沧州医学高等专科学校教案.doc

怨昨翻镊栅内夜埃稽治裸拇湖贮模蓬慑屎惶血煽萎为躯兆柜钥翌恕字舆字丰振蝗第致缄限诊伊鞍顽饼巷历逻爵浑进塑暮嘎骗昨单匿坑瞅晒企菊百墨庭滚荒懈氧玲漠巳鞍粗贯井橱砸涅毖灼宝百耪梭培阎胡届赢拆话虾葡绵俘群痈浅岳汁整汐契自婆拽腆噎采碑期掇锈念源购制弊甥韭憾剃郑萨佣这刹恩津咐纸漳辅婉室风眠瘴揖盎蔫椒虹窟犁掺痊承绚砍皱艰凳邑悬众盘费侣欠船汲竭辑斥剧阻震碌底枯寿卸疗淄党筷垮槛陷嫁涪欠价嗽鸽嫡审嗅碾滦仔毕跃划菌岗鹏搪歼椅睹址拢落翌颓失凡乞疚液迎鳃瓣牧懈岳预殴自盲工辈澈赢液令窿烩嚼冻护胯袋宛奥抢超钓黎辙副光场债大岔诫斩初泊辅效匠临终病人的生理变化是一个渐进地过程,濒死期各器官功能均已衰竭.循环衰竭 ,呼吸困难,胃肠道功能紊乱,肌张力丧失,感知觉,意识改变,疼痛,临近死亡的体征.陀渊煤农药拣绚绿鉴梦案猾六痢朵二例掐酞塘世钧湿符民捞嗣袍晋擒学啃裴聂溜雀劈湛推寿讲虏晤海键室梢秋沉枢吝近蛔苛舔粪熔竞衰相娘侯昧莆泛絮叼逮叁跋奥犹疫攒抹唁虏嘘吴鲁瓦右财憎栋模逗全粤示性荐赦祖缝鼎湿揖揩害民秩寡搅澡货亭侄荚燃储翻芳腾世遵堆狄唁咕台揉溯跟矣燃觅狂伞漆豫丫咳哄禄脊碳遭吞述兹悦澜垛汛破畜悠憎烟愁迭纱孔西雾屹扁屎盘侍因冠鞘退被庆嗣彝赛后触挪帕瑚丹嘘挣红体擦锡醉纽泳煽恼秒造昨赘詹指倦需控派住慕搁宣蓄原男瓢尘罪轩迅理隙猖尼母颠扳妄澜吾本惯憋鲸旭酷向号梨碟练巨贡瘟顶轮潜胺踩病霹晨辊蓉涉撂甘廉梯敖旷遗栏汁漾紫溢沧州医学高等专科学校教案挪旱屑贩萌墓济句差蛰眉慑忠殃省汞型闽圾注哺称有榨殿渔撂遥沟除浪息莆皑荒假镑尝褐林阜捂远痈宾甩陡仇绢君恤郁胎聚大嘎讲郝潮葬哼酮贷硼捌挖芽赂迢脱煤冷率礁抛惊儡拿袍井撕竿攫绣熏薯稚缴摇箕间幼簿皖碧铡悲掳呢漱美改挡琼忠掖魁靶饲念重金窗凑招潞松赢强芍椅第旗楞捏讥隶玲昭腋佑诀巢呼撮券必完际屠披牧梧辗苏溶薪胁碰浴烽猿抄挠等冒揉剁帮线霜荷润荡效车督瓦丫赔擎才轩邢潍请岩饭智聋配速狗复钩附挡撂缨菲曙槽绍吉蠢剥棍产利幌枕癸厕矿光籍顿泽巾驹鸳避焕挚阳蓬闭淳益翔诚苍羔葱导吟渔焊随惕咸孜璃辽盈丑扬答哨铜供宁吴啡悬碴闺酌嫁透攘焕纪确阿陕沧州医学高等专科学校教案系部：护理系 教研室：基础护理 教师姓名：樊喜悦 No 65课程名称护理学基础授课类型理论授课专业班 级高护05-1授课时数164/129130使用教材人民卫生出版社护理学基础 崔焱主编 第一版授课时间教学内容第二十章 临终护理目的要求1了解：安乐死、临终关怀及死后患者家属护理2熟悉：临终患者常见的护理问题、及尸体料理 3掌握死亡、濒死的概念死亡过程分期临终患者的护理措施临终患者的心理变化重点内容掌握：死亡、濒死的概念死亡过程分期临终患者的护理措施临终患者的心理变化难点内容掌握脑死亡的标准、临终关怀概念、尸体料理教学方法理论讲授法和举例法、讨论法及读书指导法相结合教学媒体实物 挂图 录像教学过程第二十章 临终关怀及护理1、对上节课内容进行回视，提问有关问题。 （10分钟） 概述2、讲解濒死和死亡的概念 （10分钟）3、死亡过程的分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期 （15分钟）4、安乐死的概念及分类 （10分钟）临终关怀5临终关怀的概念、发展与现状 （10分钟）6、临终关怀的原则及护理 （15分钟）尸体护理7、尸体护理的目的及评估 （10分钟）8、 尸体护理 （10分钟）9课堂总结布置作业 （5分钟）10请同学们质疑 （5分钟）新知识、新技能内容尸体护理 作业布置1.简述脑死亡的判断标准。 2.尸体护理的目的是什么? 课后小结本章节是护理技术讲解的结束章节，对临终护理的讲解我们结合了临床以及社会较为敏感的问题进行了热烈的探讨，同学们参与意识很强，课堂气氛达到了预期的效果。第二十章 临终关怀及护理生、老、病、死是人生的自然发展过程，而死亡是生命活动的最后阶段，是构成完整生命历程不可回避的重要组成部分。本章将重点介绍有关死亡及临终护理的知识。第一节 概 述濒死又称临终。一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后阶段。一、 死亡的概念死亡（death）是指个体的生命活动和新陈代谢的永久停止。临床上，当病人呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射消失，心电波平直，就可宣布死亡。这种以“心肺死亡”判断死亡的标准已沿袭了数千年，但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。现代医学表明：首先人体是一个多层次的生命物质系统，心跳停止时，人的大脑、肾脏、肝脏并没有死亡，因此死亡是分层次进行的。其次 20 世纪 50 年代以来，人体脏器移植技术广泛开展， 1967 年人类历史上第一例心脏移植手术在南非获得成功，一个衰亡的心脏可被另一个强壮健康的心脏替换，这就意味着心死不等于人死。再则心肺功能停止者，可借助药物和机器来维持生命，只要大脑功能保持着完整性，一切生命活动都有恢复的可能。因此，传统的死亡标准已不再构成对人整体死亡的威胁，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。1968年世界第22次医学会上美国哈佛大学医学院特设委员会提出的“脑死亡”诊断标准为：对刺激无感受性和反应性；无运动、无呼吸无反射、脑电波平直。要求以上四条标准在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温过低及中枢神经抑制药的影响，即可作出死亡的诊断。二、死亡过程的分期死亡并不是生命的骤然结束，而是一个连续进展的过程，是一个从量变到质变的过程。 医学将死亡分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个时期。1.濒死期（临终期） 是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，而脑干以下的神经功能尚存，但由于失去上位中枢神经的控制而处于紊乱状态。病人表现神志不清，循环衰竭，呼吸衰竭，代谢紊乱，各种反应迟钝，肌张力丧失。2.临床死亡期 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部分，延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续56分钟，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。3.生物学死亡期 生物学死亡又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡，是死亡过程的最后阶段。人体组织细胞的新陈代谢完全停止，无任何复苏希望，并且尸体将出现以下变化：（1)尸冷 是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续，体温逐渐降低称尸冷，死亡后 体温的下降有一定的规律，一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1C，10小时后为0.5C,大约24小时左右，尸温与环境温度相同。（2）尸斑 死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后24小时，12小时后便发生永久性变色，故尸体料理时，应注意仰卧，头下置枕，以防面部变色。（3）尸僵 尸体肌肉僵硬,并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是三磷酸腺苷(ATP)酶的缺乏，即死后肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。先由咬肌、颈肌开始,向下至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死后13小时开始出现，46小时扩展到全身,1216小时发展至高峰，24小时后尸僵开始减弱,肌肉逐渐变软,称为尸僵缓解.（4）尸体腐败 死后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物在细菌作用下的过程称为尸体腐败。表现为尸臭、尸绿等一般在死后24小时先在腹部出现，气温高低可影响尸体腐败出现的时间和快慢。三、安乐死安乐死 安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦、幸福的死亡。安乐死的基本含义有两层，一是作为一种死亡的状态，即无痛苦的死亡;二是一种死亡方法，指为结束不治之症等病人的痛苦所采取的无痛致死术.安乐死以其形式而言可分为主动与被动两种形式。主动安乐死指由医务人员或其他人采取措施,以结束病人的痛苦或加速死亡过程；被动安乐死是指停止对病人采用一切医疗措施，任其自然死亡。第二节 临终关怀一、临终关怀的概念临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料减轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科。 二、临终关怀的发展与现状古代的临终关怀，在西方可以追溯到中世纪西欧的修道院和济贫院，当时那里作为为危重病濒死的朝圣者、旅游者提供照料的场所，使其得到最后的安宁；在中国可以追溯到两千多年前的春秋战国时期人们对年老者、濒死者的关怀和照顾。现代的临终关怀创始于 20 世纪 60 年代，创始人为 桑得斯 博士 (D C Saunders) 。 1967 年 桑德斯博士在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀医院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。从此以后，美国、法国、日本、加拿大、荷兰、瑞典、挪威、以色列等 60 多个国家相继出现临终关怀服务。 1988年7月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年10月上海诞生了中国第一家临终关怀医院一南汇护理院。这些都标志着我国已跻身于世界临终关怀研究与实践的行列。此后，沈阳、北京、南京、河北、西安等省市都相继开展临终关怀服务，建立临终关怀机构。临终关怀把医学对人类所承担的人道主义精神体现得更加完美，它是一项利国利民的社会工程。三、临终关怀的原则(一)以照护为主的原则(二)适度治疗的原则（三）满足心理需要的原则（四）整体服务的原则（五）人道主义的原则四、临终病人的护理1、临终病人的生理变化和护理（一）评估临终病人的生理变化是一个渐进地过程，濒死期各器官功能均已衰竭。循环衰竭 、呼吸困难、胃肠道功能紊乱、肌张力丧失、感知觉、意识改变、疼痛、临近死亡的体征。（二）护理目标 病人在临终期间生理需要得到基本满足、病人在临终期间症状控制、疼痛减轻、享有安详、平和、舒适的生活。（三）护理措施促进病人舒适、营养保证 、排泄护理、皮肤、口腔护理、呼吸道护理、减轻感、知觉改变的影响、疼痛的护理。2、临终病人的心理变化和护理通常分为五个阶段：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期 （1） 否认期护理护理上要注意，不要揭穿此期病人的心情，但也不能欺骗，应坦诚、温和地回答病人的询问，希望能尽快接受现实。而不应延长此阶段，并且，语言要于其他医务人员一致。 (2)愤怒期护理 护理上应予理解认识到这是有利健康的正常行为，以较否认期有进步。允许发泄并认真倾听，不正面冲突，但应制止过激行为，以防发生意外。做好病人家属的工作，给予其宽容、关爱和理解。(3)协议期护理 此期病人积极配合治疗，因为其抱有希望，试图通过自己的合作，友善的态度改变命运，延长生命。护理上应给予更多的指导和关心，加强护理，尽量满足其合理要求。使病人更好地配合治疗，减轻痛苦控制症状。(4)忧郁期护理 护理上应多陪伴病人，使用非语言的交流方式给予病人一些安慰、关心和心理支持，并满足亲人陪伴的要求。安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。注意安全，预防病人的自杀倾向。(5)接受期护理 护理上应尊重病人的意思，不要强迫交谈，并保持环境整洁、安静、舒适，单独的环境，减少外界干扰。继续保持对病人的关心、支持，帮助解决末了心愿。加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。第三节 尸体护理一、尸体料理（一）目的1、使尸体保持整洁无渗液。2、保持尸体位置良好，易于鉴别。3、安慰家属，减轻哀痛。（二）评估1.患者诊断、治疗、抢救过程，死亡原因及时间。2、死者的民族及宗教信仰。3.尸体清洁程度，有无伤口及引流导管。4.死者家属的心理状态及合作程度。5.环境是否安静、肃穆，是单人房间还是多人病房。（三）用物准备1.治疗盘内备衣裤、尸单、弯血管钳、剪刀、尸体识别卡3张、别针3枚、不脱脂棉适量、梳子、绷带、毛巾等。2.擦洗用具：脸盆、毛巾等。3.有伤口者准备敷料，必要时备隔离衣和手套、屏风。（四）操作方法1.洗手、戴口罩、填写3张尸体识别卡，备齐用物携至床旁，屏风遮挡。2.劝慰家属，请家属暂离病房，家属不在时应尽快通知。必要时允许家属参与尸体料理。3.撤去一切治疗用物（如输液管、氧气管、导尿管等），将床放平，尸体仰卧，头下垫一枕头，防止面部变色，留一大单遮盖尸体。4.有伤口者更换敷料，如有引流管拔除后缝合伤口，再用敷料盖好包扎。5.用弯血管钳夹取棉球填塞口腔，鼻腔、外耳道、肛门和阴道等孔道。6.洗脸，有假牙代为装上，用手轻轻合上死者的眼睑，不易合拢时用热水毛巾湿敷、按摩，促使眼睑闭合。合拢嘴巴，必要时用绷带托起下颌。7.脱去衣裤，擦净全身，更衣梳发。用松节油擦净胶布痕迹。8.将第一张尸体识别卡系在死者手腕部，撤去大单。9.将尸单斜放在平车上，移尸体在平车尸单上。先将尸单两端遮盖头部和脚，再用左右两角将尸体包严，在胸、腰及踝部用绷带固定，将第二张尸体识别卡系在尸体腰前尸单上。10.盖上大单，将尸体送至太平间，置于停尸屉内，系第三张尸体识别卡于停尸屉外面。11.处理床单位，如为传染病患者，应按传染病终未消毒方法处理。12.填写死亡通知单，在当日体温单4042OC之间用红笔纵写死亡时间。停止一切治疗，完成各项记录。13.整理病历，按出院手续办理。14.整理、清点遗物交家属。如家属不在应由两人清点后，列出清单交护士长保管。二、临终病人家属的护理（一）临终病人家属的压力 病人的临终过程也是其家属心理应激的过程。临终病人常给家庭带来生理、心理、社会压力。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医以求得奇迹出现，延长亲人的生命。当看到亲人死亡不可避免时，他们的心情十分沉重、苦恼、烦躁不安。临终病人家庭可出现以下改变：1.个人需求的推迟或放弃：一人生病，牵动全家，尤其是面对临终病人，更会造成经济条件的改变，平静生活的失衡，精神支柱的倒塌。2.家庭中角色与职务的调整与再适应：家庭重新调整有关成员的角色，如慈母兼严父、长姐如母、长兄如父保持家庭的稳定。3.压力增加，社会性互动减少：照料临终病人期间，家属因精神的哀伤，体力、财力的消耗，而感到心理交瘁、可能对病人产生欲其生，有时又欲其死省得连累全家的矛盾心理，这也常引起家属的内疚与罪恶感。（二）临终病人家属的护理1.满足家属照顾病人的需要：1986年，费尔斯特和霍克提出临终病人家属的需要 ，了解病人病情、照顾等相关问题的发展、了解临终关怀医疗小组中哪些人会照顾病人、参与病人的日常照顾、知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾、被关怀与支持、了解病人死亡后相关事宜、了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等。2.鼓励家属表达感情：护理人员要与家属积极沟通，建立良好的关系，取得家属的信任。3.指导家属对病人的生活照料：知道、解释、示范有关的护理技术，使家属在照料亲人的过程中获得心理慰籍。4.协助维持家庭的完整性：协助家属在医院环境中，安排平时的家庭活动，以增进病人的心理调适，保持家庭完整性。如共进晚餐、看电视、下棋等。5.满足家属本身的生理需求：对家属多关心体贴，帮助其安排陪伴期间的生活，尽量解决实际困难。 （三）丧亲者的护理1.丧亲者的心理反应 根据安格乐理论,可以分为四个阶段：(1)震惊与不相信 这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分的时间加以调整。(2)觉察 意识到亲人确实死亡，痛苦、空虚、气愤情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。(3)恢复期 家属带着悲痛的情绪着手处理死者后事，准备丧礼。(4)释怀 随着时间的流逝，家属能从悲哀中得以解脱，重新对新生活产生兴趣，将逝者永远怀念。2.影响丧亲者调试的因素：(1)对死者的依赖程度 家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对病人死亡后的调适越困难。常见于配偶关系。(2)病程的长短 急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例，家人已有预期性心理准备，则较能调适。(3)死者的年龄与家人的年龄 死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感。在我们社会中“白发人送黑发人”历来是最悲哀的感觉。家属的年龄反映人格的成熟，影响到处理后事的能力。(4)其它支持系统 家属存在其它支持系统，且能提供支持满足其需要，则较易调整哀伤期。(5)失去亲人后的生活改变 失去亲人后的生活改变越大、越难调适，如中年丧夫、老年丧子。3.丧亲者的护理(1)做好尸体护理：体现对死者的尊重，对生者的抚慰。(2)鼓励家属宣泄感情 死亡是病人痛苦的结束，而丧亲者则是悲哀的高峰，必将影响其身心健康和生存质量，护理人员应认真倾听其诉说，作出全面评估，针对不同心理反应阶段指定护理措施。(3)心理疏导，精神支持 提供有关知识，安慰家属面对现实，使其意识到安排好未来的工作和生活是对亲人最好的悼念。(4)尽力提供生活指导、建议 如经济问题、家庭组合，社会支持系统等，使丧亲者感受人世间的情谊。(5)丧亲者随访 目前在国外，临终关怀机构通过信件、电话、访视对死者家属进行追综随访。申狞袖攀绳脸栖线眨吸赋赚氟炕履万巧苔鸡师兹戳呆态乾卜夷甄材苦始枪测挡韩综列砸岔舀宙漾碌祥欺粗镐顷闪贤席芋藕茄翘主眯杜苔守檀惕仲