课件：淋巴瘤与发热.ppt

淋巴瘤与发热,武汉协和医院血液病学研究所 邹 萍,主要内容,淋巴瘤的概况 淋巴瘤与发热 淋巴瘤与噬血细胞综合征,淋巴瘤的概况,恶性淋巴瘤是淋巴结及（或）淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤 西方国家淋巴瘤的发病率居癌肿第6位 我国淋巴瘤的发病率居癌肿第9位（男性），第11位（女性） 发病高峰：31-40岁 NHL发病率以每年3%-4%的速度增长 预后显著差异（惰性、侵袭性、高侵袭性，5年生存率70%、50%、30%） 疗效明显改善（可“治愈”）,概 述,非霍奇金淋巴瘤（NHL） 发病率逐年增加,/statfacts/html/nhl.html,非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,淋巴瘤伴发热,肿瘤性发热占FUO的20% 淋巴瘤以发热为首发表现占14%-20% Hodgkin Lymphoma (HL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL),HL：,周期热（Pel-Ebstein热）占15%的患者 伴有周期热的HL病程可长达3-4年 病程早期发热占30%-50%,NHL：,高恶性度淋巴瘤发热比例高 NK/T、弥漫大B、淋巴母细胞淋巴瘤 结外淋巴瘤伴发热最易误诊 以发热为主要或唯一表现，40%病变隐匿 病变广泛者常伴有发热 病变进展，扩散者易伴有发热,病因：,感染性 非感染性,感染性发热原因,免疫功能低下伴发热 中性粒细胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失调、 生理屏障受损,感染性发热的诊断,中性粒细胞减少/缺乏 体温38.5连续三天，不能以常见非感染性发热解释者 有感染的系统表现或影像学特征 符合3条中之2条即可诊断感染性发热,非感染性发热,发热的机制 肿瘤组织核蛋白亢进 肿瘤细胞坏死 人体白细胞对组织坏死的反应 肿瘤组织释放内源性致热原,病例 1,男，52岁 间断高热一月余，抗生素治疗无效 多项检查正常，ENA(-),甲免全套（-），结核试验（-） 骨髓细胞学可见异常细胞 PET-CT：脾脏稍大，代谢增高 脾脏切除，病检：弥漫大B细胞淋巴瘤,病例 2,59岁男性患者 因“畏寒发热一月”入院 患者于1月前开始无明显诱因出现畏寒发热，体温达39.0以上，可自行出汗退热，每日发作1-2次，伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无皮疹及关节疼痛。曾在市某医院给予“头孢菌素类”抗生素静滴7天，后改用“喹诺酮类”抗菌药静滴2天，症状无明显改善,入院检查,血常规：WBC 6.54G/L，Hb 116g/L，N 63.6%, L 21.9% 肝肾电正常，总蛋白52g/L，白蛋白29g/L，LDH 626U/L 尿常规：蛋白2+，潜血2+ 血沉59mm/h， hsCRP 63.7mg/l，降钙素原23.96ng/ml ENA全套（-），ANCA全套（-），病毒全套（-） 结核相关抗体（-）,脾大，代谢弥散增高，建议结合专科检查进一步除外淋巴瘤等血液系统疾病 双侧颈部小淋巴结部分代谢轻度增高，右颈部区稍著，多考虑炎性变 纵隔及双肺门淋巴结，部分代谢轻度增高，多为非特异性改变 全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润及转移征象,PET-CT,CD5阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，累及脾门淋巴结（3/3枚） 免疫组化染色示肿瘤细胞： CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:90%) CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-) 原位杂交检测EBV：EBER（-）,脾脏病检,该病例诊断： 高恶性度淋巴瘤结外浸润 确诊后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸润 提示疾病进展,淋巴瘤并发热特征,无规律可循，可伴有盗汗，体重下降，全身中毒症状不明显 抗感染治疗无效 皮质激素，非甾体类药物可退热 可伴有/多系统受损征象 易并发噬血细胞综合征,淋巴瘤与噬血细胞综合征,男，68岁，公职人员 持续高热三周入院 入院时，发热、脾大、黄疸、DIC、（纤原降低）、铁蛋白20000ng/ml，高甘油三酯血症 入院诊断：FUO 噬血细胞综合征 确诊：骨髓活检 T细胞淋巴瘤 获得性噬血细胞综合征,病例 1,病例 2,男、67岁 高热二月余入院 间断高热二月余，体温39.7 -37 ，抗生素治 疗无效 PET-CT阴性（肝脾淋巴结肿大，代谢不高） 骨髓细胞学：发现异常细胞克隆群，占34%免疫标记为NK细胞来源 入院诊断：FUO 获得性噬血细胞综合征 确诊：NK细胞白血病 获得性噬血细胞综合征,淋巴瘤与噬血细胞综合征,由于骨髓或淋巴组织中巨噬细胞受肿瘤刺激后，吞噬各种血细胞的一组临床症候群 临床特征：发热，肝脾或淋巴结肿大，全血细胞减少，3/4骨髓噬血细胞增多（2%），肝功能异常，病死率达80%,继发性HLS病因分型,感染相关性 大多由病毒感染引起，半数以上为EBV疱疹病毒，CMV 也可由细菌、真菌、原虫等感染引起 肿瘤相关性 可发生于恶性肿瘤治疗前或治疗过程中 多见于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞肿瘤、胸腺瘤等，其中以淋巴瘤最为常见，成人多于儿童，NK/T最为多见,病因分析-文献资料,文献一：北京协和医院邹农等，2007年 确诊HLS 34例（男/女 = 20/14） 病因确诊：,文献二：北京友谊医院王昭等，2009年,21例 48.8 %,14例 32.6%,3例 7%,5例 11.6%,n=43,武汉协和医院血液重症监护室 2013年：n = 8 符合诊断标准 感染性：2 （病毒） 淋巴瘤：4 （NK-NHL2例、T-NHL2例） 原因不明：2,56例HLS主要临床表现 发热 56例（100%） 脾大 42例（75%） 肝大 35例（63%） 淋巴结肿大 38例（68%） 符合诊断标准, 邱春红等，临床和实验医学杂志，2010,实验室异常,贫血 89-100% 血小板减少 82-100% 中性粒细胞减少 58-87% 高甘油三酯血症 59-100% 低纤维蛋白原血症 19-85% 高胆红素血症 74%,HLS诊断标准2004（一）,如符合以下1或2项之一 的诊断可确立 (1) 分子诊断与HLS 相一致（如存在 PRF或SAP基因突变）诊断HLS (2) 符合以下8项HLS 诊断标准中的5项以上 临床标准： 最初的诊断标准（在所有的HLS患者进行评估） （1）发热（ 38.5 1W） （2）脾大（肋下3cm） （3）血细胞减少（累及外周血 2-3 系血细胞）: 血红蛋白 90g/L （ 4 周的婴儿： Hb 120g/L） 血小板 100109/L 中性粒细胞 1.0109/L,获得性NLH缺乏特异性的临床表现和实验室检查，使HLS的确诊困难,组织病理学标准： （4）高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症: 空腹甘油三酯3.0 mmol/L ( 即265mg/dl)或3SD正常值 纤维蛋白原1.5 g/L或3SD正常值 （5）铁蛋白500g/L （6）NK细胞活性低或缺如（依据当地的实验室检验作参考） （7）可溶性CD25（即可溶性IL-22 受体）2400 U/ml （8）骨髓或脾或淋巴结内见噬血细胞增多，无恶性肿瘤的证据,噬血细胞在诊断的价值（二）,武汉协和门诊 2004.102009.8 29/14563例：噬血细胞综合征（细胞形态学） 排除 7/29 ：非HLS 北京友谊医院 确诊HLS 43例：可见噬血细胞 确诊非HLS中4例可见噬血细胞 结论： 噬血细胞现象在诊断HLS不起主导作用 更可靠、敏感的指标： NK细胞活性检测（）100% SCD25水平测定（） 93%,治疗,治疗原则： 本病发展快，预后差，一旦诊断应当马上治疗，甚至可以在不完全符合诊断标准时，边治疗，边观察病情变化,IVIG：抑制淋巴细胞和巨噬细胞活性，减少吞噬血细胞作用 皮质类固醇 ：抑制T细胞产生细胞因子 CsA：抑制T细胞活化（目的浓度200mg/L） VP-16：减少或抑制淋巴因子，对单核和组织细胞有作用 细胞毒药物：CHOP、抗CD25单抗 支持治疗：抗生素、抗病毒、抗真菌,武汉协和医院血液重症监护室 2013年：噬血细胞综合征 8 例（男:5，女:3，年龄19-58岁） 病毒感染 2例：1例愈、1例死亡（呼衰） NHL 4例：T-NHL 2例、NK-NHL 2例