课件：基层冠心病的分级管理与优化治疗(师资培训版).ppt

冠心病基本药物防治策略 周口市中心医院心内科主任 张军堂主任医师冠心病(Coronary Heart Disease),人衰老的过程就是人体的器官退化的过程,器官退化的过程大多是供应该器官的动脉逐步硬化的过程,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题。 -冯书文,管路以通为用,Multiple Complex Coronary Plaques in Patients With Acute MI,MI, myocardial infarction. Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission),Culprit lesion,Multiple plaques detected,Multiple plaques detected,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论,吸烟 高血压 超重和肥胖 血脂异常 空腹血糖受损者 （卫生部、科技部、国家统计局）,中国居民健康现状,冠心病的流行趋势及危害,我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:与2002年相比2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。 1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万 自2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长9.7%, 2008年急性心肌梗死平均住院需花费12566元。,中国心血管病报告2010,冠心病,17,冠心病的主要危险因素,血脂异常 高血压 糖尿病或糖耐量异常 吸烟 肥胖 有早发冠心病家族史,冠心病病理生理,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,冠心病的分类,冠 心 病 分 型,隐 匿 型,心 绞 痛,缺血性心肌病,心 肌 梗 塞,猝 死,人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,ACS 猝死,破裂斑块修复,危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化 抑制心肌重构,放眼整个病变过程预防CHD事件,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防 管理,急性冠脉综合症（ACS）,稳定型心绞痛,冠心病的一级预防,血压 血糖 血脂 肥胖 吸烟 饮食 体力活动 心理压力-心率,2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关,多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5,209),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化 启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,交感神经过度激活对各系统的影响,交感神经活动,心输出量和心率 心脏作功 左室肥厚 心律失常的发生,胰岛素抵抗 血脂异常 血小板活化 红细胞压积,血管肥厚 内皮功能障碍 血管重构 动脉粥样化形成,Na潴留 肾血管收缩 RAAS激活,朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001,芬兰曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高 的国家却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,小 结,危险因素渐趋增多 一级预防事半功倍,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论,基层冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理？,病例一,应X，男，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊； 凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解； 既往体健； 下一步？,临床冠心病分类与处理,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛） 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,心 绞 痛 分 型,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,变异性心绞痛,不 稳 定 心 绞 痛,初发劳力型,恶化劳力型,卧 位 型,静 息 型,梗 死 后,急性冠脉综合征,ST段抬高心肌梗塞,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心肌梗塞,心绞痛：症状,疼痛部位： 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位 每次心绞痛发作部位往往是相似的 疼痛性质： 主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素 由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发 持续时间 呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟 缓解方式 停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,入院临床评估,病史： 胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现 既往病史,体格检查 一般状况 颈静脉 肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音 心功能,心绞痛：辅助检查,生化检查： 血糖、血脂四项，血常规* 其它：心肌损伤标志物 心电图检查： 静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛， 发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。 心电图负荷试验 动态心电图 静息超声心动图，SPECT 多层CT或电子束CT冠脉成像 有创检查：冠脉造影（特异性诊断）,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,影像诊断,CT：CTA，冠状动脉钙化积分 CAG（冠状动脉造影） 心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断 心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心脏超声心肌负荷显像、PET、 256层CT MRI（磁共振） 斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术 ）,cTn升高的非缺血性心脏病原因,非AMI心脏原因 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,非心脏原因 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者 过度劳累者,冠心病的诊断,心 电 图,运动心电图,心 脏 彩 超,冠脉64排CT,冠 脉 造 影,临床诊断和鉴别诊断,诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,临床诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现 非心脏疾病： 消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等 胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等 肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等 精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,诊断分型,心绞痛：急性发作时治疗,舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用，预防心绞痛发作 长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗 中药通心络胶囊、速效救心丸等，扩张冠脉，解除痉挛，缓解症状，没有硝酸脂类副作用,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,稳定性心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,冠状动脉血运重建（CR）策略,STEMI：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期/高危患者行CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力,STEMI 胸痛症状发作后12h内,STEMI早期再灌注策略,再回到此患者：52，M，反复胸痛2天,问题：本患者的基层诊疗处理规范？ 基层医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？ 2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊,血管开通,教 训！,病史 基本功 诊断及处理,小 结,细心了解病情，牢记诊断流程,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,ACS 猝死,破裂斑块修复,危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化 抑制心肌重构,基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防 管理,ACS,SA,慢性稳定性心绞痛诊断,1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。 3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 4.临床症状稳定在1个月以上。,1、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2、听到杂音，可疑主动脉狭窄 3、需要做心肌负荷检查 4、初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等； 5、治疗效果欠佳或依从性差； 6、患者或家属要求 7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者,对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊,不稳定心绞痛的诊断,1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3、不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。,初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自 发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶 化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,不稳定心绞痛的临床类型,冠心病的优化治疗：提高生活质量， 延长患者生命,注重二级预防：ABCDE 方案,A-阿司匹林和抗心绞痛，ACEI B-受体阻滞剂和控制血压， C-胆固醇和吸烟， D-饮食和糖尿病， E-教育和运动。,二级预防方案（ABCDE）,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛 （Anti-angina） B= 受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压 （Blood pressure） C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting） D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes） E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动 （Exercise）,冠心病抗血小板治疗的现状,稳定冠心病, 动脉粥样硬化血栓低危 ASA (PHS, SAPAT) 急性冠脉综合征, 冠脉介入 ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO) 动脉粥样硬化血栓高危 ASA+氯吡格雷 (CHARISMA),改善预后阿司匹林,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,改善预后氯吡格雷,主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者 该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服 ACS、药物支架一般服用一年,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,中华心血管病杂志2007,5,CHD血脂控制目标值,“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中,1、开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标 安全,2、48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.,交感神经过度激活加重动脉粥样硬化,当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃 管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂 高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂,交感神经过度激活加速粥样斑块破裂,陈在嘉中华医学信息导报,1999；11：11-13.,交感神经过度激活 1. 血小板数量增加 2. 激活凝血系统,内科学.人民卫生出版社.2006：283,交感神经过度激活促进血栓形成,高血压：交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大 心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤,交感神经过度激活导致心肌重构,Jessup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.,冠心病显著增加心源性猝死（SCD）的风险,阻滞剂在冠心病的应用机制,阻滞剂有益于各种类型的冠心病 1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少； 2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量； 3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率； 4.长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,阻滞剂在CAD应用的要点,所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575 mg每日2次，或缓释片50150 mg每日1次；比索洛尔510 mg每日1次；阿替洛尔12.550 mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。 ST段抬高的MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5 mg缓慢静注（510 min），必要时30 min后可重复1次。 非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。 注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。,改善预后ACEI,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全 的高危患者应该使用ACEI 临床常用ACEI和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,改善症状的药物,阻滞剂 硝酸酯 CCB 中药通心络,改善缺血硝酸酯类药物,硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生 常用硝酸酯类药物和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,改善缺血钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,冠心病的治疗目标,缓解症状,改善预后,冠心病综合管理应符合“5+1”原则,指南提示,5=关注“ABCDE”五个方面的治疗 1=关注患安全性,冠心病的处理和二级预防,A. Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹林) Anti-anginals 抗心绞痛(硝酸脂类) B. Blood pressure control 控制血压 Beta-blockers 减慢心率,减少氧耗,抗心律失常 C. Cholesterol lowering 降胆固醇治疗,C. Cigarette cessation 戒烟 D. Dietary 饮食 Diabetes control 控制血糖 E. Exercise 锻炼 Education 健康教育 Emotion 情绪,冠心病的处理和二级预防,冠心病治疗方法的选择,治疗方法,药物治疗,介入治疗,手术治疗,PTCA,Stent,CABG on pump,CABG off pump,冠心病治疗方法的选择,治疗方法,药物治疗,为病人选择治疗方式,效果佳,创伤小,省 钱,冠心病治疗方法的选择,70-80年代 药物和外科治疗的比较 80-90年代 介入和外科治疗的比较 90年代,药物的发展 介入治疗技术、支架的发展 外科心肌保护、微创技术的发展,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论,91,病 史,患者徐XX，男，58岁 近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊 高血压5年，头痛时服用珍菊降压片 有高血压家族史，父亲死于心肌梗死 吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动,92,体 征,血压 146/88mmHg，心率 85次/分钟 体重76Kg，体重指数（BMI）26 心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音 腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音 双下肢无浮肿,93,辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常 血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L 心电图检查：正常,94,讨论1,患者的初步诊断是什么？（单选） 冠心病、高血压、高脂血症 高血压、肺心病 心肌病、高血压、高脂血症 风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症,95,参考答案：A,冠心病的诊断： 患者有典型劳累后发作胸痛病史，休息后缓解 存在冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等 稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现ST-T改变，主要表现为ST段压低0.1mV，缓解后心电图恢复 血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症,96,讨论2,患者的冠心病属于以下那种类型（单选） 急性冠脉综合症 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 变异型心绞痛,97,参考答案：B,稳