2017医保医师培训教材

目 录前 言一、“两证一卡”的核验二、用药管理（一）医疗保险用药范围（二）处方管理规定三、诊疗项目与支付管理（一）医疗保险不予支付的诊疗范围（二）医疗保险支付部分费用的项目四、住院和门诊医疗保险政策（一）住院（二）门诊五、医保医师管理有关政策六、社会保险法有关条文七、定点医疗机构名单（一）市直医疗保险综合定点医疗机构名单（二）市直医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单（三）市直医疗保险门诊定点医疗机构名单（四）城区“一证通”定点医疗机构名单（五）城区“一卡通”定点医疗机构名单前 言 2017年起，我市对100多家医保定点医院建立了执业医师信息库，实施了执业医师医保服务管理制度。按照省厅要求，要在全市范围内建立医疗保险执业医师（简称医保医师）信用档案制度，这是我市根据国家和省有关要求，为进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨采取的管理举措。 一、建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理的目的和意义目前，我市市登记注册的执业医师近7000名。这些医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为我市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。各医疗机构的执业（助理）医师，经过医保知识培训和考核合格的，签署服务协议后成为医保医师。医疗保险经办机构通过建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对医保医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范医保医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。 二、建立医保医师信息库的范围和要求医保医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在我市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务，经过医疗保险经办机构的培训和考试，并签署了服务协议的执业医师（包括乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。医疗保险经办机构为每一个医保医师建立ID码，纳入医保医师信息管理系统；定点医院将医保医师在为我市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医疗保险经办机构对医保医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传医保医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医疗保险经办机构将不予结算相关费用。 三、实施医保医师医保服务管理的相关内容首先，医疗保险经办机构将对医保医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室医保医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的医保医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。 四、医保医师医保服务管理的奖惩措施对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的医保医师及其所在定点医院，医疗保险经办机构将在一定范围内给予鼓励和表扬。对于经查实存在医保违规行为的医保医师，医疗保险经办机构可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规情况通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的处理；三是对严重违规的医保医师，医疗保险经办机构将根据有关规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，医保医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医疗保险经办机构将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。 五、医疗保险经办机构进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施医疗保险经办机构十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。下一步，医疗保险经办机构将从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：一是建立医保医师信息库，加快推进规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医疗保险监管办法，为医疗保险监督检查提供有力的依据；三是充分发挥医保网络系统的功能，建立费用实时上传和网上监控系统；四是积极与相关部门配合，实行联合稽查，加大对浪费医保基金行为的打击力度；五是研究医保医师医保诚信管理，鼓励医保医师加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时，医疗保险经办机构还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。 定点医院中的医保医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于医保医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的医保医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广大市民积极参与医保医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。 一、“两证一卡”的核验所谓“两证”是指医疗保险证和特殊疾病医疗证，“一卡”是指社会保障卡。“两证一卡”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。“两证一卡”管理的成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡。参保人员在我市定点医疗机构就医，应当出示其医保证（或特殊疾病医疗证或社保卡）。定点医疗机构医保医师及相关工作人员应当对参保人员的医保证（或特殊疾病医疗证或医保卡）进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。医保医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。经治医保医师应当按照卫生行政部门门（急）诊病历书写规定，在门诊病历上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签字（章）。用药处方和检查单与门诊病历记录必须相符。同时，经治医保医师还应认真查阅门诊病历的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签字（章）。 定点医疗机构工作人员和经治医保医师发现“两证一卡”或门诊病历有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属医保经办机构。定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验“两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规定给予行政处理。二、用药管理为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医疗保险经办机构颁布了2010年版济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，对各种药物的报销支付范围进行了明确说明，各位医保医师在临床医疗服务过程中应认真执行。（一）医保用药范围1. 药品目录各级各类医保定点医疗机构应依据药品目录的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为两档：一是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；二是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。在药品目录“备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保不予支付。具体限定如下：（1）标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。（3）标注为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品，是仅限于工伤保险或生育保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险或生育保险基金支付范围。（4）标注为“限*和工伤保险”的，是指符合“*”情况下发生医疗费可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。（5）标注有“”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品。（6）西药通用名称中表达化学成分的部分与药品目录中名称（药品目录中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与药品目录中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，限定在儿童使用时支付。2、用药原则医保医师在实际诊疗中应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药、同类药品叠加使用的为不合理用药行为。3、不纳入医保用药范围的药品（1）主要起营养滋补作用的药品；（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； （6）规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。4、医保不支付的中药饮片及药材单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。单味或复方使用均不予支付的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车 各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。（上述所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材。）（二）处方管理1、处方用药品种（1）每张处方限1至5个品种；（2）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。2、处方用药量（1）门（急）诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。（2）门诊特殊疾病西药、中成药限2周内用量，中药汤剂限7天用量。对于部分疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。（3）就医参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或特殊疾病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。各定点医疗机构应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。三、诊疗项目与支付管理（一）医保不予支付的诊疗范围1、服务项目和服务设施类就诊、转诊交通费、急救车费用；挂号费、院外会诊费、病历工本费、磁卡工本费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。2、非疾病治疗项目类各种美容、洁齿、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种减肥、增胖、增高项目。各种健康体检。各种预防、保健性的诊疗项目。3、诊疗设备及医用材料类应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4、治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。近视眼矫形术。气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。5、其它各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决。因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理。山东省城镇基本医疗保险规定的其他不予支付的项目费用。（二）医保支付部分费用的项目医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。1、诊疗设备及医用材料应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。2、治疗项目类血液透析、腹膜透析。肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。3、部分限定最高支付标准的医用材料序号材料名称单位 最高限价备注（元）1冠状动脉裸支架 只 8000国产2冠状动脉药物支架 只 130003单腔心脏永久性起搏器 套 20000国产4双腔心脏永久性起搏器 套 300005人工心脏瓣膜 片 40006人工膝关节 套 200007胆道支架 套 20008尿道支架 只 30009十二指肠支架 只 200010输尿管支架 支 200011青光眼引流阀 只 100012人工髋关节（半髋）套 900013人工髋关节(全髋) 套 1500014人工椎间盘 套 1000015人造血管 根 500016人工喉 只 500017气管套管 套 20018深静脉穿刺包 套 28019高压注射器 支 15020主动脉覆膜支架 只 8000021动脉鞘 根 32022普通造影管 根 20023漂浮导管 根 75024冠状动脉指引导管 根 100025导引钢丝 根 25026冠状动脉扩张球囊 个 300027弹簧圈（含微弹簧圈） 个800028疝气补片 片180029外周血管支架 只1500030腔静脉支架 只1000031心脏表面固定器 个1500032人工股骨头 600033人工全股骨头 1500034食道支架 150035肾动脉支架 1400036静脉支架 1000037二尖瓣球囊 400038膜肺 个 300039脑动脉夹 板 250040钛板 4孔 个 300041钛板 6孔 个 300042钛板 8孔 枚 300043钛板 12孔 片 300044静脉插管 只 15045颅骨锁 枚 100046颅骨钛板 块 400047疝气补片 片 150048血栓消融导管 1500049神经介入扩张球囊 850050神经介入导引导管 200051神经介入导引导丝 200052神经介入微导管（包括血管介入微导管） 300053神经介入微导丝（包括血管介入微导丝） 300054主动脉球囊反搏导管 500055食管狭窄扩张球囊、肠道扩张球囊、胆道扩张球囊150056幽门、胰胆管支架 400057人体椎体 套 1500058人工间盘 套 1500059人工肩关节 套 800060四肢钢板 套 600061前列腺支架 个 200062化疗泵 套 250063骨水泥针 根 80064网篮 套 200065静脉曲张套扎器 套 350066颅内支架 个 2200067颈动脉支架 个 2000068封堵球囊 条 17000最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按我市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用我市基本医疗保险不予支付。四、住院和门诊医疗保险政策（一）住院1、最高支付限额：城镇职工：在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付8万元，大额医疗救助金最高支付17万元，即一个自然度内医疗保险最高支付25万元。城镇居民：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付6万元，大额医疗救助金最高支付7万元，即一个自然年度内医疗保险最高支付13万元。2、住院报销比例：城镇职工：在职职工，符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的，一级、二级、三级医院支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员比在职职工分别提高5%。进入大额医疗救助金支付范围的医疗费，支付比例统一为90%。城镇居民：按照分级分档的办法。成年居民，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上1万元以下的，一级、二级、三级医院支付比例为55%、50%、50%；1万元3万元的一级、二级、三级医院支付比例为60%、55%、55%，；3万元6万元的，一级、二级、三级医院支付比例均为65%。未成年居民在成年居民的基础上提高5%。3、住院起付线：城镇职工在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：400元、500元、600元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低，在职职工每次降低150元，退休职工每次降低200元。城镇居民在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：300元、500元、600元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低100元。4、转诊转院：转诊转院一般按照以下原则：先市内后市外，逐级转诊，常见病多发病进社区；市区医院可以相互转诊，市内不得转往非综合定点医院；市外不得转往未获得当地政府批准作为医疗保险综合定点医院。市内定点医疗机构之间转诊转院视为一次住院，起付线合并计算，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。市外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。医疗保险支付范围内的费用，由个人先付10%后再按比例支付，再按规定的比例报销。目前我市已经与全省其他16个地市的84家医院实行了住院联网结算，参保人员在济宁市外这84家医院中住院治疗已经实现在医院结算报销，并且在济南21家医院转诊治疗的，取消了个人首先自付的10%比例，统一按省里规定的标准进行报销。5、住院率：三级医院参保人员住院人次占门诊人次的比率不超过5%，一、二级医院不超过3%。不得诱导病人入出院，严禁冒名、分解和挂床住院。6、医保医师住院费用考核项目和参考标准：检查费/总费用：三级医院40%，二级医院35%，其他医院25%。自费药品费/药品总费用：三级医院8%，二级医院5%，其他医院3%。药品费/总医疗费：三级医院50%，二级医院55%，其他医院60%。住院患者个人负担总额/医疗总费用：城镇职工：三级医院33%，二级医院25%，其他医院23%；城镇居民：三级医院48%，二级医院40%，其他医院38%。 7、退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩：参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，实际缴费满10年的，直接享受基本医疗保险待遇。不满10年的，可一次性补足10年的，次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。（二）门诊1、门诊统筹实施范围：全市所有参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人员。支付范围：参保人员在定点基层医疗机构发生的普通门诊医疗费。包括基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录、一般诊疗费和其他符合医疗保险规定的诊疗费用。支付标准：符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，单次门诊起付标准为30元，起付标准以上的门诊费用支付比例为50%，在一个自然年度内，最高支付限额为600元。就医管理：参保人员选择1所门诊统筹定点医疗机构作为本人的定点，1年1定，双方签订服务协议。参保人员在签约的医疗机构就医时须持本人的医疗保险证，享受门诊统筹待遇。处方量控制：门诊一次处方量控制在3日内，慢性病控制在23周内，中药控制在35剂。2、门诊特殊疾病为了保证参保人员患门诊慢性病享受基本医疗，从改革之初我市就制定了门诊特殊疾病范围，并在以后逐步完善过程中进一步扩大特殊疾病范围，制定了门诊特殊疾病相关管理政策，从根本上减轻患特殊疾病人员的医疗费负担。目前病种共有40个。门诊特殊疾病范围甲类病种：恶性肿瘤尿毒症器官移植乙类病种：、型糖尿病（合并感染或有心、血管、肾、肝、神经并发症之一者）高血压病冠心病脑出血、脑梗塞（恢复期）慢性肺源性心脏病（出现右心衰竭者）支气管哮喘（有效期5年）类风湿关节炎（活动期）（有效期3年）慢性肝炎（有效期2年）再生障碍性贫血（有效期4年）系统性红斑狼疮（有效期3年）银屑病（有效期5年）永久性甲状腺功能减退风湿性心脏病结核病（活动期）（有效期1年）精神病前列腺增生重症肌无力帕金森综合症消化性溃疡（有效期2年）甲状腺功能亢进（有效期2年）股骨头坏死颈、腰椎病（有效期2年）周围血管疾病（血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉曲张）心肌病血友病（A、B、血管性血友病）癫痫（有效期3年）肝硬化（失代偿期）溃疡性结肠炎（有效期5年）慢性肾功能衰竭（失代偿期）真性红细胞增多症原发性血小板增多症特发性骨髓纤维化肺间质纤维化骨髓异常增生综合症血管支架术后抗凝治疗（有效期2年）痛风恶性贫血（有效期4年）*每年度只能选择1所定点医疗机构，每年初可以进行变更。门诊特殊疾病的鉴定、有效期限和报销比例 病人需进行办理门诊特殊疾病的，应按医疗保险有关规定到参保所属的医疗保险经办机构办理鉴定手续。市直医疗保险特殊疾病的鉴定时间每季度一次，各县市区具体鉴定时间按各医疗保险经办机构的安排。参保人员（含异地安置人员）申请特殊疾病门诊治疗，必须符合特殊疾病门诊治疗病种目录规定的病种。一人患两种或两种以上特殊疾病的，可以同时提出申请。申请时须持二级以上综合定点医院出具的病历、诊断证明和检查结果等材料，到指定的地点进行鉴定（市直医保参保人员到市直特殊疾病管理中心即市直机关医院进行鉴定），异地安置的特殊疾病患者的有关申报材料可由所在单位统一上报。新发生的恶性肿瘤放化疗、器官移植的抗排异治疗、尿毒症透析治疗患者，可随时申报，随时鉴定。门诊特殊疾病共40个病种，其中14个病种有医保待遇期限，期满后可以重新申请鉴定。五、医保医师管理相关政策按照省人力资源和社会保障厅、省卫生厅要求，要在全省范围内建立医保医师信用档案制度，非医保医师为参保人员服务发生的医疗费用，医保基金不予结算。根据省厅要求，我们印发了关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知（济社保发201332）,由各医保经办机构按照考核细则，对医保医师进行检查考核，并建立信用档案。医保医师的信用管理实行年度百分考核制，在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评，累计扣分达到30分的暂停医保医师资格6个月，累计扣分达到50分或以上的，在全市范围内取消医保医师资格，1年后重新申请医保医师资格。第二次被取消资格的，3年后可重新申请医保医师资格，第三次被取消资格的，在全市范围内永久停止医保医师资格；对于无违规扣分情况的，按一定比例予以表彰。表彰和处罚均记入个人信用档案。按照省厅要求，下一步要实现费用实时上传，建立医保医师管理监控系统，在日常检查考核的基础上，由医保微机系统对医保医师的服务行为自动进行评定。六、社会保险法有关条文第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。七、定点医疗机构名单（一）市直医疗保险综合定点医疗机构名单序号单位名称联系电话联系电话1济宁市第一人民医院健康路6号22538012济宁医学院附属医院古槐路79号29036763济宁市中医院环城百路3号188547917344济宁市精神病防治院 济戴路1号31656495济宁市传染病医院北郊九米固堆20432596济宁市妇女儿童医院供销路12号27172377济宁市市直机关医院红星中路26号23486288济宁市第二人民医院红星东路107号26530469济宁市中区人民医院南北街44号288735810山推医院红星东路87号290909211济宁鲁抗医院太白西路173号298349212济宁老年血管病医院金宇西路11号222240813济宁民生医院东五里营路1号316130114华能济宁电厂医院济安桥南路35号296284215济宁圣地电业局医院太白中路93号239284816济宁建工医院建设南路61号233736417济宁肿瘤医院建设北路99号207376618济宁樱花纺织医院太白楼东路29号238864619济宁交通医院车站东路33号231286420济宁众和医院环城西路洸河花园东门217349921济宁义学颈肩腰腿痛医院高新区广场东路28号236186822济宁骨伤医院任城路28号397979823济宁市中区妇幼医院建设北路135号265136324济宁市任城中医院荷花路路西127号315505325山东省医科院第三附属医院太白中路11号260956626济宁京华眼科医院建设路北路117号260780127济宁协和医院车站东路2号237080928济宁市荣复军人医院兖州市兴隆庄镇冠庄铺388998329山东省鲁宁监狱医院车站南路64号2913684（二）市直医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单序号单位名称地址联系电话1济宁市妇女儿童医院供销路12号27172372济宁市市直机关医院红星中路26号23486283山推医院红星东路87号29090924济宁交通医院车站东路33号23128645济宁鲁抗医院太白西路173号29834926山东济宁电力医院建设路电力社区内23168057济宁众和医院环城西路洸河花园东门21734998济宁樱花纺织医院太白楼东路29号23886469济宁市中区人民医院南北街44号288735810济宁骨伤医院任城路28号397979811济宁民生医院东五里营路1号316130112济宁建工医院建设南路61号233736413山东省鲁宁监狱医院车站南路64号291368414田庄煤矿卫生所田庄煤矿院内386688815济宁南阳湖农场卫生所南阳湖农场内。229799516济宁迪尔医院建设路迪尔公司233478717济宁友谊医院南池公园东门对面229912018济宁市中区越河社区中心枣店阁社区卫生服务站省寄生虫防治所南216525119济宁市中区秦庄社区卫生服务站秦庄路和浣笔泉路交叉路口234998120济宁市中区乔庄社区卫生服务站车站西路（济宁钢厂东）220319921济宁高新区柳行街道办事处柳行绿色家园社区卫生服务站同济路与洸河路交叉路口(嘉达纺织公司南侧)208812022柳行街道杨柳国际新城东区社区卫生服务站高新区杨柳国际新城(菱花集团北)298812023济宁市中区安阜街社区卫生服务站安阜街社区289612024济宁市北湖卫生院任城中医院南1885479785825济宁市东郊热电厂社区卫生服务站红星路与火炬路交叉路口(森泰御城南)1572594762026济宁如意医院红星路东端(原如意毛纺厂对面)293314727济宁高新区黄屯镇卫生院高新区黄屯镇371221428济宁高新区王因镇卫生院高新区王因镇1575370800229济宁高新区柳行街道卫生院高新区杨柳国际新城西侧1867873331830任城区济北新区社区卫生服务中心市第二人民医院院内265315631济宁市中区牛屯社区卫生服务站任城中医院北226184732济宁市阳光城市花园社区卫生服务站吴泰闸路阳光城市花园小区内225375433济宁市中区县前街社区卫生服务站太白路百货大厦西侧289689834济宁高新区里能舜泰园社区诊所舜泰园小区西门207268735济宁市中区博爱社区卫生服务站土门子街与新塘子街交叉路口210667636济宁同济医院红星西路与新华路交叉路口230042037济宁市中区红星社区卫生服务站红星小区三）市直医疗保险门诊定点医疗机构名单序号单位名称地址联系电话1济宁市市直机关医院开发区门诊洸河宁市市中区口腔医院共青团路44号3济宁市结核病防治所北郊九米堌堆31601084济宁盲人按摩医院小教场街10号22592985济宁市皮肤病防治院洸河路西6济宁市就业办门诊部市就业办国际劳务服务公司21682287济宁市热力公司卫生所西大街12号2313910-20568济宁鲁塑医院车站东路17-5号23300459山推医院第二门诊吴泰闸路290910510济宁市南阳湖卫生所南阳湖农场内229799511济宁市公路局卫生所建设南路62号1.35E+1012山东迪尔安装有限公司职工医院建设南路15号233478713济宁市市中区医院海关路分院海关路216680514济宁电力医院建设路51号216389015济宁市市中区口腔医院阜桥门诊共青团路人民公园对面265830816田庄煤矿卫生所高新区王因镇3866888-863617济宁市市中区望湖社区卫生服务站大油篓巷18济宁市市中区东门社区卫生服务站中区东门小区内210160819济宁市市中区建设社区卫生服务站建设新村小区内231893920济宁市市中区北门社区卫生服务站北门小区内288603321济宁市市中区刘庄社区卫生服务站刘庄小区内2355881（四）城区“一证通”定点医院名单“一证通”是指全市城镇基本医疗保险参保人员持医疗保险证在市内任何一所综合定点医院就医住院，不再办理转诊转院和异地就医手续，不增加个人负担比例，出院时只支付个人自付部分的医疗费，其余费用由医院同医疗保险经办机构金额算。序号单位名称序号单位名称序号单位名称1济宁市第一人民医院20济宁市市中区骨伤医院39济宁市中区安居医院2济宁医学院附属医院21济宁市市中区妇幼保健院40济宁市中区喻屯医院3济宁市中医院22山东省医科院第三附属医院41济宁同济医院4济宁市精神病防治院23济宁京华眼科医院42济宁脉管炎医院5济宁市传染病医院24济宁协和医院43任城瑞康医院6济宁市妇幼保健院25济宁市荣复军人医院44济宁市任城区廿里铺医院7济宁市直机关医院26山东省鲁宁监狱医院45济宁市北湖卫生院8济宁市第二人民医院27济宁同仁眼科医院469济宁市市中区人民医院28济宁市皮肤病防治院分院4710山推医院29济宁市任城区中医院4811鲁抗医院30山东济宁电力医院4912济宁市老年血管病医院31济宁鲁塑医院5013济宁市煤化医院32济宁如意医院5114济宁市建工医院33济宁高新区柳行街道办事处柳行医院5215济宁市肿瘤医院34济宁高新区王因镇卫生院5316济宁市樱花医院35济宁高新区黄屯镇卫生院5417济宁市交通医院36济宁友谊医院5518济宁市众和医院37济宁东方中西医结合医院19济宁义学颈肩腰腿痛医院38济宁市中区第二人民医院（五）城区“一卡通”定点医疗机构名单医疗保险“一卡通”是指，我市城镇基本医疗保险参保人员持医疗保险卡或社会保障卡，可在全市范围内的医疗保险定点医疗机构（全市共167家，城区内42家）和定点药店（全市670家，城区160家）刷卡就医购药。序号单位名称序号单位名称序号单位名称1济宁市第一人民医院19 济宁义学颈肩腰腿痛医院37济宁同济医院2济宁医学院附属医院20 济宁骨伤医院38济宁同仁眼科医院3济宁市中医院21济宁市市中区妇幼保健院39济宁脉管炎医院4济宁市精神病防治院22山东省医科院第三附属医院40任城瑞康医院5济宁市传染病医院23济宁京华眼科医院41济宁市任城区廿里铺街道卫生院6济宁市妇幼保健院24济宁协和医院42济宁市北湖卫生院7济宁市市直机关医院25济宁市荣复军人医院8济宁市第二人民医院26山东省鲁宁监狱医院9济宁市市中区人民医院27济宁市皮肤病防治院分院10山推医院28济宁市任城中医院11济宁鲁抗医院29济宁电力医院12济宁老年血管病医院30济宁鲁塑医院13济宁民生医院31济宁如意医院14济宁建工医院32济宁高新区柳行街道卫生院15济宁肿瘤医院33济宁高新区王因镇卫生院16济宁樱花医院34济宁高新区黄屯镇卫生院17济宁交通医院35济宁友谊医院18济宁众和医院36济宁东方中西医结合医院关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知济社保发（2013）32号各县（市、区）医疗保险经办机构、兖矿集团劳动保险事业处、市直医疗保险各综合定点医疗机构：为进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗保险执业医师（以下简称医保医师）医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率，根据省人力资源社会保障厅和省卫生厅关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号）的精神，结合我市实际，就进一步加强医保医师管理工作提出以下意见，请贯彻执行。一、申请医保医师应当符合下列基本条件（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在本市卫生行政部门注册；（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；（三）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；（四）参加医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试，且成绩合格。二、医保医师资格申请和确认程序（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构的医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。（二）由定点医疗机构对申请者进行资格初审。通过资格初审者，参加医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识培训和考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。（三）考试合格者，填写济宁市医保医师登记表（附件一），并提供相关证件和材料，医疗保险经办机构审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知定点医疗机构。医疗保险经办机构委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订济宁市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议书（附件二，以下简称医保医师服务协议），协议期限为两年。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。定点医疗机构应及时做好新增医师申请登记、退休、离岗及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。（四）医保医师在我市范围内的定点医疗机构之间调动的，经相关医疗保