课件：哮喘诊断及鉴别诊断.ppt

,支气管哮喘的诊断及鉴别诊断,哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞 等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易 感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。,支气管哮喘的定义（1994年，1998年）,哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞 等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易 感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。,支气管哮喘的定义（1994年，1998年）,支气管哮喘的定义（2002年),哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、症状： 咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。 二、体征： 胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、 紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。 缓解期：可无症状及体征。,临床表现,诱发因素： 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重； 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重； 季节性：常在秋冬季节发作或加重； 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。,临床特征：,什么东西会诱发哮喘？,尘螨 烟草烟雾 动物毛发 室外花粉 霉菌 蟑螂,运动 紧张、兴奋或强烈情绪 病毒感染 化学气雾剂霧剤 药物,什么东西会诱发哮喘？,诱发因素： 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重； 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重； 季节性：常在秋冬季节发作或加重； 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。,临床特征：,美国跳水名将洛加尼斯,美国田径全能乔伊娜,证实哮喘的检查：,气道反应性测定 支气管舒张试验 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率,什么是气道高反应性（BHR）,俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种物理、化学、生物刺激因素表现出一种过强过快的反应 引起咳嗽呼吸困难喘息咳痰等症状,气道高反应性的评价,客观评价：支气管激发试验 让受检者依据标准化的程序，从少到多从稀到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等），比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在BHR及其严重程度,临床粗略判断： 可以通过了解患者对气候改变刺激性气味剧烈运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严重程度,重度BHR: 0.1umol(0.03mg) 中度BHR： 0.10.8umol(0.030.24mg) 轻度BHR： 0.93.2umol(0. 250.98mg) 极轻度BHR：3.37.8umol(0.992.20mg),支气管组胺激发试验： 吸入组胺累积剂量7.8mol范围内FEV1下降20 者为AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入组胺量),* 适用于FEV170预计值或以上的患者。,BHR - 哮喘的有力证据： 轻度BHR 需结合临床表现来诊断 极轻度BHR 中度BHR 几乎可以肯定是哮喘 重度BHR,证实哮喘的检查：,气道反应性测定 支气管舒张试验 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率,. 支气管舒张试验： -评价气道阻塞可逆程度 方法：吸入2激动剂后15分钟，FEV1(PEFR)增加15， 且绝对值增加 200ml（成人）为阳性。 吸入2激动剂后FEV1值-FEV1基础值 FEV1改善率= x 100% FEV1基础值 阳性-哮喘的有力证据 * 适用于发作期，EFV170%的正常预计值者。,证实哮喘的检查：,气道反应性测定 支气管舒张试验 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率,几种常见的简易峰流速仪,简易的运动激发试验及支气管扩张试验,多变性、时间规律性 - 哮喘临床特征之一 测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测 PEFR ，至少连续测定1周。 计算方法： PEFR高值 - PEFR低值 PEFR昼夜波动率= x 100% (PEFR高值 + PEFR低值)/2 如20是支持哮喘的有力证据。,3. PEFR昼夜波动率：,证实哮喘的检查：,气道反应性测定： 支气管舒张试验: PEFR监测：,EFV170%的正常预计值者。,适用于FEV170正常预计值。,适用于发作期及缓解期。,* 是否哮喘 急性发作期 * 哮喘的分期 非急性发作期 非急性发作期总体评价 * 哮喘严重度评价 急性发作期严重度评价, 诊 断 ,.,反复发作喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽, 常有相 关诱因。（发作性、时间性、季节性、可逆性） 2. 发作时呼气相延长,双肺闻呼气相哮鸣音。（伴呼气流量下降） 3. 可经平喘药治疗缓解或自行缓解。 4. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性： * 支气管激发试验阳性 * 支气管舒张试验阳性 * PEFR昼夜波动率20 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,支气管哮喘诊断依据：,* 是否哮喘 急性发作期 * 哮喘的分期 非急性发作期 非急性发作期总体评价 * 哮喘严重度评价 急性发作期严重度评价, 诊 断 ,支气管哮喘的分期： 急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发 生或加重，常有呼吸困难和喘鸣 ，伴有呼气流量降低。 非急性发作期：指经过治疗或末经治疗症状、 体征缓解或消失，肺功能恢复 到急性发作前水平。,二、哮喘的分期及严重度分级：,* 是否哮喘 急性发作期 * 哮喘的分期 非急性发作期 非急性发作期总体评价 * 哮喘严重度评价 急性发作期严重度评价, 诊 断 ,哮喘严重度分级（治疗前）,病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内,白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确分级 根据症状及体征的分级常低估了哮喘的严重程度，肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的几个问题,病例1,男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予 系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次 发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%Pre。,哮喘严重程度？,轻度持续,中度持续,重度持续,重度持续性哮喘,哮喘严重度分级（治疗后）,(间歇发作:0 轻度发作:1 中度发作:2 重度发作: 3),真正严重程度=目前治疗级别 +目前严重程度级别,2002 GINA,病 例 2,患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，PEF 85%Pre, PEFR 25%。,轻度持续的 治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,我不笨！,哮喘急性发作严重度分级,* 轻度发作 * 中度发作 * 重度发作 * 危重发作,哮喘急性发作严重度分级,一般情况： 体位 精神状态 说话方式 出汗,呼吸系统： 呼吸频率 气促 辅助呼吸肌参与运动及三凹征 喘鸣音 吸入2激动剂后PEFR占正常预计值或平素最高值% 血气分析结果,心血管体征： 心率 奇脉,“只咳不喘”,鉴别诊断,肺炎支原体肺炎： 肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。 主要鉴别点： * 既往无反复咳嗽、气喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈； * 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性； * 冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性； * 支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率15； * 大环内酯类抗生素治疗有效。,致病特点：,肺炎 支原体,粘附于 气道上皮,粘附装置,细胞 毒反应,上皮损伤 坏死,（P1蛋白）,过氧化氢,临床特点：,刺激性干咳，持续数周至数月。,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原体的特点,肺炎支原体肺炎： 肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。 主要鉴别点： * 既往无反复咳嗽、气喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈； * 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性； * 冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性； * 支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率15； * 大环内酯类抗生素治疗有效。,毛细支气管炎： 多为呼吸道合胞病毒引起。 临床特点： * 多见于3y尤其6M * 既往无反复发作史； * 起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难； * 体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音； * 胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影； * 吸入2激动剂及全身使用激素疗效不确切； * 与哮喘关系密切。,肺结核： 反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核） 主要鉴别点： * TB接触史； * TB慢性中毒症状； * PPD试验阳性； * 痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性； * 支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时 PEFR变异率15； * 胸片、胸部CT，必要时纤支镜可明确诊断。,气道异物： 主要鉴别点： * 既往无反复咳喘史； * 本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史； * 体检：呼吸音不对称，局限性喘鸣音； * 胸片、胸部CT可协助诊断； * 纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。,嗜酸粒细胞性支气管炎 (Eosinophilic Cationic Bronchitis EB ),慢性咳嗽 通气功能正常 支气管激发试验阴性，PEFR20% 诱导痰嗜酸性细胞3 激素治疗有效,EB与CVA、哮喘的差别,EB：咳嗽 CVA：咳嗽+AHR 哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息,EB 与 CVA 或哮喘的关系,EB,CVA,哮喘,鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome),慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦腔模糊不清 治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）,鼻后滴漏,喉咽部后壁呈鹅软石样观,鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome),慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦腔模糊不清 治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）,胃食道返流性咳嗽（GER）,慢性咳嗽 有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷) 24小时食道 pH 监测： 咳嗽症状相关概率(SAP95) 或/和 Demeester 总积分 14.72 积极抗返流治疗有效,谢谢！,癔病： 大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病。 临床特点： * 多见于青壮年，女性男性； * 具有“歇斯底里”性格； * 常因受到精神刺激发病； * 突发突止，表现多种多样； * 家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重； * 可经暗示治疗缓解。,1.,伴胃-食道返流的支气管哮喘：,特点： * 可伴上腹饱胀、烧心、嗳气、反酸等 * 夜间哮喘症状明显加重； * 抗哮喘治疗效果不佳； * 加用抗反流治疗效果好； * 食道24小时PH值监测可助诊断。,1/3的儿童哮喘患者并存有胃-食道返流,为什么哮喘常在夜间发作,神经调节因素：在夜间迷走神经的兴奋性增高，从而使支气管平滑肌收缩 内分泌调节因素：夜间肾上腺素和皮质激素分泌水平降低，使支气管平滑肌容易痉挛,支气管哮喘,慢性支气管炎,发病年龄 病 史 诱 因 症 状 体 征 缓解规律 肺 功 能,儿童、青少年 反复喘息，个人 及家族过敏史 过敏原、上感、 运动、天气变化 发作性呼气性呼吸困难 呼气延长、呼气相哮鸣音 缓解快，经平喘药或自行缓解 支气管激发或扩张试验阳性、PEFR 波动率20%,中老年 反复咳嗽、咳痰，长期吸烟史 上感 咳嗽、咳痰，症状持续 干湿罗音 缓解慢，缓解期仍有症状 支气管激发或扩张试验阴性、 PEFR 波动率15%,支气管哮喘,心源性哮喘,发病年龄 病史 诱因 症状 体征 缓解办法 心电图 超声心动图,儿童、青少年 反复喘息，个人 及家族过敏史 过敏原、上感、 运动、天气变化 发作性呼气性呼吸困难 呼气延长、呼气相哮鸣音 吸入2激动剂 正常或一过性P波 正常,中老年 心血管疾病史 感染、劳累、过快或过量输液 夜间阵发性、端坐呼吸、粉红泡沫痰 湿罗音，心脏病体征 洋地黄、利尿剂、吗啡 心律失常或房室扩大 解剖学异常,支气管肺癌： 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或气道 腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻 及哮鸣音。 鉴别要点： * 症状进行性加重，常无诱因； * 咳嗽可有血痰； *支气管激发试验阴性或24小时PEFR变异率15 * 痰中找到癌细胞、胸部X线、CT或MRI或纤支镜 常可明确诊断。,林. 女. 47岁 检察院干部,1998年开始无明显原因咳嗽，每于开庭、夜班加重，于 当地诊为慢性支气管炎，经用多种抗生素无效。 1999年5月，因咳嗽进一步加剧，咳甚日夜均有，严重时遗尿，转诊到广州呼吸疾病研究所。 通气功能正常，组胺激发试验 咳嗽变异型哮喘。 治疗：prednisone 10mg (Medal 8mg qd) + BUD 200g tid (Flixotide Inhaler 250g tid) 症状好转，仍有间歇性咳嗽,林（续I）,2000.9. 于冷空气受凉，上呼吸道感染后咳嗽加剧，无法 入睡，需长期口服 Predinsone 1015mg qd. 支纤镜检正常 2001.5. 自述间有上腹饱胀、返酸，咳嗽加剧 作24hr食道Ph监测 Demeester 总积分70.7 (正常值14.72) 咳嗽症状相关概率95.4 胃食道返流综合征。 治疗：Omeprazole 20mg Bid Domperidone 10mg Tid Ranitidine Domperidone 6周 咳嗽症状有较大改善，减少BUD吸入。, 6周,最后诊断：,1.胃食道返流性咳嗽 2.咳嗽变异型哮喘,84%的患者不知道气道炎症可以通过使用吸入糖皮质激素治疗或控制,炎症或症状是否可以治疗,1. 老年人哮喘： 常与慢性支气管炎并存，易被忽略。 证实并存哮喘依据（以下一项阳性）： * 24小时PEFR变异率20 * 支气管舒张试验阳性 * 强化平喘治疗阳性,1. 与支气管扩张并存的哮喘： 1/5的支