脑出血护理查房

脑出血护理查房,#,病史概述 疾病相关知识 护理诊断-相关因素 护理目标-护理措施 效果评价,病史概述,姓名：# 性别：女 年龄：76岁 科室：ICU 住院号：# 床号：10 住院医师：# 入院时间：2016年8月21日 既往病史：有高血压病史1年 当前诊断：脑出血；高血压病（级，极高危）,代主诉： 患者约2小时前无明显诱因下出现意识障碍，呼之不应，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，频繁呕吐，无肢体抽搐，家人遂急送至当地卫生院，测血压200/100mmHg,急呼我院急救车送入我院，门诊急查头颅 C T示：脑出血。,体格检查 T:36.5，P:79次/分，R:20次/分，BP:190/95mmHg，SPO：99，急性面容，昏迷状态，GCS评分9分（睁眼1分，言语3分，运动5分），抬入病房，发育正常，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm ，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率79次/分，心律齐，未闻及明显杂音。腹软，不胀，未触及包块。双下肢无水肿。双下肢肌张力较高，肌力检查不配合。生理反射存在，双巴氏征（）。 辅助检查：门诊急查头颅CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统。,入院后： 1.完善相关检验检查，监测生命体征； 2.吸氧保证氧供，必要时行有创机械通气； 3.镇静剂及止痉药物丙泊酚脑保护策略； 4.清除氧自由基依达拉奉、维生素C等药物应用； 5. 维持内环境稳定生命体征平稳； 6.脱水降颅压甘露醇+甘油果糖，防治脑水肿，控制血压水平； 7.保护重要脏器功能； 8.患者高龄，昏迷状态，吞咽功能障碍，予以头孢噻肟3.0 Q12H预防感染； 9.防治应激性溃疡消化道出血泮托拉唑应用等治疗。,目 前,该病人仍在我科积极治疗护理中 ,脑出血概念,脑出血 原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。其中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。 高血压性脑出血 是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 。,相关知识 一、病因,大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,二、临床表现,多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大,三、辅助检查,1.CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。 2.MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45 w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 3.数字减影脑血管造影（DSA） 怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。,四、治疗,1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。 2.保持水、电解质平衡和营养。 3.控制脑水肿、降低颅内压。 4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。 5.手术治疗。,常见护理问题,常见护理问题包括： 生活自理缺陷； 肢体活动障碍； 语言沟通障碍； 有发生褥疮的危险； 有误吸的危险； 清理呼吸道无效； 舒适的改变：头痛； 潜在并发症-脑疝； 潜在并发症-上消化道出血； 便秘； 大小便失禁。,清理呼吸道低效,相关因素： 1后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 2 卧床使痰液淤积。,清理呼吸道低效,护理措施： 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4 监测体温每4小时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道,清理呼吸道低效,效果评价： 1 病人无喉部痰鸣音。 2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3 SaO295%、血气指标正常。,脑组织灌注量不足,相关因素： 1 颅内出血，使脑血流灌注减少。 2 颅内压升高，使脑血液循环障碍。 3 脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 4 脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。 5 脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。,脑组织灌注量不足,护理措施： 1 病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅。 3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。 6 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。 7 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。 8 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。 9 避免引起颅内压升高的护理活动（参见“颅内肿瘤病人标准护理计划“中的相关内容）。,脑组织灌注量不足,效果评价： 1 病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分13分（GCS昏迷计分法见附表）。 2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。,自理缺陷,相关因素： 1 意识、精神、视力障碍。 2 卧床，活动限制。 3 耐力下降，使活动能力下降。 4 舒适状态改变：头痛。,自理缺陷,护理措施： 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。,自理缺陷,效果评价： 1 病人卧床期间的生活需要得到满足。 2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。,有体液不足的危险,相关因素： 1 呕吐、消化道出血。 2 高渗利尿剂使用。,有体液不足的危险,护理措施： 1 按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。 2 高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。 3 高热时及时采取降温措施。 4 呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。 5 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。1mg洗胃。 6 尿多（尿量4000mL/d或200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。 7 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。 8 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。,有体液不足的危险,效果评价： 1 病人体液丢失减轻或控制。 2 病人水、电解质维持平衡。,有皮肤受损的可能,相关因素： 1 病人因意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 限制体位。 3 全身营养不良。 4 局部物理、化学刺激。,有皮肤受损的可能,护理措施： 1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。 4 为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。 5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。,有皮肤受损的可能,效果评价： 病人无皮肤损伤。,潜在并发症-脑疝,相关因素颅内压增高。 护理目标 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 减轻脑疝对脑实质的损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。,潜在并发症-脑疝,护理措施 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。,潜在并发症-上消化道出血,相关因素应激性溃疡。 护理目标 严密观察病情，防止发生失血性休克。 迅速上血，防止病情恶化。 使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。,潜在并发症-上消化道出血,护理措施 密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检