标准临床管理ppt演示课件

| 1,糖尿病标准临床管理,T11.3 / B12,病例2,男，52岁，文员 糖尿病史6年，目前服用二甲双胍1.5/日，格列美脲2mg/日 高血压史5年，吸烟20年 查体 身高 165cm，体重77kg 血压145/90mmHg,2,T11.3 / B12,空腹血糖6.0mmol/L，糖化血红蛋白 6.8% LDL胆固醇3.1mmol/L 尿白蛋白/肌苷 2.0mg/mmol 眼底检查正常,3,T11.3 / B12,诊断 2型糖尿病 高血压1级（高危） 高LDL胆固醇血症,4,T11.3 / B12,标准治疗,5,糖尿病的标准治疗：综合控制策略,| 6,T11.3 / B12,2型糖尿病高血糖治疗路径,7,T11.3 / B12,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,8,T11.3 / B12,高血压,生活方式干预 健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡等,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗,9,T11.3 / B12,高血压,药物治疗 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等 ARB或ACEI为首选药物 通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,10,T11.3 / B12,血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C） 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重、增加运动 戒烟、限酒、限盐等,11,T11.3 / B12,血脂异常,降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl） 或 较基线状态降低30%40%,12,T11.3 / B12,降脂药物选择,13,2010版中国2型糖尿病防治指南,T11.3 / B12,抗血小板治疗用法推荐,14,2010版中国2型糖尿病防治指南,T11.3 / B12,抗血小板治疗用法推荐,15,2010版中国2型糖尿病防治指南,T11.3 / B12,病例2治疗,降糖 达到控制目标，继续二甲双胍+格列美脲治疗 降压 厄贝沙坦 150mg/日 降脂 辛伐他汀 20mg/日 抗血小板 阿司匹林 100mg/日,16,T11.3 / B12,慢性并发症筛查治疗,17,慢性并发症是2型糖尿病致死致残的主要原因,并发症治疗费用占糖尿病医疗费用的最主要部分,| 18,T11.3 / B12,心脑血管病变筛查,19,T11.3 / B12,心脑血管病变,治疗 降糖：避免低血糖 降压：目标130/80mmHg，ACEI/ARB首选 降脂：目标LDL-C2.07mmol/L，他汀类 抗血小板：小剂量阿司匹林 戒烟,Arch Intern Med，2002，162：1737-1745,| 20,T11.3 / B12,糖尿病肾病的诊断,21,T11.3 / B12,糖尿病肾病治疗,低蛋白饮食 肾功能正常者蛋白入量为0.8g/(kgd) GFR下降者每日蛋白摄入量0.6g/(kgd) 降糖 优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素 降压：目标130/80mmHg，ACEI/ARB首选 减少尿蛋白排泄：ACEI/ARB首选 降脂 透析和移植,| 22,T11.3 / B12,糖尿病眼底病变,早期眼科检查：首诊和随诊时间建议,23,根据病变严重程度早期采用激光治疗,T11.3 / B12,糖尿病足,防治目的：预防截肢 神经病病变检查 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常) 针刺痛觉异常 振动觉异常 压力觉异常 血管病变检查 足背动脉、胫后动脉搏动 有条件者ABI超声检查,24,T11.3 / B12,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位 大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感 分别记录双脚各测试点的结果,25,T11.3 / B12,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面 用力使尼龙丝弯曲 整个过程应大约持续2秒种,26,T11.3 / B12,128Hz音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉 音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分 垂直使用音叉，持续给予压力 重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉 如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险) 如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆),27,T11.3 / B12,28,一旦发现慢性并发症， 需转诊到专科或上级医院治疗,T11.3 / B12,随诊,29,随诊,血糖：空腹血糖，糖化血红蛋白 心血管危险因素 其他慢性并发症：肾病、眼病、足病,30,T11.3 / B12,心血管病危险因子的监测,血压 每次就诊时 自我监测并定期记录 血脂 每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C） 用调脂药者定期评估,31,T11.3 / B12,随诊,查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次 对于高血