解剖生理上有极大的差异，在小儿肺手术和单肺通气中表现尤其突出，因此，了解小儿呼吸道的特点，对麻醉期间呼吸道的处理显得十分重要。1. 鼻腔短，后鼻道及咽腔狭窄，对操作不利；2. 气管支气管较成人明显狭小，气道阻力增高；3. 气管软骨柔软，弹性缺乏，支撑作用差，阻塞通气；4. 呼吸道粘膜柔嫩，血管极为丰富，易发生充血肿胀，引起呼吸道狭窄，造成呼吸困难；5. 肺弹性纤维发育不全，肺内含血量丰富，而含气相对较少，胸阔活动范围小，肺不能充分扩张、影响通气和换气，术中易发生缺氧和CO2潴留；6. 呼吸肌不如成人发育完善和健全，肺活量小，各项呼吸功能的储备能力低下；7. 由于小儿年龄跨度大，在不断成长发育的过程中表现出极大的变异性。鉴于上述小儿呼吸道解剖上的特点和极为显著的个体差异，加上小儿医疗器具的缺乏，难以有效地控制呼吸道，因此，在小儿单肺呼吸道的管理存在一定难度和风险。小儿的开胸肺手术是否还有其它更好的方法可供临床选择？四、该领域的国外动态自从80年代以来国外在这一领域的报告逐渐增加。主要发展阶段：1982年1996年 Univent tube1997年 Endobronchial cuff1999年 Bronchial blocker2001年 wire-guided endobronchial blockade2002年 selective endobronchial blockadeTechniques of One-Lung Ventilation in Children (Selective mainstem intubation) 2 Double lumen endotracheal tube (ET) Univent endotracheal tube (Fuji Systems, Tokyo, Japan) Bronchial blocker (through ET tube or alongside ET tube) Fogarty embolectomy catheter Swan-Ganz catheter Atrio-septostomy catheter Arndt bronchial blocker (Cook Critical Care, Bloomington, IN)Bjrk and Carlens 1 introduced a practical method of lung isolation with a DLT, more than 50 yr ago.Ginsberg 2 reported the use of a Fogarty catheter as an endobronchial blocker to achieve OLV. Inoue et al. 3 introduced a new device for OLV, using a single-lumen endotracheal tube with an incorporated bronchial blocker (Univent). Arndt et al. 4 introduced the wire-guided endobronchial blocker (WEB), which consists of a single bronchial blocker that is advanced through a standard single-lumen endotracheal tube. 五、各种导管及插管方法的优缺点1单腔气管导管：不能将左右肺分隔开，仅能做一些时间短且操作简单的肺叶切除术，而湿肺属禁忌证；2双腔支气管导管：advantages of DLT：rapidly and easily separating the lungs,allowing for suctioning of both lungs, providing a means of rapidly changing to two-lung ventilation as necessary, based on the patient status, the option of administering continuous positive airway pressure (CPAP) or oxygen insufflation to the operative lung if this action becomes necessary to improve oxygenation. Disadvantages of DLT 3 ： A DLT has an unfavorable internal/external diameter ratio, it is difficult to introduce in patients with difficult airway, and must be withdrawn and replaced by a standard tube at the end of the procedure. With the Arndt Endobronchial Blocker, a new type of blocker has become available that may overcome the disadvantages of endo-bronchial blockers described above.3单腔支气管导管：将单腔气管导管直接插入健侧肺进行通气。无气囊小儿导管存在有漏气、倒灌、移位和个体差异。由于损伤到双侧支气管，术后易发生呼吸道梗阻；右侧插管易阻塞上叶支气管开口4小儿湿肺通气填塞管：用于小儿湿肺手术，收到良好的效果，但没有克服个体差异性。插管深度和导管定位不好掌握，术中易移位、粘膜损伤5Univent管或支气管填塞气囊：操作简单、进退灵活、最大特点是解决了小儿呼吸道发育过程中解剖生理上的个体差异性的问题Univent管的特点：由于双腔支气管导管在小儿肺手术应用中的局限性。1981年由Dr.Hiroshi Inoue医师发明了Univent管（称单腔双囊支气管填塞导管），可使单肺全部或部分萎陷，近几年国外将其用于成人单肺通气增多。 Univent导管内径较小，而外径相对较粗，最小规格只能用于 68 岁的患儿。Table 1. Univent Tubea DiametersID(mm)OD(mm)b3.54.56.06.57.07.58.08.59.07.5/8.08.5/9.010.0/11.010.5/11.511.0/12.011.5/12.512.0/13.012.5/13.513.0/14.0ID=internal diameter, OD=outer diameter.a Fuji Systems Corporation, Tokyo, Japan.b Values are sagittal/transverse.而Arndt Endobronchial Blocker是与气管导管同轴，从中穿行而结构相对独立，灵活性进一步增加。技术参数如下：Table 2 Arndt endobronchial blocker Blocker CatheterFrench SizeLengthPediatricC-AEBS-5.0-50-SPH5.050 cmC-AEBS-5.0-65-SPH5.065 cmAdultC-AEBS-9.0-65-SPH5.065 cmC-AEBS-9.0-78-SPH5.078 cmTube Selection for Single-lung Ventilation in ChildrenAge(yr)Tracha(mm)ETT(ID/OD)BBUnivent(ID)DLT (F)0.5-11-22-44-66-88-1010-1212-1414-1616-1818-205.66.57.68.09.29.69.810.312.7NANA3.5-4.0 /(4.9-5.5)4.0-4.5 /（6.2）4.5-5.0 /（6.8）5.0-5.5 /（7.5）5.5-6.0 /（8.2） 6.0 /（8.2） 6.5 /（8.9）6.5-7.0 /（9.6） 7.0 /（10）7.0-8.0 /（10.5）8.0-8.5 /（11.5）555566667773.53.54.54.56.07.07.02626-2832353537六、置管方法有两种：气管导管引导盲探插管法和纤支镜和导丝环引导插管法术前准备 术前常规拍断层胸片或CT片，观察气管和支气管的解剖条件，有无变异或偏移，各部位内径以及气管隆突距左、右上叶支气管开口的距离。选择与气管内径适配的气管导管。confirmation of BB positioning （Samuel H. Wald, et al. Anesthesiology, 2002; 96: A1252 ）Lung isolation and proper positioning was confirmed by auscultation and fiberoptic visualization of the blocker in the correct mainstem bronchus. After lateral positioning of the patient, correct position was reconfirmed with fiberoptic bronchoscopy and reconfirmed upon surgical exposure. 七、应用情况介绍：1997年以来，采用上述方法我们对30例小儿和50多例成人肺手术实施了肺隔离技术，成功地进行了单肺通气，经血气检测证明术中通气良好，手术视野安静清晰，保证患儿安全。近几年来，小儿胸科手术的成功率为100%。体会： 方法简便，定位准确：临床观察表明：支气管填塞气囊盲插法耗时3-5分钟，全部一次插入成功，均按目标点定位，并通过听诊、直视、纤支镜下定位和术中触摸确认。虽属盲探插管，但安全性较大，成功率较高。如有条件可采用第二种方法：使用纤支镜，定位更准，安全性更高。 气道阻力小：气囊延长管（直径 2 mm）与小儿单腔气管导管同轴，横截面积仅有 3.14 mm2，占4.0 mm气管导管通气面积，（12.56 mm2）的25%；占5.0 mm管通气面积（19.62 mm2）的16%；占6.0 mm管通气面积（28.26 mm2）的11%。 克服了小儿支气管的个体变异性：小儿支气管未定型，随年龄的增长不断发育。因此，无法估算出一固定的范围，传统的插管法需根据不同年龄段的解剖特征和断层胸片提示的支气管内径来设计不同型号的导管。本方法只需插入一根细管，通过调节充气量，控制气囊的大小，以适应各种年龄的病人和不同粗细的支气管。 刺激和损伤小：气囊尖端细软，对气管隆突及粘膜的刺激和损伤较小，从而减少支气管痉挛或粘膜下水肿的发生率； 此外，由于气囊只对患肺进行填塞，不会因为损伤和压迫健侧支气管粘膜而致双侧水肿，造成术后急性呼吸困难。填塞气囊与气管导管分离，进退灵活：术中牵拉肺支气管或变换体位时不易发生错位。多种功能：填塞气囊中间为中空管。术中可随时吸痰，防止误入健肺。还能排除患肺的余气使其萎陷，术中吹氧、 CPAP、 或HFV。如术后继续呼吸机治疗，可免除改换单管的复杂操作，拔除气囊即可。导管对位与移位问题：不论是哪种导管在支气管插管中均存在着定位和错位的问题，双腔导管也不例外。1993年Bardoozky在49例插入双腔管后，再以纤支镜复查时发现38.7%位置不理想。而Klein 1998称盲插听诊对位正确的172病例中，经纤支镜检查后发现79例导管错位，其25例严重错位。转为侧卧位后有93例双腔管错位，其48例严重错位。因此，科学的方法是常规作纤支镜检查。 八、气囊填塞法的应用前景上述技术尚未成熟，包括器具处于研发阶段；方法尚未被广大的麻醉医师所接受和掌握，需在有管理呼吸道丰富经验的上级医师指导下实施。主要应用如下：小儿肺手术；方法已被试用于40多例成人以致于替代双腔气管导管用于肺、食道手术；下一级肺叶支气管填塞（即局限于病变部位支气管填塞，以减少单肺通气时肺分流量增加对机体带来的不良影响）；在特殊呼吸道肺手术病人中的应用（经气管造口处插管）（气管狭窄）；在呼吸道外伤急救中的应用。综上所述，支气管气囊填塞法较为适合于小儿、气管造口、气管支气管