《临床路径管理》doc版.docx

临床路径管理及2型糖尿病临床路径实施临床路径的概念： 临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。临床路径的起源：“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生的。医疗服务标准化提出后受到美国医院界的重视、试行、推广成为目前盛行的既能贯彻持续质量改进、又能节约资源的治疗标准化模式,并称之为临床途径临床路径实施临床路径的意义： 一，规范医疗服务，提高医疗质量传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进二，保证医疗安全：临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。临床路径把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾。是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果。减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理 通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。三，减少资源浪费，控制医疗成本： 临床路径管理为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；注重时间性 ，界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难。减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。 四，获得最佳服务，提高患者满意度 通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。 五，提高医院管理水平 减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理 通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。 促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性； 加强医院对DRG病种质量的管理职能；通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。六， 促进医疗事业可持续发展 通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。 逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。开展临床路径的必要性：医疗保险支付制度改革的需要 。医院改革的需要（2009年公立医院改革问题） 。医疗质量持续改进的需要 。医疗风险防范的需要 。医院医疗资源有效利用的需要 。医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）。 随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式 我国临床路径发展的现状：台湾在1995年推行了健康保险制度，临床路径模式在台湾已经开展起来，34年的时间中取得了很好的效果，2001年以后北京，天津，重庆，青岛等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究及试点工作。卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知 卫医管发200999号卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知 卫医政发2009116号 卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知 卫办医政函2011574号 实施临床路径条件：（一）具备以病人为中心服务标准（二）路径文本中医疗技术服务可及性、连续性有保障（三）相关科室有流程管理文本和训练（四）关键环节有质控保障（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估临床路径怎样实施：（一）选择实施临床路径的病种：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目（二）医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。临床路径实施流程：1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名进入临床路径患者条件：诊断明确：没有严重合并症；能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。 临床路径住院时间的确定：确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，最终保证整体目标的完成。不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对原因进行分析总结，是技术原因还是管理原因，主观原因还是客观原因。实施临床路径的难点分析（一）疾病本身的不确定性（二）医院的管理协调不到位（三）医院信息系统的落后（四）评估考核体制不健全（五）医务人员工作积极性不高（六）患者认知程度不高，参与率低临床路径评价与改进（一） 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。（二）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 2型糖尿病路径管理的实施（一）进入2型糖尿病路径管理的条件：1.进入路径标准第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10E11.2- E11.9疾病编码。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。诊断依据 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。入院后所必需进行的检查项目：（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；（6）胸片、心电图、腹部B超。并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等根据患者病情需要可增加以下检查项目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查 治疗方案的选择及依据1.一般治疗：（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。 2.药物治疗：（1）口服降糖药治疗；（2）胰岛素治疗。选择用药。1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。3.对症治疗药物：根据患者情况选择 出院标准。 1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。2型糖尿病路径管理中相关问题：1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加临床路径的管理如果把治疗的过程比作是一条公路，那么临床路径不是方向盘，完全控制、限制了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、指引治疗的方向。路边的路