闭经相关不育的诊治医学演示文稿

,闭经相关不育的诊治,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗原则,定 义,原发闭经： 年龄超过14岁，第二性征未发育 或 年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮 继发闭经： 正常月经建立后月经停止6个月 或 按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者),月经的发生机制,？,GnRH,GnRH,FSH,LH,E2,P,分 类 按生殖轴病变和功能失调的部位,分 类 按WHO分类（FSH,LH,E2）,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗原则,下丘脑性闭经,功能性下丘脑性闭经 应激性闭经 运动型闭经 神经性厌食 营养相关性闭经,？,基因缺陷或器质性闭经 基因缺陷性闭经（ Kallmann综合征） ； 下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；,下丘脑性闭经,药物性闭经 抗精神病 抗抑郁药物 口服避孕药 灭吐灵鸦片,下丘脑性闭经,停药后可恢复月经,先天性垂体Gn缺乏症 LH或FSH分子的、亚单位异常 受体异常,垂体性闭经,垂体性闭经,垂体肿瘤 肿瘤压迫 肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状,空蝶鞍综合征 蝶鞍隔先天性发育不全 肿瘤及手术破坏蝶鞍隔 充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致PRL升高和溢乳。,垂体性闭经,希恩综合征（Sheehan syndrome） 产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重； 性腺、肾上腺、甲状腺功能低下 低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经 ；,垂体性闭经,GnRH,先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚 ） 染色体异常型 （45,XO及其嵌合体 ） 染色体正常型 （46,XX; 46,XY） 酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ） 17-羟化酶缺乏 芳香化酶缺乏 卵巢抵抗综合征 （可有女性第二性征发育，无卵泡发育） 卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降 ）,卵巢性闭经,Turner综合征（45, XO及其嵌合体 ） 染色体异常； 身材矮小； 生殖器与第二性征不发育； 躯体发育异常； 条索状性腺；,卵巢性闭经,单纯性腺发育不全（46,XX; 46,XY） 胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮； 双侧条索状性腺； 内外生殖器均为女性； 原发闭经 无女性第二性征，身高正常 人工周期可来月经；,卵巢性闭经,酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ） 17-羟化酶缺乏 46,XY 或46,XX； 外生殖器女性幼稚型； 第二性征不发育； 高血压，低血钾；,卵巢性闭经,原发卵巢功能不足（POI） 旧称：卵巢早衰（POF） 40岁前 卵巢功能衰退引发的闭经，伴雌激素缺乏症状 高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH40U/l，雌激素水平下降； 与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关；,卵巢性闭经,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,宫腔粘连 先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ） 下生殖道发育异常导致的闭经 雄激素不敏感综合征,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ） 卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常； 胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜； 常伴有泌尿道畸形；,雄激素不敏感综合征-完全性 46,XY，性腺为睾丸； 雄激素受体异常，完全无功能； 女性体型，乳房发育； 阴、腋毛稀疏； 外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫 血雄激素高，近男性水平,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,宫腔粘连 反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后 子宫内膜结核,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,宫腔粘连,宫颈闭锁 阴道横隔 阴道闭锁 处女膜闭等,下生殖道发育异常性闭经,其他,雄激素增高的疾病 多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症 分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重 卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征 CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见 甲状腺疾病 甲亢 甲减,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗原则,闭经的诊断,原发性闭经的诊断流程,妇科检查盆腔B超检查 有无子宫及子宫内膜情况,无,原发性闭经,第二性征是否存在,有,测血FSH、LH水平,是,否,子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形,染色体核型分析,46,XY,46,XX,雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等,苗勒管发育不全,子宫正常,生殖道阻塞,处女膜闭锁或阴道横隔等,考虑其他内分泌病因,下丘脑-垂体性闭经,FSH40IU/L,卵巢性闭经,染色体核型分析,FSH和 LH正常,45，XO 及其嵌合体,单纯性腺发育不全,46，XY,46，XX,LH5IU/L,Turner综合征及其嵌合体,继发性闭经的诊断流程,甲状腺功能减退,孕激素试验,有撤退性出血,雌/孕激素试验,有撤退性出血,无撤退性出血,子宫性闭经,测FSH、LH水平,FSH40IU/L,卵巢性闭经,下丘脑-垂体性闭经,排除中枢器质性病变,LH5IU/L,MRI,酌情,继发性闭经；除外妊娠,测血TSH、PRL水平,PRL水平升高(25ng/mL) TSH正常,PRL100ng/mL,MRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤,PRL水平升高 TSH水平升高,均正常,特发性高PRL血症,PRL100ng/mL,无撤退性出血,FSH正常,LH正常或升高,考虑其他内分泌病因,孕激素试验常用药物,黄体酮针剂，20mg,qd*5 醋酸甲羟孕酮，10mg,qd*10 地屈孕酮，1020mg,qd*10 微粒化黄体酮，200mg,qd*10,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗原则,闭经伴发的健康问题,精神心理 低雌激素血症引发的全身健康问题 有内源雌激素患者的子宫内膜保护 不育！,闭经的治疗原则,病因治疗 激素替代 病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 辅助生育治疗,病因治疗,激素替代治疗 雌或/及孕激素,适用人群： 青春期性幼稚患者 成人低雌激素血症,用药原则,青春期性幼稚患者 小剂量起始，达到预期身高后加量 子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。,用药原则,成人低雌激素血症 先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育 子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。,雌激素替代或/及孕激素治疗,青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。 有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。 有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。 对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。,针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗,闭经合并不育,有生育要求 符合不育诊断 不避孕一年，性生活正常,闭经相关不育的治疗原则,纠正原发病 根据闭经病因选择治疗手段 考虑其他不育因素 从简单到复杂,下丘脑性闭经 PCOS 高PRL血症 子宫性闭经 下生殖道异常,纠正原发病,下丘脑，垂体闭经外源Gn 卵巢功能不足接受供卵 PCOS促排卵 子宫性闭经治疗原发病，代孕？ 下生殖道闭经治疗原发病，IUI,根据闭经病因选择治疗手段,精液严重异常ICSI 输卵管不通IVF EMIUI、IVF,考虑其他不育因素,从简单到复杂,如精液与输卵管正常 排卵障碍的患者： 口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外） Gn促排卵 IUI IVF,方法,促进内源Gn释放 使用外源Gn,刺激卵泡生长的方案,克罗米酚(CC) CC 加（FSH 和/或 HMG） 促性腺激素 （FSH 和/或 HMG） IVF长方案促多个卵泡同步生长 IVF短方案促多个卵泡同步生长,诱 导 排 卵,模拟生理周期 狭窄的治疗剂量范围 成功地刺激单卵泡发育 不出现并发症,克罗米酚（CC）,化学结构与雌激素相似,适用对象必须是卵巢内有发育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反馈效应）,与下丘脑的雌激素受体结合，释放GnRH，垂体分泌FSH(50%)，与LH，刺激卵泡发育,克罗米酚,CC并不直接刺激卵泡生长，诱发一系列类似正常月经周期的激素改变,P ng/ml,克罗米酚 100mg/天 5天,FSH/LH mIU/ml,BBT,7天,月经,E2,P,LH,FSH,40,20,10,20,克罗米酚,CC不能改善卵母细胞的质量,药效短暂,CC后LUFS的发生率近30%(自然周期10%),CC具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，影响卵管蠕动 及宫内膜发育，不利胚胎着床,对有规律排卵的妇女不能改善其妊娠率,克罗米酚诱导排卵(1),适应症：无排卵或稀发排卵患者或黄体功 能不好患者 用法：月经第2-5天起CC 50mg/d 5天(50%的妇女) 每一剂量确实无效才可以加量 需逐渐加量100mg或150mg 如果仍无效可应用克罗米酚延长法 即月经第2-5天起服用克罗米酚150mg7或9天,克罗米酚诱导排卵(2),首先用BBT和/或周期21天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵 月经稀发或不规律者予黄体酮撤退出血 服药时必须测定BBT，最好有B超、LH试纸或血LH峰值监测 监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm,克罗米酚诱导排卵(3),予HCG 5千1万IU肌肉注射(根据卵泡数量) 卵泡直径1.4cm以上有4个,不注射HCG，避孕 以避免出现过度刺激综合症 肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房 第16天如果未来月经，查尿或血HCG,CC的结局无排卵妇女,排卵率为60%-85% 妊娠率30%-40%, 流产率13%-25%(与自然妊娠率相似) 异位妊娠1.5%-4.4%(普通人群0.8%),CC的副作用,10%潮热 2%恶心呕吐,皮肤反应,乳房触痛,可逆性脱发 极少数人的散瞳作用-可逆性视物模糊 服用CC 超过12个月卵巢癌风险增加(公认) 早产和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性资料),CC的副作用,对策 IUI 补充天然的雌激素E2 加用FSH或HMG,弱的抗雌激素作用 -宫颈粘液的质与量 -输卵管的运输功能 -子宫内膜的厚度,芳香化酶抑制剂（AI）,抑制芳香化酶 雄激素转化为雌激素的量减少 作用于下丘脑垂体的雌激素减少 内源FSH和LH分泌增加,CC与HMG 或FSH 合用诱导排卵,P ng/ml,克罗米酚 100mg/天 5天,FSH/LH mIU/ml,BBT,7天,月经,E2,P,LH,FSH,40,20,10,20,CC与HMG 或FSH 合用,用CC后卵泡生长不明显 卵泡生长速度减慢 希望达到超促排卵的目的 对抗CC 的抗雌激素作用 节省HMG或FSH方案中的Gn的用量,CC与HMG 或FSH 合用,B超和E2水平监测下进行 HMG和/或FSH 12支/天,调整剂量 至少有一个卵泡直径1.8cm,内膜厚度0.8cm时，给予HCG 1万IU肌注 肌注HCG 36 小时IUI或指导同房时间,促性腺激素诱导排卵,FSH诱导排卵（1）,适应征：用CC无效者或年龄超过35岁 用法：月经第二四天晨查血FSH,LH,E2,P,PRL,HCG 阴道B超 方案 用FSH 37.575IU 46天 复查E2和B 超，调整FSH用量（1/21支） 以后每隔23天复查 卵泡直径1214cm时酌情加HMG,FSH诱导排卵（2）,至少有一个卵泡直径1.8cm,内膜厚度0.8cm时，给予HCG 1万IU肌注,排卵后第3，6，9天查血E2，P水平 如果E2200pg/ml, P30ng/ml,则给予 HCG15002000IU肌注或孕激素 来维持黄体,肌注HCG 36 小时IUI或指导同房时间,FSH诱导排卵（3）,排卵后第15天如果未来月经，可查尿HCG或血HCG,了解是否怀孕,如果卵泡发育很好，但未排卵，下个 周期的促排卵HCG用量增加50100,如果开始新的周期，FSH以低于上一 周期排卵前的剂量开始,FSH诱导排卵（4）,以下情况下放弃本周期的治疗 4个卵泡或更多14mm 10个卵泡10mm E21000pg/ml,HMG诱导排卵,适应症：下丘脑垂体性闭经或LH不高的无排卵 月经(或人工周期) 第二四天晨抽血查FSH，LH，E2