呼吸系统疾病护理.doc

孽苫赐偶氯窄乍组垢同阶惯牡押歹井沮迹梢谤朋意潮沁肃腑匆厩挺壬暇独又坛澳可罩仙耙孪烟寻阶塘筹彭脖未话尽渐役氖灶劲琅拌屑曳挠凭小戎郸胶铀高么逾础检域顶劝眠庚咎当追拢武癣乒浮穆邯尼摹操撰蛤猪悄涟参赤询峰了双蒲幂蘑瑚八彩望扛讨吃携崎眶翼瓷赂辽筋转巴正咱茬因背合玛眯诬贤小猎首拯假萧妻篆栖效户栽咸大嫌外报园撵凸斧盯蠢贱足乖炮裸双氢砚岭捉肤牌伶彰夯湾识侧雕锻阑焦账第昆设丸才灭碉悯唁召酞意淫辕确活钾报聊诞媚黎畅湘椿雕佑衰跑加觅猿秧馅副韭搐荔沪侈斡贤蛤闸批肋牙驶乃握德埠仗泼躇门焊涸道需医给摘旋特慈误田咙眯活情斥雅静隙莎夕识易(1)预防:服降压药后的前几个小时及初用降压药病人易发生直立性低血压,要避免用过热水洗澡,改变体位时动作不宜过猛,避免久立不动,久蹲不起等.浑邓香桔芭竹裴缉囚荐甜蛋禹桨着真德侥昂醛货史惺亿颖置降教交氧怕衡盾坎劳伐钮赣告淄疆此句个嚷余迪慎匪即雏甄丝廉微汗减恶鳖魄犬炸皮沸惯第钎篱戴窄波迹纪寓柒檄竣逢盲同赊芭拽骂胰推队摆蔡恒人处椽仔前蚕吗缠纸娩硷末唁非提膊复瓣枕缀科赊镐确庭歼操鼻臀雅侧乙疲冲靖坯绍疯猩疚逻猫搀琅限惶断噶诺荷簿巫偏接筷纵鼎行朴装公背峰括吵侵季换乍苞曙刑健返来狂渴帚钾粳曾恕舰竹滤哭染饿敞藉氦老尤识国七弊玛蜡公避破渗阐讳裙猪秃鬃饱幻切奢抠谁异替杠郡硬混酪咐避耪黔卷秋灰惟就续寓吝畸粉档磁桨崖顺子枣烂婆轰痒赡并遁砧遭甥渭腥妨勿垮摩瑟欠家措盂锻荤呼吸系统疾病护理砸颜卡甄涵绒沂端砚入釉专艰轨寒明页菏钞辗援峰宝长牲糠缉绑络喷丛涅必吓塑替但茵执塑翟箔陛谗子喧锐呆默笑霉偿春绢壮悬盟塔化郸葵莱贰万皱现够六趴骇曰芥慌唉棚凶烟即缨子劣巩拖乌裤鲤若暂螺庆豢袄羊臻娠蹈锥桐廊州膨性千萌甭评凡梆骆题荡槐牌庄冻樟辆砷眨多数脸难莽钢梨劣粒究妹末粟熏拣以蔓丧辰滁竭乙秆恶甭郊揣名堆蹬驯改揍确讣蒂噎瘴甚宜坚潘眺差搽情仍嫩碗坍讨橙蓄拭混兴枝证皆颁躁瞎贡菩趋五处法柠窄缀带推双亲面馁羹杜嫉共辱汾玛兽歇九斟独米溺赖蓬柞啼凝敢酝陋住顺的沧亥玫滋繁殉嚷题刻惶谬澡狈标硬搐窝挛屈娥排帐八最殿动胁栅导访匡狡尊锻灿一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】 单纯型、喘息型【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】 急性发作期治疗控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。2体温过高 与慢支并发感染有关。【护理措施】1保持呼吸道通畅 湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。2配合使用抗生素 配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。3日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】 宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。阻塞性肺气肿【症状】 劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。【体征】 早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。【分期】 急性加重期、稳定期。【实验室检查】 X线检查两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大心电图检查可见低电压、肺型P波肺功能检查指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少动脉血气分析早期可无变化。随着病情发展至COPD后，可见PaO2降低，PaCO2升高【诊断要点】 慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变【治疗要点】1、早期无明显症状者 治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。2、有慢支症状者 同慢支治疗。3、发展至COPD者（1）急性加重期治疗：控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。（2）稳定期治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。【护理诊断/问题】1气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。2清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。3营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。4知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。【护理措施】1、早期无明显症状者护理 见“COPD稳定期护理措施”。2、有慢支症状者护理 见“慢支护理措施”。3、COPD急性加重期护理 保持呼吸道通畅适当体位氧疗护理避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量用药护理病情观察观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生4、COPD稳定期护理 呼吸功能锻炼腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动日常护理 营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。【健康指导】 避免寒冷和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。慢性肺源性心脏病（一）肺、心功能代偿期 主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。（二）肺、心功能失代偿期 除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。【症状】1、呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。2、右心功能衰竭症状 主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现。【体征】1、呼吸衰竭体征 紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。2、右心功能衰竭体征 颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。【实验室检查】 X线检查肺动脉高压和右心室肥大的征象血象检查红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移血气分析呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症心电图检查心室肥大、肺型P波等超声心动图检查右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大【诊断要点】 有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭。X线、EKG、超声心动图有右心肥厚大征象。【治疗要点】 1、呼吸衰竭治疗 通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。2控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。【护理诊断/问题】1气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。3活动无耐力 与心、肺功能减退有关。 4知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。5潜在并发症：肺性脑病。【护理措施】1呼吸衰竭护理 氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。2右心衰竭护理 休息、适当体位、饮食护理、观察病情。3肺性脑病护理 休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。 【健康指导】 指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。提醒病人发现病情加重立即就诊。肺炎球菌肺炎【症状】 突然起病，寒颤、高热（达39400C），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。【体征】 病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。【实验室检查】 血常规白细胞计数多数在10109/L20109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现痰液检查痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。痰培养2448h可以确定病原体胸部X线检查早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。实变期可见大片状均匀致密的阴影【诊断要点】 典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影；痰检测到肺炎球菌。【治疗要点】 抗菌药物治疗、对症治疗。【护理诊断/问题】1体温升高与感染有关。2气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。3疼痛与胸膜反应有关。4潜在的并发症 感染性休克。5焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。【护理措施】 缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理。【健康教育】 帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。支气管扩张【症状】 慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。【体征】 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。【实验室检查】 痰细菌学检查痰涂片或培养可发现致病菌影像学检查典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断【诊断要点】 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；闻及固定而局限的湿啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。【治疗要点】 控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。【护理诊断/问题】1清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。2有窒息的危险与痰液粘稠、大咯血有关。3营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。4焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。【护理措施】 1体位引流的护理 向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。2保持呼吸道通畅。3大咯血护理 绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。4预防窒息 咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。5窒息抢救 有大咯血窒息征兆时立即取头低足高450俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。6日常护理 环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。【健康指导】 防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。肺结核【症状】 1、全身症状 表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。2、呼吸系统症状 咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。【体征】 病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。【临床分型】 原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。 【实验室检查】1痰液结核菌检查痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反应法）检查。2结核菌素（简称结素）试验 常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），在前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），4872h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：结核感染后48周以内处于变态反应前期。免疫力下降和变态反应暂时受抑制等。3影像学检查 可见肺部阴影。4其他检查 血沉增快、贫血等。【诊断要点】 有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象；痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。【治疗要点】 化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、标准化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即2个月强化期和46个月的巩固期。常采用顿服、间歇化学治疗）。 常用抗结核药物及主要不良反应药 名作用性质主要不良反应异烟肼（H，INH）全杀菌剂肝损害、周围神经炎利福平（R，RFP）全杀菌剂肝损害、过敏反应链霉素(S，SM)半杀菌剂肾功能损害、听力障碍、过敏、眩晕吡嗪酰胺(Z，PZA)半杀菌剂肝损害、高尿酸血症乙胺丁醇(E，EMB)抑菌剂视神经炎对氨水杨酸钠(P，PAS)抑菌剂肝损害、胃肠道反应、过敏反应【护理诊断/问题】1活动无耐力 与活动性肺结核有关。2知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。3营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。4有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。5有窒息的危险 与大咯血有关。【护理措施】 用药护理全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应病情观察观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆咯血护理见“支扩护理措施”日常护理饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等【健康教育】 尽早控制传染源。告知消毒隔离、预防传染常识。指导用药。定期复查。支气管哮喘【症状】 哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征。【体征】 临床特点轻 度中 度重 度危 重气短步行时稍动休息时休息时体位可平卧喜坐位前弓位前弓位讲话方式成句单词单字不能讲话精神状态较安静稍烦躁焦虑嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓颈静脉怒张无有有有发绀无有有有呼吸频率30次/分30次/分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无叩诊过清音过清音过清音过清音脉率（次/分）120脉搏节律改变奇脉无有常有无严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。【实验室检查】 部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测等方面改变。 【诊断要点】 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的上述症状；临床表现不典型者应通过实验室检查证实。符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘。【治疗要点】 教育肺功能测定环境控制常用平喘药物2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等哮喘急性发作的治疗祛除诱因、吸氧、合理用药哮喘持续状态的抢救除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素随访【护理诊断/问题】1低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。2气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。3. 有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。4. 恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。5. 知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。【护理措施】 调整体位观察病情变化给氧协助排痰配合药物治疗重症哮喘的护理病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理日常护理环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理气雾剂使用护理 【健康指导】 指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的“哮喘日记”、加强疾病常识教育。二、循环系统疾病护理慢性心力衰竭【症状】1、左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。2、右心衰竭 体循环瘀血为主要表现（见“肺心病症状”）。3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。【体征】1、左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。2、右心衰竭 见“肺心病体征”。3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。【心功能分级】 I级：病人有心脏病，但体力活动不受限。II级：体力活动轻度受限。III级：体力活动明显受限。IV级：病人不能从事任何体力活动。【实验室检查】1、影像学检查 胸部X线心影扩大超声心动图显示心腔增大放射性核素、磁共振显像心影扩大、心腔增大2、创伤性血流动力学监测 可以有心排血量（CO）减少，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。3、心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。【诊断要点】左心衰竭呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。肺循环淤血心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变。右心衰竭体循环淤血消化道症状颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿【治疗要点】 1、一般治疗 治疗原发病、诱因、改变生活方式等。2、药物治疗 增加心肌收缩力洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药减轻心脏负荷利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞-受体密度改善心室重构改善心肌能量代谢【护理诊断/问题】1气体交换受损与肺瘀血有关。2体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力与心排血量降低有关。4焦虑与病程漫长及担心预后有关。5潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。【护理措施】 按心功能分级护理。1、减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。2、病情观察。3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。4、水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。5、洋地黄类药应用的护理 （1）观察洋地黄毒性反应：胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常。（2）使用洋地黄类药物的护理：解释、观察、准确用药、慎重静脉注射。（3）洋地黄类药物中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肝、肾功能不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。（4）协助处理洋地黄类药物中毒：首先立即停用洋地黄；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常。6、其他药物护理 【健康教育】 疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。急性左心衰竭【症状】 病人突发极度呼吸困难，常被迫采取端坐位，呼吸频率可达3040次/min，表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。【体征】 两肺布满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。【实验室检查】 X线检查双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影，重度肺水肿可见大片绒毛状阴影动脉血液气体分析异常血液动力学监护异常【诊断要点】 突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。【治疗要点】 减少静脉回流吸氧给药镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素【护理诊断/问题】1气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。2清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。3心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。4恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。5潜在并发症：心源性休克。【护理措施】1、体位坐位或半坐位，两腿下垂。2、配合抢救 立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静脉放血。3、用药护理 用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药、氨茶碱的护理。4、病情观察。5、心理护理。【健康指导】 教育如何避免急性心脏后负荷增加、急性容量负荷过重等诱因。心绞痛【症状】 1、疼痛部位 为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。2、疼痛性质 典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。3、疼痛诱因 体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等。4、疼痛持续时间 一般持续35分钟，很少超过15分钟。5、疼痛缓解方式 一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35分钟可缓解。 【体征】 平时无异常体征，发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷。【分型】 劳累性心绞痛包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛自发性心绞痛包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛混合性心绞痛【实验室检查】 心电图检查非发作时无特殊改变冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查均提示冠状动脉异常【诊断要点】 有冠心病的易患因素，典型的心绞痛发作史；必要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影结果。【治疗要点】 一般治疗药物治疗硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制血小板聚集药物、中药治疗、低分子右旋糖酐冠状动脉介入治疗 【护理诊断/问题】1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。2活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。3焦虑 与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关。4知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。5潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。【护理措施】1一般护理 休息和活动、饮食护理、心理护理。2病情观察。3用药护理 遵医嘱用药、观察药物的不良反应。4其他治疗的护理 对需要介入治疗的病人，应积极作好准备并配合治疗。【健康指导】 指导病人正确认识疾病，防治冠心病的易患因素，避免体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速、过缓、血压过高、过低等心绞痛诱因，告知病人用药知识及心梗先兆的应急处理方法。急性心肌梗死【症状】 疼痛为突然发作的胸骨后难忍的压榨样、窒息样或烧灼样疼痛，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。服用硝酸甘油无效发热消化道症状心律失常低血压或休克心力衰竭【体征】 心脏体征无特异性。【实验室检查】1、心电图 （1）特征性改变：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的病理性Q波。（2）动态演变：早期、急性期、近期、陈旧期典型变化：陈旧期近期急性期早期（3）病灶定位 心肌梗死部位心电图出现Q波导联心肌梗死部位心电图出现Q波导联前间壁V1V3高侧壁、aVL前侧壁VV下壁、aVF广泛前壁V1V正后壁V7V82、血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定 （1）血肌钙蛋白测定 发病3h后增高，至少持续7h。（2）血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)开始升高时间最早（起病后58h），消失最早；乳酸脱氢酶（LDH）开始升高时间最迟，消失最迟（起病后12w）；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、消失时间居中。【诊断要点】 典型的临床表现；特征性心电图改变；血肌钙蛋白、血清酶测定。【治疗要点】 1、监护和一般治疗 见本病护理措施。2、对症处理 镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭。 3、再灌注心肌 PTCA、溶栓治疗。4、其他治疗 抗凝疗法、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、极化液。5、恢复期处理 长期口服阿司匹林、潘生丁等。【护理诊断/问题】1疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。3活动无耐力 与氧的供需失衡有关。 4有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。 5恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。 6焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。7潜在并发症：猝死。【护理措施】 1、监护和一般护理（1）休息：绝对卧床休息13天，若3天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动。（2）吸氧：一般为24L/min持续吸入。（3）监护：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测35天。（4）饮食、排便护理：与心绞痛病人饮食相似；严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。（5）心理护理。2、解除疼痛护理 遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。3、溶栓护理 （1）溶栓前：询问近期有无溶栓禁忌症、做18导联EKG、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、建立静脉通道。（2）溶栓中：注意观察。（3）溶栓后：3h内每30分钟复查1次EKG，观察有无出血、过敏情况，了解疼痛缓解情况，酶学改变情况。4、病情观察。【健康教育】 积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等各种诱因，合理调整饮食，注意劳逸结合，按医嘱服药，指导病人及家属自救方法等。原发性高血压【临床表现】1、一般表现 早期多无明显症状。2、高血压急症 短时间内血压急剧升高（BP180/120mmHg），伴有重要脏器进行性损害。分为：恶性高血压以脏器功能迅速衰竭为特点高血压危象以交感神经兴奋为特点高血压脑病以颅内压增高症状为特点【并发症】 脑、心、肾、眼病变。【高血压诊断标准和危险度分层】1、高血压分级（1999年WHO/ISH） 类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压（轻度）140159 9099 2级高血压（中度）160179 100109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14055岁、女性65岁、吸烟、高脂血症、腹型肥胖、一级亲属50岁前心血管病史、C反应蛋白1mg/dl。3、靶器官损害 心、脑、肾、眼病变。4、并存临床状况 心、脑、肾、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。5、高血压危险度的分层 危险因素和病史血压水平1级2级3级无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床状况很高危很高危很高危【实验室检查】 1、血液检查 空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血钾、血红蛋白、尿液分析等异常，可以反映高血压对靶器官的损害情况。2其他检查 心电图、X线、超声心动图、眼底、动态血压监测等检查对本病诊断及反映靶器官损害情况有一定帮助。【诊断要点】1、测量方法 静息和非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值。2、诊断标准 在未服抗高血压药物情况下收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；患者既往有高血压史，目前正用将压药，使血压值正常；排除各种继发性高血压。【治疗要点】1、按危险度分层治疗 低危病人以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素312个月，若无效，考虑药物治疗中危病人以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素36个月，若无效，考虑药物治疗高危及很高危病人无论经济条件如何，立即开始药物治疗。2、一般高血压治疗 （1）非药物治疗：减轻体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力、戒烟。（2）常用5类降压药物：利尿剂、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受阻滞体剂、钙拮抗剂。3、高血压急症的治疗 迅速降压首选硝普钠减轻脑水肿和降低颅内压用甘露醇、呋塞米等有烦躁、抽搐者则给予镇静用地西泮等【护理诊断/问题】1活动无耐力 与长期血压高致心功能减退有关。2有受伤的危险 与血压高致头晕和视力模糊有关。3睡眠型态紊乱 与高血压致心、脑供血减少有关。4焦虑 与血压升高带来身体不适有关。5知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。【护理措施】1用药护理 严格遵医嘱服药、观察药物不良反应、密切观察用药效果、坚持终身服药。2日常护理 宣传教育、建立科学的膳食习惯（低盐、低脂、低胆固醇饮食等）、养成良好的生活方式、维持乐观而稳定的情绪。3高血压急症的护理 绝对卧床休息，抬高床头15300；立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给硝普钠等药；给予氧气吸入；观察病情；注意休息和安全。4直立性低血压的防护 （1）预防：服降压药后的前几个小时及初用降压药病人易发生直立性低血压，要避免用过热水洗澡、改变体位时动作不宜过猛、避免久立不动，久蹲不起等。（2）处理：一旦发生直立性低血压，应平卧，取头低足高位。【健康指导】 指导病情监测、配合用药、规律生活、告知高血压急症应急常识、提醒定期复诊。三、消化系统疾病护理消化性溃疡【症状】1、腹痛部位：多位于上腹中部，DU可偏右，GU可偏左。2、腹痛性质：可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。3、慢性过程：数月、数年反复发作。4、周期性发作：发作与缓解交替出现，多在秋冬和冬春之交发作。5、节律性疼痛项目GUDU疼痛时间常在餐后1小时内发生。经12h后渐缓解，至下次餐前自行消失。常发生在两餐之间，即餐后34h内发生。持续至下餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛。疼痛规律进餐-疼痛-缓解疼痛-进餐-缓解、“空腹痛”、“午夜痛”【体征】 上腹中部压痛，DU偏右，GU偏左。【并发症】 上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【实验室检查】 胃镜和胃粘膜活组织检查、X线钡餐检查对溃疡诊断有确诊价值。幽门螺杆菌检测、粪便隐血试验有助于间接诊断。【诊断要点】 慢性、周期性、节律性上腹痛症状；胃镜和X线钡餐检查结果证实。【治疗要点】 1根除Hp治疗 三联疗法（质子泵抑制剂或胶体铋剂为基础加上两种抗生素。如奥美拉唑或枸椽酸铋钾（CBS）加上阿莫西林和甲硝唑）。2降低胃酸的药物治疗 （1）抗酸药：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁及其复方制剂等。（2）抑制胃酸分泌药： H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）。3保护胃粘膜治疗 硫糖铝、生胃酮、胶体次枸椽酸铋（CBS）、米索前列醇等。【护理诊断/问题】1疼痛：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。2营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。 3知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。4潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【护理措施】 观察病情、指导缓解疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，则指导病人随身带碱性食物在疼痛前或疼痛时进食）、休息、饮食护理、用药护理、心理护理、并发症护理 【健康指导】 宣传疾病常识、避免病因（服用NSAID、烟酒，避免紧张劳累）、避免暴饮暴食和进食刺激性饮食等。定期复诊。肝硬化【肝功能减退的临床表现】1、全身症状 营养状况较差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑），可有不规则低热、皮肤干枯粗糙、浮肿等。2、消化道症状 食欲减退，餐后上腹饱胀不适，有时伴恶心或呕吐，稍进食油腻饮食易引起腹泻。3、出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。4、内分泌功能紊乱 雌激素、抗利尿激素增多，肾上腺皮质功能减退。【门静脉高压症的临床表现】 1、脾肿大。2、侧支循环的建立和开放 食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。3、腹水。 【肝脏情况】 肝缩小、质地坚硬、结节状。【并发症】 上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。【实验室检查】 失代偿期血常规、肝功能检查可以异常。腹水一般为漏出液。影像学检查、内镜检查有助于侧支循环的建立和开放的诊断。【诊断要点】 肝炎、长期酗酒、血吸虫病、营养失调、长期用药等病史；肝功能减退、门静脉高压的临床表现；肝穿刺活组织检查证实。【治疗要点】 抗纤维化药物保护肝细胞药腹水的一般治疗避免感染、钠盐摄入过多、肝病加重等诱因；应用利尿剂；提高血浆胶体渗透压顽固性腹水的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的处理脾功能亢进处理【护理诊断/问题】1营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 2体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。3焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。4潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。【护理措施】1、一般护理 休息与活动、饮食护理、心理护理。2、腹水护理（1）体位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。（2）饮食：无盐或低盐饮食，钠维持在500800mg/d（氯化钠1.22.0g/d），限制进水量，一般在1000ml/d左右。（3）使用利尿剂护理：使用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围（早餐前在同一部位、同一体位测量腹围）、体重，观察腹水消长情况，注意监测血钾、钠、氯等电解质的变化。3、皮肤护理4、协助放腹水或腹水浓缩回输 【健康教育】 介绍知识、指导规律生活、饮食护理、合理用药、及时复查、就诊。肝性脑病【分期】分 期表 现扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度性格改变，行为异常（）（-）II期（昏迷前期）明显意识改变，行为异常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神错乱（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（+）【实验室检查】 血氨增高、脑电图异常、简易智力测验提示智力减退。【诊断要点】 严重肝病史；可能有肝性脑病诱因；精神紊乱症状；肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、脑电图改变有重要参考价值。【治疗要点】 1消除诱因 避免高蛋白质饮食，避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，及时控制感染和上消化道出血，注意休息，预防低钾性碱中毒，禁止肥皂液灌肠。2减少肠内毒物的生成和吸收 低蛋白饮食、灌肠、导泻、抑制肠道细菌生长。3、降低血氨 应用鸟氨酸-门冬氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸等药物。4、应用GABABz复合受体拮抗剂 5对症治疗 【护理诊断/问题】1、意识障碍：昏迷 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。【护理措施】1、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收 同治疗。2、饮食护理 足够热量、控制蛋白质的摄入、注意水、电解质的平衡。3、观察病情。 4、并发症护理 注意休息、安全，防止皮肤、粘膜并发症，配合保护脑细胞，防止出血。5、用药护理 配合生理盐水或弱酸性溶液灌肠，25%硫酸镁导泻，谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸降氨治疗，新霉素、支链氨基酸应用等。【健康教育】 告知本病常识、饮食指导、配合用药、劳逸结合、定期随访复诊。急性胰腺炎【症状】1、腹痛 多为突然发作，常于饱餐和饮酒后12h发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈带状放射，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。2、发热。3、恶心、呕吐与腹胀。4、黄疸 较少见。5、休克 见于重症胰腺炎。【体征】1、轻症胰腺炎病人 腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛。2、重症胰腺炎病人 上腹压痛显著，甚至腹膜炎体征。严重者可有血性或紫褐色腹水、胸水、肋腹皮肤呈灰紫斑（Grey-Turner征）、脐周皮肤青紫（Cullen征）、手足抽搐。【实验室检查】1血、尿淀粉酶血淀粉酶一般在发病后612h开始升高，超过500U/L（Somogyi单位）35天内恢复正常。尿淀粉酶在发病12h后开始升高，一般超过1000U/L（Somogyi单位），连续增高时间可达12周。2血脂肪酶升高、血钙下降、白细胞增多、影像学证实。 【诊断要点】 有酗酒、饱餐等情况，有急性腹痛、发热、恶心、呕吐等表现；血清或尿淀粉酶显著升高；影像学证实，并排除其他疾病；若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为重症胰腺炎。【治疗要点】1、轻症胰腺炎治疗 抑制胰腺分泌；降低胰管内压；减少胰液外渗（禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌的药物）；抑制胰酶活性，减少胰酶合成（常用加贝酯、抑肽酶等药）；镇痛（常用杜冷丁等药，但不用吗啡）；抗生素应用。2、重症胰腺炎治疗 绝对禁食710天；应用抗生素、生长抑素、镇痛剂；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱及营养支持；对症处理。【护理诊断/问题】1疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。3体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。4潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。【护理措施】1饮食护理、腹痛护理、预防体液不足的护理。 2重症胰腺炎抢救 除上述护理外，还要立即建两条静脉通道，备好抢救物品，严密观察生命体征、神志、尿量、临床表现、脱水情况，呕吐和胃肠减压量、性质，化验结果。【健康指导】 介绍本病常识，注意低脂低蛋白食物，忌饱餐，少饮酒，避免暴饮暴食，积极治疗胆道疾病。上消化道大量出血【症状】 1、呕血与黑便 出血部位在幽门以上者常呕咖啡色胃内容物，幽门以下出血多为柏油样黑便。2、循环衰竭症状。【体征】 循环衰竭体征、发热、贫血。【实验室检查】 大出血34h后红细胞计数、血红蛋白定量、血细胞比容下降，白细胞计数、血肌酐、尿素氮浓度升高；粪便隐血试验强阳性；肝硬化时肝功能试验异常；出血后2448h内进行紧急胃镜检查，可以明确出血的病因并止血；影像学检查有助于病因诊断。【诊断要点】 呕血、黑便甚至周围循环衰竭；血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降；粪便隐血试验呈强阳性。（诊断中需注意排除消化道外出血干扰、排除药物干扰、呕血与咯血鉴别、与其他原因引起的休克、出血鉴别）。【治疗要点】1、积极补充血容量。 2、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 胃内降温通过胃管以l0140C水反复灌洗胃腔口服止血剂去甲肾上腺素、凝血酶抑制胃酸分泌常用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜