麻醉胺碘酮的临床应用

抗心律失常药 胺碘酮的临床应用,基础理论,50,0,-50,-100,0 100 200 300 400 500,(1),(2),(3),(4),阈值,阈值,VNa+,VK+,时间(ms),Na+,K+,K+,K+,K+,Na+,Ca+,Na+,Cl-,Ca+,Na+,Na+,K+,钠泵,4,0,1,2,3,4,外 膜 内,穿膜电位 (mv),心脏细胞动作 电位及其与离 子活动的关系,心律失常的电生理机制 自律性异常： 窦房结自律性的改变或异位性激动 触发活动(早期后除极和延迟后除极) 传导异常： 传导障碍或阻滞 折返现象,基础理论,触发活动,A,B,C,自发动作电位,早期后电位,早期后电位引起4次触发活动,甲,乙,延迟后电位示意图,早期后除极示意图,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制,心律失常的病因 心肌缺氧 自主平衡系统的改变 电解质紊乱 药物 代谢物的影响 心脏疾病,I类药物： 抑制快通道钠离子内流 Ia类： 延长动作电位时程，如奎尼丁 Ib类： 缩短动作电位时程，如利多卡因 Ic类： 对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮 II类药物： 肾上腺受体阻滞剂，如心得安 III类药物： 延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮 IV类药物： 阻滞钙离子通道，如维拉帕米,抗心律失常药物的分类,盐 酸 胺 碘 酮,多因素作用的广谱抗心律失常药物,Amiodarone HCL,盐 酸 胺 碘 酮,化学结构式,O C,C2H5 -O-CH2-CH2-N HCl C2H5,(CH2)3-CH3,I,I,Amiodarone,O,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷 剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后 室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位,胺碘酮发展简史,多因素作用 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期),电生理作用,抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用(1),抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,药理作用(2),心电图改变,RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波,药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,广谱抗心律失常药物 房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速， 预防室速及室颤) 伴-P-的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时 静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的 情况下,适应症,首选适应症,在下列适应征中首选可达龙： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持,可达龙的特点,多因素作用，广谱 负性肌力作用轻或无，维持心输出量 舒张外周及冠状血管 强有力的抗纤颤作用 减慢房室结的传导 不产生室内传导障碍 延长QT间期，但QT离散度小 小剂量即有效，相对生物利用度高,可达龙的益处,抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率,可达龙的弱势,心外脏器的毒副作用 负荷期和半衰期长，并且因人而异 使用方法较复杂,口服 负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10天 维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量) 静脉注射： 35mg/kg，稀释后缓慢推注，不得短于10分钟 静脉滴注： 负荷量：同前，必要时每1530分钟可重复 维持量：1.01.5mg/分开始，根据病情逐渐减量 推荐静脉用药每日最高剂量不超过1200mg,剂量与用法,静脉 局部：静脉炎 全身反应： 脸红、多汗、恶心、血压下降 轻、中度的心动过缓 一过性转氨酶升高,副作用,大剂量 负荷量：31.92g 维持量：520mg/d 病人数：550 小剂量 负荷量：7.27g 维持量：280mg/d 病人数：537,0,10,20,30,40,50,副作用 大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较(可耐受),%,J Clin Pharmacol 1989; 29: 418-423,心脏 皮肤 胃肠道 肝脏 神经 眼部 甲状腺,大剂量 负荷量：31.92g 维持量：520mg/d 病人数：550 小剂量 负荷量：7.27g 维持量：280mg/d 病人数：537,J Clin Pharmacol 1989; 29: 418-423,副作用,大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较(不可耐受),心脏 皮肤 胃肠道 肝脏 神经 眼部 肺部 甲状腺,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，除非特殊情况 哺乳,禁忌症,禁止与致尖端扭转型室速的药物合用 与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用， 需监测INR，调整剂量 与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度， 必要时减半量服用 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮,药物间相互作用,ECG改变：QT间期延长，T波低平、双峰，可能出现U波，此证明了它的药理作用而非毒性反应 可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单纯T4增高（伴rT3增高），不要误为甲亢。甲状腺功能异常或有家族史者慎用可达龙 注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小 治疗期间避免日照或采取保护措施 静脉用药必须在监护下进行，并尽量采用大静脉（或中心静脉）滴注 静脉用药不得与其它制剂混合,注意事项,片剂： 白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒，铝塑包装 静脉注射剂： 淡黄色透明溶液，150毫克/安瓿(3毫升)，6安瓿/盒,剂型与包装,胺碘酮治疗威胁生命的室速或室颤,威胁生命的室速或室颤,口服可预防发作，降低死亡率 静脉可终止发作。有报道终止率71，33在2小 时内有效 即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性 适于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者,威胁生命的室速或室颤,研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存 活者的疗效 研究对象：室颤复发的高危人群 研究方法：228例随机分成二组：胺碘酮组：113 常规治疗：115例 随访时间：6年 研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥,CASCADE研究,Am J Cardiol 1993; 72: 280-287,CASCADE研究 结 果,以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点,存 活 率,(年),100 75 50 25 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 可达龙 91 82 76 66 63 53 常规治疗 77 69 56 52 46 40,P0.007,胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115),CASCADE研究 结 果,以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点,存 活 率,(年),100 75 50 25 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 可达龙 85 73 66 52 47 41 常规治疗 66 52 45 36 29 20,P0.001,胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115),潜在恶性心律失常,心肌梗塞后心律失常,研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全 研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常， 但死亡率显著增加,CAST I 和CAST II研究 - N. Engl. J. Med. 1989, 1991,研究目的：评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响 研究对象：312名心梗并伴24小时ECG显示Lown氏3-4b级心律失常的病人 研究方法：312例病人随机分成三组： 100例，个体化抗心律失常治疗(多为I类药物) 98例，低剂量胺碘酮200mg/d 114例，无抗心律失常治疗 随访时间：1年 研究终点：总死亡率和心律失常事件(猝死、持续性室速、室颤),BASIS 研究,心肌梗塞后心律失常,J Am Coll Cardiol 1990;16:1711-8,与非治疗组相比，胺碘酮组显著降低总死亡率61% 与非治疗组相比，个体化治疗组降低死亡率24% (P=NS),BASIS 结果(1) ：总死亡率,心梗后时间(月),0.80,0.84,0.88,0.92,0.96,1.00,存活率,胺碘酮,个体化治疗,未治疗,p=0.048,胺碘酮组显著降低心律失常事件发生率 66% 个体化治疗组降低心律失常事件发生率 40% (P=NS),BASIS 结果(2) ：心律失常事件,0.80,0.84,0.88,0.92,0.96,1.00,心梗后时间(月),无心律失常事件病人(%),胺碘酮,个体化治疗,未治疗,P=0.024,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究 研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次 胺碘酮组606 名 安慰剂组596名 研究方法：胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周 胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16个月 随访时间：2年,CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675-82,CAMIAT 研究 结 果,胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,累 积 的 危 险 ,随机分组后时间(月),12 10 8 6 4 2 0,0 6 12 18 24,P=0.016,疗效分析,胺碘酮 安慰剂,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究 研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机 分成二组： 胺碘酮组：743名 安慰剂组：743名 研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周 胺碘酮维持量：200毫克/天 随访时间：2年,EMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 667-74,EMIAT 研究 结 果,胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35,存 活 概 率,随机分组后时间(月),1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75,0 6 12 18 24,P=0.050,胺碘酮 安慰剂,胺碘酮与充血性心力衰竭,心力衰竭后心律失常,负性肌力作用轻或无 负性肌力作用被抵销 降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量 延长平台期，钙内流时程延长 致心律失常作用小 QT离散度小 与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期(2相) 抑制早期后除极 可达龙阻滞钙通道,研究目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效 研究设计：多中心、前瞻性的随机研究 研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射血分数0.35； 舒张末期直径3.2cm/m2；心胸比率0.55) 研究方法：随机分成二组： 胺碘酮组260：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/d14 d 维持量300mg/d 2年 对照组256：接受一般抗心衰治疗 随访时间：2年,GESICA 研究,THE LANCET Saturday 20 August 1994 Vol. 344 No.8921 Pages 493-498,心力衰竭后心律失常,胺碘酮显著降低总的死亡危险28%,GESICA 研究 结果：总死亡率,0,90,180,270,360,450,540,630,720,随访时间（天）,存活率,胺碘酮,安慰剂,Log-rank test p=0.024,0.40,0.45,0.50,0.55,0.60,0.65,0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,GESICA 研究 结果：因心衰恶化的死亡和猝死,胺碘酮降低因心衰恶化的死亡危险23% (图A) 胺碘酮降低猝死的危险27% (图B),随机分组后天数,胺碘酮降低无室速人群死亡危险24.5% (图A) 胺碘酮降低室速人群死亡危34% (图B),GESICA 研究 结果：亚组人群死亡,A,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,180,360,540,720,存活率,p=0.16,胺碘酮,安慰剂,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,180,360,540,720,B,p=0.05,胺碘酮,安慰剂,随机分组后天数,胺碘酮改善心功能至少一个级别 (P0.03) 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危险31% (P0.01), ,GESICA 研究 结果：心功能、死亡和心衰住院的危险,NYHA 分级,治疗前,应用可达龙 后,GESICA研究证明胺碘酮早期并 持续地降低严重心衰病人的死亡率和住院率。,GESICA 研究 结 论,ATMA 胺碘酮研究荟萃分析,Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute mycardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials,Vol.350 No. 9089 Nov. 1997,Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators ,ATMA13个研究的结果综述,总死亡率,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.87(95% Cl 0.780.99),心律失常/猝死,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.71(95% Cl 0.590.85),ATMA13个研究的结果综述,ATMA 死亡的积累风险,0 3 6 12 18 24,随机分组时间(月),心律失常/猝死,总死亡率,胺碘酮 对照,累积风险(%),25 20 15 10 5 0,ATMA不良反应,导致早期永久性停药的主要不良反应,Amiodarone(%) Placebo(%) OR 甲减 181/2580(7.0) 27/2545(1.1) 7.3 甲亢 37/2580(1.4) 13/2545(0.5) 2.5 周围神经病 12/2580(0.5) 4/2545(0.1) 2.8 肺浸润 42/2580(1.6) 12/2545(0.5) 3.1 心动过缓 44/2580(1.7) 19/2545(0.7) 2.6 肝功能 26/2580(1.0) 9/2545(0.4) 2.7,ATMA 结论,对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并最终减少13%的总死亡率,室性心律失常,二级预防 (Secondary Prevention) 已有威胁生命的室性心律失常史 一级预防（Primary Prevention） 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CASCADE Wever et al AVID CASH CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659 (3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总,结 论: 目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施,无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发 + 一级预防以药物为主，ICD？,一级预防研究的主要对象,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CAST I CAST II SWORD EMIAT CAMIAT GESICA STAT-CHF MADIT CABG Patch trial,n=1455 (300 days) n=1325 (18 months) n=3121 (18 months) n=1486 (21 months) n=1202 (1.79 years) n=516 (24 months) n=674 (45 months) n=196 (27 months) n=900 (32 months),Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEA CHF LVEF 35% CHF10 VPCs/hour Post-MI LVEF 35% NSVT Inducible, non-suppressible VT Coronary bypass surgery patients LVEF 35% Abnormal SA-ECG,Encainide/ Flecainide Moricizine d-Sotalol Amiodarone Amiodarone Amiodarone Amiodarone Implantable defibrillator Implantable defibrillator,7.7% vs 3.0% (PL) p0.001 Early SD: 17 vs 3 (PL) p0.02 5.0% vs 3.1% (PL) p0.01 13.9% vs 13.7% (PL) p=NS 6.2% vs 8.3% (PL) p=NS 33.5% vs 41.4% (control) p0.3 39% vs 42% (PL) p=NS 15% vs 38% (control) p=0.009 22.6% vs 20.9% (control) p=NS,抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总,一级预防以药物为主，ICD？,胺碘酮适宜于一级预防,广泛的电生理作用 有效的抗心律失常作用 良好的血液动力学作用 较低的致心律失常作用,胺碘酮治疗心房颤动/扑动,房颤或房扑,发病率随年龄增大而升高，占各种心律失常住院的34 分类 过去：阵发性AF和慢性AF 最新分类： 阵发性AF：无明显器质性心脏病，AF自动转复 持续性AF：药物可转复并维持窦性心律 永久性AF：AF固定持续，常有严重器质性心脏病， 抗心律失常药无效，只宜心室率控制及抗凝 对持续性房颤至少应试用一次药物或电转复,房颤或房扑,胺碘酮作用过程: 直接转复为窦性 不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善 ( 尤其转复过程中AFL 1:1 ) 降低电击心房除颤阈值(不同于I类) 有利于电击复律后窦律的维持,研究目的：低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转 复后维持窦性心律的有效性和安全性 研究设计：多中心、非随机试验；平均随访时间20.7月 研究对象：连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人。 研究方法：复律前，胺碘酮负荷量600mg/d；复律后，维持量 20466mg/d。 研究终点：心律失常复发和导致停药的不良作用。,低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心房扑动 心脏转复后维持窦性心律,JAMA 1992;267:3332-3333,房颤或房扑,结 果,0,20,40,60,80,100,0,6,12,18,24,30,36,随访时间 (月),无心率失常病人，%,42,心脏转复后1、2和3年间维持窦性心律病人的累积百分比分别为61%、56%和53%,房颤或房扑,研究目的：验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效 和安全性 研究机构：西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心 研究对象：对一种以上I类药物维持窦律无效的 慢性房颤或房扑：53例 阵发性房颤或房扑：57例 平均年龄：6013岁 研究方法：胺碘酮口服负荷量：800-1600 毫克/天 714天 胺碘酮口服维持量：268100毫克/天 随访时间：3638月,胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效,Am J Cardiol 1995; 76: 47-50,结 果,1年、3年和5年维持窦律分别为87、70和 55,维 持 窦 律 概 率,随访时间(年),1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00,0 1 2 3 4 5,随访中未复发,结 果,对慢性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为95 、90和 82 对阵发性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为80、57和 43%,维 持 窦 律 概 率,随访时间(年),1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00,0 1 2 3 4 5,慢性,阵发性,P0.005,Amiodarone to Prevent Recurrence of Atrrial Fibrillation D. Roy AND OTHERS,胺碘酮预防房颤复发(CTAF),研究背景： 恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立 对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较 其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进 行证实 研究机构： 加拿大全国19家心脏病研究中心 研究设计： 多中心，前瞻性，随机，对照研究 研究对象： 403例，最近6个月内发生有症状的房颤(其中至少有一 次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实)并计 划进行长期的抗心律失常治疗的患者, -Vol. 342 March 30 2000,胺碘酮预防房颤复发(CTAF),治疗方案： 随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后， 随机分成二组： 胺碘酮组 传统治疗组：索他洛尔，心律平 研究方法： 胺碘酮口服负荷量后：200 毫克/天 索他洛尔：平均239毫克/天 心律平：平均544毫克/天 随访时间：1-2 年,结果： 一年内维持正常窦性心律： 胺碘酮： 69% 传统治疗： 39% (P0.001) 平均AF复发时间： 胺碘酮组： 340天 传统治疗组： 201天 (P0.05) 中断治疗率： 胺碘酮组： 34% 传统治疗组： 46% (P =0.01) 因不良反应中断治疗： 胺碘酮组：18% 传统治疗组：11% (NS) 因疗效差中断治疗： 胺碘酮组：8% 传统治疗组：28% (P 0.001),胺碘酮预防房颤复发(CTAF),图A,胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 结 果,100 80 60 40 20 0,0 100 200 300 400 500 600,随访时间(天),未复发的患者(%),Amiodarone(n=201),Sotalor (n=101),propafenone(n=101),图C,胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 结 果,年龄 65岁 65岁 性别 男 女 器质性心脏病表现 有 无 心血管疾病表现 有 无 房颤类型 阵发性 持续性 首诊时间 6个月 6个月 左房大小 45mm 45mm 左室肥大 是 否 临床症状明显的二尖瓣或动脉瓣 是 否,0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2,二种治疗效果相当 胺碘酮组治疗效果更好 研究组整体的结果,胺碘酮组较之于对照组房颤复发的 相对危险度及95可信区间,(CTAF) 结 果,CTAF 结 论,胺碘酮在预防房颤复发方面较 索他洛尔或普罗帕酮更为有效,有关胺碘酮治疗心房颤动的临床试验,1994年杨艳敏等 81例慢性房颤，用药后9例转复，余72例电转复。平均随访14.5月。维持窦性心律半年71.6%，1年63.0% 2001年任自文等 68例非瓣膜病性房颤(阵发房颤56例,持续房颤12例)。随访平均3.8年。显效（阵发发作消失，持续转复）72.1%， 有效（阵发发作减少60%，持续转为阵发）14.7% 2001年刘坤申等 108例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率1个月，半年，1年和2年分别为98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁为65.0%，20.0%，0，0,可达龙 静脉注射液,Amiodarone hydrochloride IV,R,电生理特性(1),频率依赖性的钠通道阻滞作用 非竞争性的b 肾上腺素能抑制作用 钾通道阻滞作用 钙通道阻滞作用 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚,血液动力学作用,降低外周阻力，血管舒张作用 负性肌力作用： 占主要地位的电生理特性(抑制及钙通道抑制) 溶剂自身的特性 (Tween 80 or polysorbate) 与给药剂量及速度有关,适应症:,反复发作的持续室速或室颤，利多卡因无效 严重的室上性心律失常，如其他药物无效的快速房颤、房扑 伴预激综合征伴房颤、房扑 快速再负荷：口服有效，但因剂量太小而复发者 可达龙静脉注射液，用于需要快速反应 或口服不允许的情况下,用法和用量,负荷量： 35mg/kg静注，注射时间5分钟 以后根据需要，每1015分钟可重复静注1.53mg/kg 维持量： 1.01.5mg/分静点，612小时，以后逐渐减量 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过34天,注意事项,不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应,注意事项,每日记录静脉、口服和总药量 一般第一天静脉用量10001500mg 个别病人可超过2000mg 剂量过小，疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少 每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,静脉胺碘酮的疗效,1978年 Beniam R 6/12例室速可被静脉胺碘酮转复 1984年 Nalson 静脉用药保持血药浓度为23g/ml，可使反复发作的室速减少85% 1988年 Schmidt A 300mg iv后9001200mg/24小时，81%室速/室颤完全控制 1991年 Hohnloser 300mg静注后1200mg/日2，900mg/日2，非持续室速的控制明显高于对照组,静脉胺碘酮的疗效,1996年 Levine 273例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效。 前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。 40.3%第一个24小时无室速发作。三组间成功率无差别，但500mg组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多,静脉胺碘酮的疗效,1995年 Kowey 302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日。 总的心律失常事件的发生率无区别，但12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显高于低剂量组,静脉胺碘酮的疗效,2001年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例 男42例，女14例 年龄49.613.8（4166）岁 基础心脏病 冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例 心功能分级（NYHA分级） 级13例，级38例，级5例 左室射血分数38.08.7%（2348%）,静脉胺碘酮的疗效,胺碘酮（Cordarone）用药方法 静脉： 首剂35mg/kg，10min内注入 维持：1.01.5mg/min，以后渐减 口服： 6001200mg/日，以后依病情渐减量 过渡至长期口服维持 再负荷：初次负荷量后控制不满意或VT、VF 复发，可每隔1530min再追加1.5 3.0mg/kg的静脉负荷量1次,静脉胺碘酮的疗效,结果： 第一个24小时用药剂量,静脉胺碘酮的疗效,疗效：,静脉胺碘酮的疗效,静脉胺碘酮的疗效,追加负荷量： 21例在减量或口服维持量时VT复发 14例（66.7%）追加剂量后VT控制 死亡： 5例住院期间死亡 3例-严重心肌缺血所致VT、VF 2例-心源性休克、心力衰竭,静脉胺碘酮的疗效 不良反应,可达龙IV在院外难治性 室性心律失常中的应用ARREST Amiodarone in our of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,摘 自 vol. 341:871-878, Sept. 16,1999,Peter J. Kudenchuk, M.D. etc.,ARREST,研究背景： 尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善 院外心脏停搏的患者的复苏成功率。 研究设计： 随机，双盲，安慰剂对照的研究,ARREST 入选标准,年龄18岁 非创伤性院外心跳骤停 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,可达龙,ETT IV EPI,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST 研究终点,一级终点 入院时的生存率 二级终点 不良反应 恢复自主循环的时间(ROSC) 应用研究药物后的电击次数 出院时的存活率 出院时的神经病学状态,ARREST 患者特征,胺碘酮 (n=246),安慰剂 (n=258),男性 187(76%) 2