手术室安全防范制度

1 / 11 手术室安全防范制度 （一）建立并落实手术室安全核查制度，确保正确的手术病人，正确的手术部位正确的手术。 1、建立实施手术前确认制度与 “ 三部曲 ” 程序，并有记录。 一步：包括手术病人标识、手术部位的标识、运送工具标识。 （ 1）查对手术部位的标记（术前由医生做好标记），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。 （ 2）手术病人标识，手腕或脚腕佩戴标识带，用不褪色的笔写明病人的姓名、性别、住院号、科室。 （ 3）接手术病人的平车上悬挂提示牌，提示牌 写明手术间和台次，避免接错病人和接错手术间。 二步：病区与手术室交接核查病人、资料及物品，有记录。查对时让清醒患者自己说出姓名。对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认必须由其合法家属或外科医师共同完成。 三步：执行术前 “ 暂停 ” 、再次核对的制度。 2、建立三方核查制度手术前三方核查涉及到手术患者、麻醉医生、手术医生、手术室护士，参与人员多，必须相互协调，相互配合，才能顺利完成。 （ 1）核对责任人及职责 （ 2）核对时间点 第一次为实施麻醉前：病人的主管医生必须在麻醉前到达手术间，三方须 暂时放下各自工作，共同核对病人身份，手术方式，知情同意等，无误后方2 / 11 可实施麻醉。病人有回答能力的，则病人姓名，年龄，手术部位，知情同意书，过敏史等内容均由病人自己叙述：第二次为手术开始前；第三次为手术结束病人离开手术间前，核对方法与第一次相同。三方确认无误后，分别在核对表相应位置上签字。 （ 3）手术病人查对流程：持手术通知单、病人接送登记本、物品交接卡到病房接病人 ，同病房护士查对 病人被送入手术室等候区，由值班护士查对 病人被送入手术间由巡回护士查对 麻醉前由麻醉师查对 手术开始前暂停一分钟由 手术者、麻醉师、巡回护士共同完成并填写手术病人核查表 （二）加强手术接送环节的管理，防坠床、跌倒 1、正确使用平车、轮椅，定期检修手术推车和手术床，保证其安全性。 2、移动患者到手术床或推车时，必须固定手术推车和使用安全带，防止坠床。 3、在使用推车运送患者时上护栏及安全带，患者的头部应在运送者一侧，转弯时，应减慢车速，防止摔伤。 4、对小儿、老人、躁动和苏醒期间的患者，除使用约束带外，应有人看护，确保患者安全。 （三）加强手术患者体位的安全管理，防压疮 、防神经、肢体的损伤 1、术前访视时对病人年龄、体态、病情、皮肤情况3 / 11 进行评估，做到心中有数。 2、保持床单平整，无皱褶，无碎屑。 3、安置手术体位时，避免拖、拉、推 ,动作要轻柔。 4、术中巡回护士应严密观察肢体血液循环、皮肤颜色、弹性、张力，发现体位倾斜及时纠正；若手术时间长，在病情许可的情况下，对肢体受压部位进行按摩等被动活动。 5、摆置手术体位时，在病人受压关节、骨突部位、肌肉组织薄弱的地方垫软垫保护，重点受压部位使用褥疮贴。 6、保持受压部位 干燥，避免潮湿。 7、护理人员掌握摆手术体位的要点：选择合适的体位垫，手术部位暴露充分，手术体位固定牢固，避免压迫神经血管，避免影响呼吸循环。 8、体位垫材质要求透气吸汗、表面光滑、无棱角。 9、手术结束后仔细检查病人皮肤完整性，如有受损及时处理、记录。 10、建立压疮风险评估与报告制度。 （四）建立和实施术中的输液，输血，用药的安全制度 1、安全用药措施 （ 1）药品分类保管，标识清楚，严禁混装，剧毒麻4 / 11 药品专柜上锁保管。 （ 2）严格查对制度，及时、准确、无误地执行医嘱。 （ 3）医嘱不清晰、不明确时，应待医生确认后方可执行，不可凭经验使用。 （ 4）执行口头遗嘱时，必须当场复诵药名、剂量、用药途径、用药时间。 （ 5）提醒医生及时补齐医嘱。 （ 6）手术台上所需药物必须由巡回和洗手护士共同核对以后用注射器抽吸，并严格掌握剂量，以保证患者用药安全。 （ 7）药物标签脱落、字迹不清，一律不用；用过的空药瓶或药品原包装应保留，手术结束后由巡回护士再次核对。 （ 8）护士交接 交代 清药品名、剂量、浓度。 2、安全输血措施 （ 1）严格执行输血三查八对制度，即：查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。 （ 2）一次只能领取一个患者的血袋，避免混淆而出错。 （ 3）输血前需两人共同查对，并签名。 （五）强化手术室物品清点制度的安全管理 5 / 11 1、严格执行清点核对制度：切皮前、关闭体腔前后、手术结束后四次清点手术所用的器械、敷料缝针等，巡回护士及时、正确记录。 2、 清点物品时要求洗手护士与巡回护士共同点唱，并完成反馈读 /反馈听过程。 3、使用带钡线的纱布敷料，术中增加、减少用物必须由洗手和巡回护士两人共同清点确认，并立即记录。 4、执行手术护士 1 人 1 台制，一般情况下不中途交接 殊情况执行交接 接人员必须共同清点，并签名确认。 5、属于清点范围的物品，未经允许，任何人不得拿出或拿进手术间。 6、连台手术要清理手术间，更换垃圾袋。 （六）加强手术室设施，设备的安全管理，有效预防患者手术过程 中灼伤 1、使用粘贴式电极片，放置于肌肉丰富的部位，离手术区越近越好，与皮肤接触要紧密。 2、体内有金属植入物的患者，在粘贴电极板时避免植入物处于电流回路之内，患者不可与手术床的金属直接接触，以防灼伤。 3、按操作规程安全使用电外科、激光等设备，使用前认真检查设备的完好性。 6 / 11 4、头面部手术时禁止开放性给氧，或使用电刀时暂停给氧。 5、 皮肤消毒时，用酒精脱碘应彻底，待酒精完全干燥、挥发后才使用电刀。 6、力争做到布局合理、仪器设施必须处于完好状态，仪器做到定时保养，及时维修。 （七）建立手术过程中的 “ 危急值 ” 报告制度 1、医院应建立健全手术 “ 危急值 ” 报告制度和流程。 2、加强手术室护士交流沟通技巧和表达能力的培训，做到及时、准确、全面、简练、清晰的陈述。 3、接受信息流程： （ 1）护士或其他接听口头及电话医嘱、检查报告的人首先要把对方告知的信息记录下来（一定要有书面记录） （ 2）然后要大声复述一遍口头及电话医嘱、检查报告内容。 （ 3）对方确认复述的内容无误方可采取行动。 （八）狠抓术中抢救配合工作，提高抢救成功率 1、立即调配护理人员，分工合理。 2、及时听清和复述医嘱，注意力集中。 3、加强培养手术人员、护理人员抢救配合时的协调性。 4、加强培养护理人员应急能力、掌握应急预案。 7 / 11 5、熟悉掌握抢救器材的使用及故障排除。 6、抢救器材专人管理、定期检查、及时维修。 7、急救药品准备 齐全，时刻处于备用状态。 8、手术室应双路供电。 （九）加强手术室感染管理，降低切口感染率 1、加强手术人员、护理人员的职业道德修养教育，以提高业务素质。 2、加强对手术人员无菌技术操作及消毒隔离知识方面培训。 3、手术室护士长要做好监督保障工作，要监督手术人员，管理好人流、物流秩序。 4、提高手术室洁净度，控制进入手术室的人员。 5、提高手术室被服和布类的清洁度。 6、维持手术间的正压状态。 7、加强净化手术室工勤 人员培训与管理。 8、合理使用抗生素。 (十 )建立手术标本交接登记制度，包括常规标本送检登记本、快速冰冻标本送检登记本 1、标本处理程序： （ 1）器械护士根据切取标本的大小、部位、用纱布或弯盘接取标本。 （ 2）使用透明的可封口的标本袋，由巡回护士根据8 / 11 切取的标本组织，填写标本袋上的标签，包括姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、标本组织名称。 （ 3）器械护士将标本交给巡回护士，巡回护士必须及时将标本装入标本袋，如果是多个标本应分别装袋并放入专用的容 器内。 （ 4）术毕巡回护士督促医生填写病检单，与医生及洗手护士再次共同逐一核对，由巡回护士送往手术标本存放间。 2、标本送检程序： （ 1）标本间内张贴手术标本送检制度、手术标本送检程序、注意事项等。 （ 2）标本间内备有以下物品： 病理标本登记本 :内容有日期、患者姓名、科室、住院号、床号、标本名称、标本袋数，以及送检护士签名、当日送病理科的标本总袋数、病理科接收人员签名 病理送检单 标本固定液 （ 3）操作流程： 将固定液装 入标本袋，要求不少于标本体积的 5 送检护士依据病例申请单、标本袋上的标签，填写病理标本登记本并签全名。 专人核对，专人送检。由专职运送标本的护工核对标本数量、病例申请单、 标本袋标签、9 / 11 病理标本登记本等，无误后在病理标本登记本上注明送检标本总数并签名。每日定时用标本箱或运送车由护工运至病理科。 病理科接受人员逐一仔细核对后，在病理标本登记本上签名。 送检标本出问题必须及时解决，以免错失补救的时机。 3、冰冻标本管理程序 （ 1）医生填写冰冻标本送检 单，核对无误后，巡回护士将盛放标本的容器及病检单一起交由专人送往冰冻标本送检口。 （ 2）填写冰冻标本登记本并签名。 （ 3）送检人员将标本袋立即送往病理科，病理科接收人员签名。 （十一）加强手术室护理记录填写的准确性 1、护理文件的书写必须遵循及时性、真实性、科学性、完整性及可追溯性的原则，为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据。 2、手术室护理文件记录要求字迹清晰、及时、准确。做好器械及各类物品清点记录、标本留取记录、手术过程中输血输液用药记录、医嘱执 行记录及生命体征的观察记录等。 3、加强医疗事故处理条例、病历书写基本规范10 / 11 （试行）法律法规文件的学习，强化护士的安全意识、法律意识和自我保护意识。 （十二）鼓励主动报告护理不良事件 1、积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励主动报告的制度与机制，建立自愿、非处罚性的不良事件报告系统。 3、让所有医务人员知道不良事件报告程序。 4、手术室应建立不良事件报告登记本。 5、质控组每月对各种不良事件进行统计、分析、总结、报告。 手术部位的错误 据非盈利机构 “ 寿命 ” 透露，第一起事故发生在 1月，一名年轻医师在做手术时犯了 “ 位置错误 ” ；今年 7 月，一名有 20 多年经验的医生在给 86 岁患者开刀取出脑部血栓时，坚称自己记得是哪一边，结果在错误一侧做了标记并开颅；而 11 月一名老妇人动手术时，医生和护士虽然事先讨论了手术位置，但最后