课件：神经系统检查.ppt

神经系统检查,北京医院神经外科 王作伟,u,一般检查,意识状态：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）还可合并精神不正常：意识模糊、谵妄 精神状态：错觉、幻觉、淡漠、情绪不稳、妄想、躁动 定向：好、差,一般检查,言语：清楚、徐缓、呐吃、失音、失语（感觉性、运动性） 情绪：淡漠、不稳、兴奋、欣快、抑郁 智能：记忆力、计算力、定向力 全身有无畸形：头、颈、躯干、四肢,颅神经检查,脑神经共12对，主要支配头、面部。嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、听神经、舌咽神经、副神经、迷走神经和舌下神经 其中有单纯感觉神经，如嗅神经、视神经和位听神经；有单纯运动神经，如动眼神经、滑车神经、展神经、副神经和舌下神经；还有混合神经，即兼有运动和感觉纤维的三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。 脑神经检查对颅脑疾病的定位诊断有意义。,嗅神经,司嗅觉。 嗅觉的灵敏度可通过问诊了解。检查时嘱病人用手指压闭一侧鼻孔，用有散发特殊气味的物品，如醋、酒、香水等放于病人鼻前，要求分别分辨出各种物品的气味，再用同样方法 险查对侧。,视神经,司视觉。 1视力 常用视力表，对视力较严重减退者可辨认眼前手指数目或物品的移动、手电的光亮。 2视野 手试法，仪器法 3眼底 眼底检查需借助眼底镜。,动眼神经 滑车神经 外展神经,这3对脑神经共同支配眼外肌的运动 1、外观：睑裂大小，有无上眼睑下垂，眼球位置，有无斜视，眼球有无突出或内陷 2、运动：运动受限、复视及眼球震颤 3、 瞳孔：两侧瞳孔的大小和形状，对光、调节及聚合反应,动眼神经受损,动眼神经受损： 出现上睑下垂，瞳孔斜向外下方以及瞳孔对光反射消失，瞳孔散大等症状。,三叉神经,三叉神经感觉纤维司头皮前部、面部皮肤，眼、鼻、口腔内粘膜的浅感觉，三叉神经运动纤维支配咀嚼肌群 1、颜面痛触觉 2、角膜反射 3、咀嚼肌肌力及容积,面神经,支配面部肌肉，舌前三分之二的味觉，舌下腺、颌下腺、泪腺的分泌 1、上下组面肌运动 2、舌前2/3味觉（需要时） 3、外观,面神经,损伤后的临床表现 主要是面肌的瘫痪。在颅外损伤具体表现为： 1.伤侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变平坦； 2.发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出； 3.因眼轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失。在面神经管外受损则除了有在颅外损伤的表现外，还有听觉过敏；舌前部味觉丧失；因泌泪障碍而引起角膜干燥；泌涎障碍等。,听神经,听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。 1、听力：听力测试、Rinne试验、Weber试验 2、眼球震颤，前庭功能试验,舌咽神经、迷走神经,舌咽神经：舌后三分之一味觉、舌咽部的感觉、至颈动脉窦和颈静脉球、支配茎突咽肌、腮腺的分泌 迷走神经：外耳感觉、内脏的特殊感觉、支配咽喉诸肌肉、内脏副交感神经,舌咽神经、迷走神经,1、发音和吞咽情况。 2、软腭动度和悬雍垂位置。 3、咽反射。,副神经,支配胸锁乳突肌、斜方肌，支配声带 1、转颈 2、耸肩 3、胸锁乳突肌及斜方肌容积,舌下神经,支配舌肌 伸舌 舌肌容积,运动系统,（一）肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。 肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病，如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪，关节固定等。 肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。,运动系统,（二）肌力：先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。,运动系统,（三）肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比,运动系统,（四）共济运动 1、肢体共济运动：指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验等。 2、躯干共济运动（平衡试验）：Romberg试验、行走等。,运动系统,（五）不自主运动：不自主发生的无目的异常运动 (1) 震颤：静止性震颤：如震颤麻痹症。运动性（意向性）震颤：多见于小脑病变。 (2) 肌纤维震颤和肌束震颤：发生于下运动神经元变性期，肌肉极度萎缩时可消失。 (3) 抽搐：分为两种：阵挛性抽搐：如面肌抽搐、癫痫。强直性抽搐：如腓肠肌痛性痉挛、强直性痉挛性癫痫发作的强直期。 (4) 舞蹈样动作：为不规律的、不对称的、幅度不等的急促见于锥体外路病变。,感觉系统,感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分为浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）和复合觉（也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）,感觉系统,浅感觉： （1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重” （2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示,感觉系统,深感觉： (1) 关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度 (2) 震颤觉：用振动的音叉柄置骨突出处，嘱回答有无震动感,感觉系统,皮质复合感觉 在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上，始进行此项检查。以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧,反射,反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经（感觉神经）反射中枢（脑和脊髓）传出神经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收缩反射,反射,（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射,肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射,膝腱反射,反射,桡骨膜反射：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。 跟腱反射：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。,反射,（二）浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。 1腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。 2提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。,（三）病理反射 当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重进，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。 1Babinski征：此征也可用下列方法引出：Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 2Hoffmann征,反射,（四）脑膜刺激征 为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。 （1）颈强直：颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转； （2）Kernig征：仰卧，屈曲膝髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受限，小于130并有疼痛及阻力者为阳性,植物神经系统,（一）皮肤颜色、温度及营养情况。 （二）出