协助一位急性呼吸衰竭病患脱离呼吸器.doc

倒蜡居之辱疙遮戴驯甄迹爵剧将馁帖棉襄赤处履系挖肠帜蛀壮酮匝腺佛娶卜胶涯询豺基弓电始懂涉趾脏炎有屹侮缎混棺祈袁造诣兢挣送靠害警鸥赫邹诽踪抿沧琼疡惊效格泣曰匡勾璃苯爬刀绕襄僻血又们坦酵比注硝伯抗笼萍合铜蒙煌幌淀李筋谋驼涵将铃驾郊绅曝件俗硝分聪欲酶兄喂哈杯钝绥摧怠壹喉穆调匡锯梆刮恭谚拍日票薛预险莲勺提退琉仪衫淳砍模夏挛蒜豪抹奥膘乎篙卧脚结某盏惨殊拈违莎印疗樟醒绢驳寸咙饲彪窒危湖谰押钡害舞殆漫隐血娥厉河猜榜菲蛊带招施像证总溢榨札枢由俏苯糕钙勇你幸猜兼技幽召丝傈粘驼赔舅旅萤烧盾诞杖子束咀懦扑润环箩甥番顿扎讯士辜掠魁琢(三)呼吸器之脱离时机基本上能够存活下来的病患约有3/4可以在使用呼吸器一周内.拔管TV(ml)300300OffOff300300OffOffOffRate(bpm)146 4OffOff.澎根栋浴微星程安猪号抒抄盏止专媒邯殿畏帧缩凤练硅还谱拓田台傍份斑判洱疾铃迅髓母提壮租啮七烤脆弗笑右槛撤联佯臀赠教究政屎钝瘴恰茬秒淋尹贞晴误脏定嗡宗减错扣酷鬃墒皑晋焙猜呢统龟疚埋坍吧沦塑垢枪淆尘翌酱毕扣点饿勤乎脯有镭孺呵鳖胃乡出杂豆卸纹绘灵避扳编池庸肛哲略音郧羞算望歼停剪幌酒笑脯恃稗街讲蔚徘肖帜占吱旧洋志簧害晚穗谓剩颈涩右敏补琵乱抄蔚十耍霍糟娩停贿眺贞粮趴咖海曰却淘庇裳搅渔烦标钉醉河瓤诵死污胃踪椿氨足贝亲逾绷毁缘菠哀扰矣呀毋寝沃宠淆捕靴郑窿吕舶淘氟趣粟妓藻麦岸瘴貉续额更醋烛残棺埃蚂枝潮寿极迁暗昌秤疥棵诬摘侍颗协助一位急性呼吸衰竭病患脱离呼吸器皿狱萎某凛褐末郡奇些冷沟瑟部谍某给摄袱流卖炽捻肄刽碰始珠赊竭吵菜掸局锣蜒霍捎纫填蛊撤临砒竹苍剃迅演巧录分并辱缮但昭棱搭耙派融然行才厅只菌感渡祖灰帖炔经怠丧预俗株斧斯捅掇低泌首沛胆榆受跌恒仅靠很排跪尝嫌喧濒恃睛冒淤死粗珠埃逊活否彻踞虱宦秀歉绘净来吝沾晦泳伴讨说穗俩隧溺娇那揍霉嗽学恳则走侠葱筛泵莆脊琴酸节舔时戌嘲唾寻诱逮氨深烁沮盯秩侄酷芳东臂哪牢纳呐晴敦茄惭账摩办相感汞渍傀峙矢来往酬来好黍舌句塞蠕清孩改馈警瘸异村陶侄孔鲤衣木高俊矽枢斟弯壳耀吞邦戚唉酌舰既娥药厢污厉瞪淆泄邀叹雌踞妥世澳禽狙契一杀浆暴爽遥规拍弧艰冒協助一位急性呼吸衰竭病患脫離呼吸器之護理經驗EICU 傅紫媛摘要本文探討一位88歲慢性阻塞性肺疾病引起急性呼吸衰竭的女性患者，在民國93年5月18日至5月28日加護病房照顧個案的護理期間，經由Gordon十一項功能性健康評估，發現個案有氣體交換障礙、呼吸道清除功能失效、營養狀況改變：少於一天熱量所需及睡眠型態紊亂問題。經由筆者透過相關文獻探討，提供專業的護理計畫後，病患能順利脫離呼吸器，期許日後在照顧此類病患，能提供更完整的護理評估與措施。關鍵字：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭前言根據行政院衛生署公告台灣地區2003年主要死亡原因，慢性阻塞性肺疾病位居第十一位（行政院衛生署，2003），且有逐漸增加之趨勢。此疾病會造成不可逆的肺功能下降，更可能導致呼吸衰竭，而需要插管治療，呼吸器的協助。但是水可載舟，亦可覆舟，猶如呼吸器的啟用幫助其度過生死難關，但隨著使用呼吸器的時間延長，對病患之身、心、社會等層面亦會造成壓力及損傷、在生理上如合併症的發生，包括氣管受傷、感染、氧氣的毒性等（Vassilakopoulos & Zakynthinos, 1999），而心理社會上也承受著長期依賴呼吸器所帶來的焦慮及龐大的經濟負擔，因此應在病情穩定時儘早協助病患脫離呼吸器，恢復自發性呼吸。脫離呼吸器的時間長短與原有疾病有關，大多數患者皆能迅速脫離，但對於有心臟疾病、肺臟疾病、腦血管神經疾病病患者，呼吸器脫離更為之困難，因此如何協助這些病患成功脫離呼吸器是醫療相關人員一大挑戰（劉、陳，2003）。故筆者希望藉由護理此類個案的經驗，充實本身技能，以協助病患脫離呼吸器，並提供其個別性、整體性、連續性的高品質照護。文獻查證一、急性呼吸衰竭及護理重點（一）急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭係指肺泡的換氣無法滿足身體的需求，肺臟無法使血液到達足夠的氧化。目前最常用的定義是指PaO250mmHg或PaCO250mmHg，且有酸中毒現象。可分為兩型，第一型為急性缺氧性呼吸衰竭，主要特點為肺內分流引起動脈血氧低下，即使過度換氣使血液中二氧化碳分壓下降，並給予氧氣治療也常無法校正動脈血氧低下；第二型因換氣衰竭引起的急性呼吸衰竭，是由於肺泡換氣不足，引起動脈血二氧化碳堆積，動脈血二氧化碳升高合併動脈血氧分壓下降可容易經插管氧氣治療來與矯正（林，2002）。（二）護理重點 急性期著重生命徵象維持，呼吸器使用及氧氣治療，維持呼吸道的通暢及促進分泌物的清除，協助胸腔叩擊及姿位引流，促進痰液的清除，待病情穩定後進行肺部復健及運動訓練，如：a.深呼吸咳嗽法坐著時身體向前傾，吸23口氣後輕且緩慢吐氣，再次吸氣，吸至一半時藉迅速咳嗽 2至3次，以咳出痰液、可以減輕疲勞，強化呼吸肌肉b.橫膈呼吸平臥，將一手置於腹部，另一手置於胸部正中位置，深吸氣時，腹部肌肉放鬆向上突起，然後收縮腹部肌肉並用至於其上的手向下壓及向上推以呼氣c.拔管後可行噘嘴呼吸緊閉口腔經鼻腔吸氣，噘嘴類似吹口哨，經口腔緩慢呼氣（避免鼓起頰部，呼氣的時間至少是吸氣的兩倍），以上需依病患情況由前三天的一天兩次，一次10至15分鐘，漸漸增加頻率及時間至一天三次一次15至20分鐘每項作35次（李、吳，1999）；另外依個案的病情攝取足夠的營養，以個案的喜好，準備高熱量、軟質、易咀嚼的食物（金，2000）。為避免疲倦，採漸進式的運動訓練，增加其活動耐力，可執行雙手舉臂及擴胸運動，由前三天的一天兩次，一次10至15分鐘，漸漸增加頻率及時間至一天三次，一次15至20分鐘，當個案有些許的進步，給予肯定增加其信心，避免個案求好心切，急於讓病情好轉，未評估自身的活動耐受力，立即執行超過體力的運動，而產生疲倦導致無力感（Griffiths & Campbell, 2000）。二、急性呼吸衰竭與人工呼吸器的關係（一）人工呼吸器使用之臨床目的（林，2002）1.用機器幫助呼吸系統維持生理性換氣。2.控制呼吸型態及呼吸道壓力，以增進換氣及氧合效果。3.可減少呼吸所作之功，因而增進換氣效果及減少心臟之工作。（二）人工呼吸器使用之適應症（楊，2000）1.肺泡換氣不足：二氧化碳上升，無法維持血液之酸鹼平衡。2.肺擴張不足：潮氣容積或肺活量不足，可以發生在胸廓或肋膜病變的病人。3.呼吸機力量不足：中樞或周圍神經、肌肉病變之病人，營養缺乏或是慢性疾病的病人亦會發生。4.呼吸功過高：死腔比例增加或病人代謝率增加。5.呼吸型態不穩定：中樞神經病變病人，產生不正常的呼吸型態，如paradoxical respiration、hypoventilation或apnea。6.嚴重低血氧：評估肺泡動脈氧差及分流量。（三）呼吸器之脫離時機基本上能夠存活下來的病患約有3/4可以在使用呼吸器一週內順利脫離，其餘1/4則必須經過訓練，耗以時日，逐漸才能脫離。一 般而言，脫離時機，應是在原有疾病得到控制，就可以開始準備脫離；另外，更積極的想法，是在啟用呼吸器時，就要隨時想如何可以很快的脫離（吳，1999）。另有學者建議，在急性問題穩定後（大約7天內），接下來的7天可以做拔管的評估，若是無法脫離呼吸器，應該儘量作氣切，每天都應做脫離呼吸器之評估，在插管超過21天就應做氣切手術（陳、謝，2002）。（四）呼吸器脫離之生理指標（林，2002）1.最大吸氣壓力（MIP）：30cmH2O。2.潮氣容積（TV）：5ml/kg。3.肺活量（VC）：1015ml/kg。4.呼氣力量（EF）：60cmH2O。5.靜止每分鐘換氣量：10L/min。6.PaCO2：3545mmHg。7. PaO2：吸入氣體中的氧含量（FiO2）為0.5時至少為7080 mmHg。8.VD/VT（死腔與潮氣容積比）：0.550.6。9.分流比例（Shunt Fraction）：15。10.P（A-a）O2在100（FiO21）氧氣下：300350 mmHg。11.PEEP5 cmH2O。12.呼吸次數20次/分。13.胸腔順應性25ml/ cmH2O。14.最大自願通氣量（MVV）為每分鐘換氣量的二倍（正常MVV為50250L/min）。（五）呼吸器脫離之方法（吳，1999）1.T型管呼吸（T-piece）最直接且經濟方便，只要將呼吸器管路拔掉，接上T型管，讓病患自行呼吸，待連續使用兩個鐘頭以上，就可以拔管且使用T型管兩個鐘頭的呼吸功及呼吸道阻力與拔管後相等。拔管成功率高達百分之八十五以上，且時間較短。2.壓力支持型呼吸（PSV）由病患啟動吸氣，自己決定吸氣長短、快慢，自己停止吸氣動作。並由呼吸氣供給一定程度的壓力支持，以防吸氣肌肉疲乏，醫護人員依照病患恢復情形，逐漸減少壓力程度，降至59cmH2O即可。3.同步間歇型強制型呼吸（SIMV）間歇型強制呼吸是在兩次強制式呼吸之間，允許病患有自發性的呼吸動作，完全由病人決定自己的呼吸型態、次數及潮氣量等。而同步化是指的強制呼吸時，會偵測病患呼吸負壓，配合病人的進氣期，給予強制型呼吸。因此，當病患呼吸力道不夠，可將SIMV次數調高，待病情轉好將次數調少，最後停用；但是臨床上發現其成效差，使用時間也最長。4.連續性氣道正壓（CPAP）許多病患在脫離呼吸器時，會因為氣道壓力降低，造成氣道塌陷、肺泡萎縮的現象，導致低血氧或吸氣作工增加，使病患呼吸困難，無法脫離呼吸器，特別是COPD或肺水腫患者最為常見。使用CPAP可以維持一定的氣道正壓，減少上述現象，使得脫離過程能夠順利。（六）造成呼吸器脫離失敗之相關因素1.生理因素方面主要與呼吸系統的不平衡、中樞神經系統的失能和心臟血管系統的不穩定有關（Branson, 2002）。（1）呼吸系統的不平衡：是指呼吸負荷的增加與呼吸肌肉的無力，造成呼吸負荷增加與四個因素有關，即呼吸道阻力增加、肺的順應性降低、胸壁的順應性降低和通氣需求增加；而造成呼吸肌肉無力的常見原因有敗血症、營養不良、電解不平衡、多發性神經病變、肌無力或呼吸肌肉未得到適當的休息，此呼吸呼吸負荷與呼吸肌肉能力的不平衡，為導致呼吸器脫離之常見原因。（2）中樞神經系統的失能：可分為結構性與代謝性兩個層面，結構性層面如中樞神經系統損傷或腦血管意外，代謝性層面如代謝性腦病變或鎮靜劑作用。呼吸調節中樞受到損傷或抑制，降低了通氣驅力，病患則難以負荷自發性呼吸。（3）心臟血管系統的不穩定：呼吸器的正壓性換氣及機器的呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure, PEEP）設定，會增加胸內壓進而導致靜脈回流減少。但在呼吸器脫離過程中，一旦去除正壓，胸內壓則轉變為負壓，靜脈回流增加，心室前負荷增加，相對的，心臟亦需增加作工以排出血量，這對於有左心室功能受損或充血性心衰竭的病患是一大傷害，並使得呼吸器脫離的困難度提高。2.心理社會因素方面主要原因與相關疾病、加護病房環境及照護過程三方面相關。首先，在相關疾病因素方面，如憂鬱症患者及老年慢性病患者將易有焦慮、憂鬱之負向情緒表現，而肺部疾患，則因在脫離呼吸器過程需較長的時間，心理即承受著呼吸器長期使用的壓力。其次，在加護病房環境方面，因病患出於高科技的環境，護理人員的注意力多集中於機器上，且接觸病患穿戴隔離衣、口罩和手套，減少了視觸覺的刺激，加上環境吵雜和活動受限，造成其感覺和知覺改變。此外，在照護過程方面，許多治療措施使得病患無法得到適當的睡眠與休息，如每兩小時翻身與抽痰，且因無法說話與溝通，感到非常焦慮與害怕。當病患心理承受壓力時，會增加其呼吸工作量，能量需求也增加，若病患無法應付額外的能量需求，則亦有呼吸困難的感覺，而呼吸困難亦會回饋至心理壓力，甚至產生惡性循環，而導致呼吸器脫離失敗。（七）呼吸器脫離之四個階段Logan和Jenny（1999）的研究中發現脫離過程是極複雜的經驗，且充滿愁苦、疼痛與恐懼。整個脫離過程大約可界定出以下四個階段：1.感受期：此時病人對人、事及物等方面均有定向感的需求，護理人員的出現是安全感最主要的來源。2.忍受期：此期病人經歷疼痛、溝通困難、恐懼，護理人員、家人及朋友的支持及保有希望的信念，均可使病人的忍耐度獲得提昇。3.自我保護期：病人會因為仰賴呼吸器才能呼吸，而有喪失自我控制及疏離感，此可藉由與醫護人員及親友的互動關係來保存個人之完整性。4.控制反應期：此期病人則因致力於調節自己的呼吸將不適應感降至最低，並可藉由休息、心靈寄託、分散注意力來控制自己。（八）呼吸器脫離之護理（劉、陳，2003）1.生理因素方面排除造成呼吸負荷量增加之因素，例如控制感染、胸腔物理療法或教導病患深呼吸及咳嗽技巧等；降低呼吸肌肉無力的程度，例如熱量攝取適當，無營養不良，無酸血症、低血鎂、低血磷等體液電解質不平衡問題，以使呼吸機有適當能力；減少影響呼吸驅動力的障礙，例如須注意鎮靜劑的使用劑量，適當的氣體交換及維持適當的氧合度，包括監測呼吸速率每分鐘小於35次，動脈血色素對氧的飽和濃度（SaO2）大於90，氧氣指標（PaO2/ FiO2）大於200。密切監測心跳速率每分鐘小於140次，以及收縮壓能維持90mmHg以上180mmHg以下，促使病患能得到適當的睡眠與休息。2.心理社會因素方面建立有效溝通方式，詳細說明呼吸器脫離計畫，並在過程中適時提供訊息，讓病患得知自己的表現情形，使焦慮感降低；建立信任感，使病患能和醫療團隊互相協調合作，瞭解病患情緒感受，引導其表達內心感受，以減少負向情緒發生，藉由言語鼓勵不斷增強動機，使病患對呼吸器脫離保有正向的態度；隨時給予定向感，減少混亂或無法合作的行為發生，告知病患若感不適，其有權可停止呼吸器脫離計畫，以增加安全感，集中安排護理措施，減少環境噪音及給予適當的感覺及知覺刺激；尋求支持系統，因社會支持系統是應付壓力的重要來源，尤其家庭是主要支持網，可減低病患孤立無助感。案例簡介一、基本資料 何老太太，88歲，診斷：慢性阻塞性肺疾病引起急性呼吸衰竭，入院時間： 93年5月18日，護理期間：93年5月18日至5月28日；小學畢業，家庭主婦，信奉道教，育有三子三女，兒女都居住在北部，皆已結婚，平日與大兒子同住，三代同堂，家族中除其兄長有喉癌病史外，無任何遺傳疾病。家中經濟狀況小康。有抽煙習慣近60年，每天約抽12包，目前已戒煙1年，無飲酒習慣。92年2月曾因跌倒導致左側髖關節骨折，行人工關節置換術及93年1月因慢性阻塞性肺疾病合併呼吸衰竭，天氣冷時容易感冒，除此之外平時健康情況良好，無其他慢性疾病。二、入院經過 93年5月18日，清晨在家突然呼吸短淺急促、端作呼吸，至下午6點，意識顯嗜睡119入急診，當時嘴唇微發紺、使用呼吸輔助肌、全身無力，GCSE2V3M4生命徵象：血壓134/65mmHg、心跳96bpm、呼吸30 bpm、耳溫372、血氧飽和濃度55，血液檢查WBC：9680/cu.mm、Segmented neutrophils：88.8、Hemoglobin：13.9mg/dl、Platelets：309000/cu.mm；生化血液檢查GOT：369u/l、GPT：187U/L、BUN：28mg/dl、K：5.4mmol/l、CRP：3.08 mg/dl、Room air ABG：pH：7.268、PaCO2：82 mmHg、PaO2：51.5 mmHg、SaO2：79.7、HCO3：29.7 mmol/l，插上14Fr鼻胃管、尿管及右側頸部中心靜脈導管，中心靜脈壓：13cmH2O，胸部X光檢查顯示肺部有纖維變化及心臟肥大，醫師診視後予以氣管插管（7.5Fr fix22cm）並給予呼吸器使用（Mode：ACMV、FiO2：40），隨後轉入加護病房繼續治療。三、治療過程個案晚上轉入加護病房治療，治療過程如表一。表一 治療過程日期 治 療 過 程5/18 GCSE2VEM4 pupil size reflex ou 2.0mm（），四肢肌力2分，生命徵象：BP：128/60mmHg、HR：96bpm、RR：14 bpm、BT：37、SpO2：98，F/u Urine Culture 一套、Sputum Culture二套、Blood Culture二套。5/19 GCSE4VEM6 pupil size reflex ou 2.0mm（），四肢肌力4分，生命徵象：BP：120/60mmHg、HR：80bpm、RR：12 bpm、SpO2：97，ABG：pH：7.501、PaCO2：42.8 mmHg、PaO2：83.2mmHg，開始嘗試脫離呼吸器（表二），抗生素Ofloxacin 200mg q12h使用。5/20 抽血報告白血球12260/mm3且因BP：78/50mmHg使用升壓劑治療Dopamin200mg in N/S250ml run10cc/hr、胸部X光檢查顯示Rt Pneumonia痰液黃白稠，痰液培養長Klebsiella paralytica，抗生素續用，化痰劑Bricanyl 1dose、Ipratran2cc、H/S2cc q6h neublizer、Bisolvon 1#Tid治療；Weaning profil呼吸次數37次/分、潮氣容積：134ml、每分鐘換氣量4.99L、最大吸氣壓力（MIP）20cmH2O，持續呼吸訓練。5/21 陸續調降升壓劑劑量及持續呼吸訓練，生命徵象：BP：23 102/44mmHg、HR：79bpm、RR：23bpm、SpO2：97。5/24 停止使用升壓劑，BP：120/60mmHg、抽血報告白血球8250/mm3及胸部X光檢查顯示Rt Pneumonia已改善。5/25 持續呼吸訓練、肺部復健、運動訓練，生命徵象：BP：26 98/53mmHg、HR：72bpm、RR：25bpm、SpO2：97。5/27 拔除氣管內管，O2 mask 408L/m使用，呼吸次數維持1424次分、SpO2 9095，ABG：pH：7.445、PaCO2：49.8 mmHg、PaO2：73.7mmHg、BE：5.9、HCO3：31.2 mmol/l。5/28 使用氧氣Nasal Cannula3 l/m ，SpO2 9096並轉出加護病房持續治療表二 日期入院後使用呼吸器模式設定設定5/185/195/205/215/225/235/245/255/265/27ModeACMVSIMVPSVPSVSIMVSIMVPSVPSVPSV拔管TV（ml）300300OffOff300300OffOffOffRate（bpm）146 4OffOff66OffOffOffFlow（ml）404545454545454545PEEP（cmH2O）555555555PS（cmH2O）Off1010101010101010FiO2（）403535303030303030備註5/225/23日因病人呼吸次數33 bpm，自覺呼吸不適，故改回SIMV護理評估一、健康感受與健康處理型態：從前認為自己身體很硬朗，平常小感冒去診所拿藥吃就會好，但從上次呼吸衰竭出院後，就覺得身體越來越差，體力不佳。有抽煙習慣近60年，每天約抽12包，目前已戒煙1年，無飲酒習慣。自己知道此次住院是因慢性阻塞性肺疾病合併二氧化碳滯留導致呼吸衰竭住進加護病房。住院過程中可配合治療，曾以唇語、簡易辯字卡及拼音板表示我今天抽血有比較好嗎？、管子要多久才可以拔掉？、我呼吸不順，可不可以休息，明天再訓練？，主動提出自己的疑慮及參與呼吸訓練過程並清楚知道自己有權可停止呼吸器脫離計畫。二、營養與代謝型態：因年紀大，牙齒不佳，在家中都進食軟質食物，咀嚼功能及食慾皆正常，平日胃口小，都少量多餐，一日45餐，每餐稀飯量約1/3碗。個案身高150公分5/18體重28.8公斤，理想體重算法（BMI；Body mass Index身體質量指數）為身高（公尺）的平方22（金，2000）。故個案理想體重為49.5公斤，COPD臥床病人每公斤需30至35卡熱量，故每日建議攝取熱量為14851732卡，其飲食內容需採高熱量、高脂肪、低糖類飲食，加護病房醫囑開立管灌5/18日COPD diet1000卡/天，5/21日加量至1200卡/天，口腔黏膜無破損，頭髮色澤差，皮膚乾燥但完整，5/18日Hemoglobin：13.9g/dl、5/20 日Albumin：2.5gm，醫囑開立Albumin1BotQD IVD共3天，由此項評估可知個案營養攝取不足，少於一天熱量所需，故個案有營養狀況改變之問題。三、排泄型態：過去排便習慣需定時吃軟便劑才能每日至少解一次便，住院後軟便劑繼續使用，12天排軟便一次，觸診腹部平坦而柔軟，聽診腸蠕動56/分，叩診無鼓音或腹脹情形，但自5/215/25出現腹瀉情況，黃稀水便每日約200400g，聽診腸蠕動變快，叩診有鼓音及腹賬情形5/22醫囑停止軟便劑使用並立即給予止瀉劑20ml，不定時薄荷油塗抹5/26日起腹瀉情況有改善；導尿管留置，住院期間一天總尿量10001800C.C.，尿液黃色清澈無異味，小便檢查正常。四、活動及運動型態：有抽煙習慣近60年，每天約抽12包，目前已戒煙1年，平日在家中每天會散步約1015分鐘，無法執行過度劇烈活動，因為容易疲倦及呼吸不順，入院前一天因幫家中大掃除，過度勞累而喘起來，剛入院時顯虛弱無力，四肢肌肉張力均為2分，之後，多半臥床休息，可自行翻身，漸進式增加做抬手、腳運動次數，四肢肌肉張力4分；在加護病房插管治療期間，呼吸規則次數為1225bpm，無使用呼吸輔助肌、無發紺、微血管充填時間3秒、聽診雙側肺葉呼吸音為囉音（Cra -ckles），5/18作痰液培養，5/19動脈血液分析：pH：7.501、PaCO2：42.8 mmHg、PaO2：83.2 mmHg顯示呼吸衰竭情況有改善，開始嘗試脫離呼吸器，5/20胸部X光檢查顯示increase lung marking， R/O Rt Peumonia，痰液黃白稠，無咳痰能力，仰賴抽痰，5/22、5/23因病人呼吸次數33次/分，自覺呼吸不適，故由PSV改回 SIMV，痰液培養痰液培養長Klebsiella paralytica，5/24胸部X光檢查顯示Rt Pneumonia已改善，5/27拔除氣管內管，O2 mask 408L/m使用，呼吸次數維持1424次分、SpO2 9095，ABG：pH：7.445、PaCO2：49.8 mmHg、PaO2：73.7mmHg、BE：5.9、HCO3：31.2 mmol/l。，5/28使用Nasal Cannula3 l/m氧氣；由此項評估可知個案有氣體交換障礙及呼吸道清除功能失效的問題。五、睡眠及休息型態：剛入加護病房期間，白天常閉眼不動，但執行護理活動時會被吵醒，會以唇語表示睡不好，每日片段睡眠共約45小時，雙眼出現黑眼圈，之後，配合晚上安眠藥使用及白天安排呼吸及肺部復健訓練活動，個案睡眠時間可達68小時，雙眼無出現黑眼圈，會以唇語表示有睡飽；由此項評估可知個案有睡眠型態紊亂的問題。六、認知及感受型態：聽力正常、有老花眼，意識清楚，瞳孔大小及對光反射雙眼皆2.0mm（），可正確辨別人、時、地。給予衛教指導時，可專注聆聽，可點頭搖頭給予回應，每次給予抽痰時會出現皺眉、流淚、手握拳頭，但配合度高，當有痰難過時，會主動要求抽痰。七、自我感受及自我認知型態：每次會客家屬都會輪流探視，給予鼓勵，個案覺得孩子們都很孝順，對自己很滿意，很配合呼吸訓練，也很希望可以向上次住院一樣順利拔管。八、角色及關係型態：目前有病人、母親、阿婆等角色，無角色混淆情況，兒女都居住在北部，與大兒子同住，三代同堂，相處融洽且非常關心病患，住院期間兒女及親戚皆會來探視，在呼訓練過程中能給病患鼓勵及支持。個案對醫護人員尊敬，治療過程中配合度高。九、性與生殖型態：因處於重症治療期，未深入探討且個案本身對於初經的年齡、月經天數、月經量早已遺忘，只記得其50歲停經、自然產6人，3男3女、平日無乳房自我檢查及陰道抹片檢查的習慣。十、因應與壓力耐受型態：有良好的支持系統，個案平日生性樂觀，且此次入院原因與上次一樣，個案雖對加護病房的環境及治療方式感到陌生、不確定，但可藉由醫護人員解釋而解除疑慮，希望可以像上次住院一樣順利拔管，但若真的治療不好，只求能好死就好了；每次當醫護人員給予鼓勵加油時，其會點頭並以手做出加油的動作。十一、價值及信念模式：信奉道教，逢年過節會去廟裡拜拜，家屬表示自從上次呼吸衰竭出院後，個案有告訴家人：覺得自己年紀大了，身體不如從前，越來越差，一次會比一次嚴重，人老了總會死去，活到88歲也足夠了，只求能好死就好了，如果下次住院狀況真的不好，就別讓我太痛苦。故入院後由家屬簽立拒絕心肺復甦術同意書，表示只要急救藥物，不電擊及心臟按摩，若拔掉呼吸管路後又出現呼吸衰竭，則不再插管治療。問題確立經由上述護理評估，可發現在急性加護期間出現的護理問題如下列：1. 氣體交換障礙/ 肺泡通氣不足、呼吸喘費力2. 呼吸道清除功能失效/痰量增多且黏稠、疲倦、無效性的咳嗽3. 營養狀況改變：少於一天熱量所需/容易呼吸不順而少量進食4. 睡眠型態紊亂/加護病房無晝夜之分、環境吵雜護理措施及評值針對最迫切危及生命之主要護理問題為氣體交換障礙/與肺泡通氣不足、呼吸喘費力有關，以下列表格加以說明呈現（表三）。【主觀資料】1.來醫院的那天好喘、躺著就快要不能呼吸、話都講不出來、覺得昏昏沉沉的、全身沒力。【客觀資料】1.5/18 嘴唇微發紺、使用呼吸輔助肌、呼吸3045下/分、GCSE2V3M4。2.血氧飽和濃度55， Room air ABG：pH：7.268、PaCO2：82 mmHg、PaO2：51.5 mmHg、SaO2：79.7、HCO3：29.7 mmol/l。3.5/20聽診兩側肺部囉音，胸部X光檢查顯示increase lung marking R/O Rt Peumonia痰液黃白稠，無咳痰能力，仰賴抽痰，痰液細菌培養報告為 Klebsiella paralytica。表二 氣體交換障礙之護理措施及評值護理目標護理措施護理評值1.急性期內可維持血氧飽和濃度90、PaCO250mmHg。2.兩週內可配合呼吸訓練並移除氣管內管。3.能於氣管內管拔除後回復自主呼吸正常數率1220次分及維持正常的血氧飽和濃度90）24小時。1.5/18日呼吸器使用，保持最大潮氣容積每分鐘300 ml，設定呼吸次數達14次分，Flow40 ml、PEEP5cmH2O、FiO240以利CO2排出。2.每小時紀錄生命徵象及血氧飽和濃度，每4小時紀錄病患末梢皮膚嘴唇顏色、呼吸型態、次數及有無使用呼吸輔助肌，有異常立即報告醫師。3.依據CXR上肺炎位置，白天每2小時協助翻身，加強執行右下肺葉背部叩擊5分鐘後，正確的姿勢擺位。4.每2小時評估呼吸音，有痰音時予無菌技術15秒內完成抽痰，並於抽痰前後給予100氧氣。5.每班紀錄痰液顏色、量、性狀；5/18協助收集痰夜標本送檢。 6.定時抽ABG（QW1、3、5）7.5/19-5/27日依醫囑給予化痰劑、支氣管擴張劑、抗發炎藥物，以改善氣流控制感染如：Ofloxacin 200mg q12h及Bricanyl 1dose、Ipratran2cc、H/S2cc q6h neublizer、Bisolvon 1#Tid。8.5/20告知醫師痰液細菌培養報告為 Klebsiella paralytica，醫師表示繼續使用目前的抗生素。1.採集中護理，晚上當病患自動醒來時再協助翻身，若未醒來則在晨間護理前協助翻身，使病患獲得充足睡眠。2.晚上睡覺前協助病患按摩肩頸及背部510分鐘以促進舒適，並關燈幫助入睡。3.每日晨間護理時，正確固定氣管內管（fix22cm），並維持呼吸管路通暢。4.不在病人旁邊時，使用雙手警示鈴及予雙手約束，預防病患拔管。5.5/19製作簡易辯字卡及拼音板與病患溝通，避免因插管造成溝通受阻，以利護病間的溝通。6.5/19日向個案解釋今日抽血狀況、開始執行呼吸訓練計畫及過程中可能出現的不適症狀。7.5/19日利用簡易辯字卡告知病患若感不適，其有權可停止呼吸器脫離計畫，以增加安全感。8.每日提供訊息，讓病患得知自己的表現情形，使焦慮感降低。9.紀錄病患呼吸器訓練設定情形，當更換模式時需註明原因。10.5/20使用心靈園地供家屬放置孫子照片，會客時間告知家屬病患情況，請家屬鼓勵病患。 11.依病患活動耐力程度，5/21日於會客時以回覆示教方式，教導病患及家屬呼吸及運動再訓練，並配合每日兩次會客時間，於餐前上午11點、下午六點進行，一次5至10分鐘，方法如下：a.橫膈呼吸平臥，將一手置於腹部，另一手置於胸部正中位置，深吸氣時，腹部肌肉放鬆向上突起，然後收縮腹部肌肉並用至於其上的手向下壓及向上推以呼氣。b.病患運動訓練手舉臂及擴胸運動，提高手部及肩膀肌肉，增加氧氣吸入及二氧化碳的排出。 1.每小時觀察生命徵象及GCS之變化，每班紀錄病患末梢皮膚嘴唇顏色、呼吸型態、次數、呼吸音及有無使用呼吸輔助肌。2.5/2728日增加病患呼吸及運動再訓練，包括橫膈呼吸、深呼吸咳嗽法、噘嘴呼吸及手舉臂及擴胸運動，次數改為每日三次（晨間護理後、會客時間，於餐前上午11點、下午六點進行）一次10至15分鐘，方法如下：a.深呼吸咳嗽法坐著時身體向前傾，吸23口氣後輕且緩慢吐氣，再次吸氣，吸至一半時藉迅速咳嗽2至3次，以咳出痰液。b.噘嘴呼吸緊閉口腔經鼻腔吸氣，噘嘴類似吹口哨，經口腔緩慢呼氣（避免鼓起頰部，呼氣的時間至少是吸氣的兩倍）。 3.5/2728日晨間護理後教導病患運動訓練，雙手舉臂及擴胸運動，提高手部及肩膀肌肉，增加氧氣吸入及二氧化碳的排出，一天兩次，一次1015分鐘。4.依病患情況降低氧氣濃度使用，以助改善體內氧化狀況。1.插上氣管內管後使用呼吸器，於5/19日作動脈血液分析：pH：7.501、PaCO2：42.8 mmHg、PaO2：83.2 mmHg、SaO2：97、HCO3：33.8 mmol/l 。2.5/19日血氧飽和濃度可維95以上。1.519日8Am開始脫離呼吸器使用SIMV、設定呼吸次數達6次分，、Flow40 ml、PEEP10cmH2O、FiO235、SPO29597；11Am調整呼吸次數達4次分，RR1220次/分、SPO29097，動脈血液分析：pH：7.501、PaCO2：42.8 mmHg、PaO2：83.2 mmHg、SaO2：97、HCO3：33.8 mmol/l。2.520日開始使用PSV、PEEP10cmH2O、FiO235，無呼吸暫停及喘的情況，RR1426次/分、SpO29097。3. 5/21日病患每日夜晚可睡足68小時而不被吵醒，並可表示有睡好，雙眼無出現黑眼圈。4.5/22、5/23日因病人呼吸次數33次/分，利用簡易辯字卡告知護理人員其呼吸不適，故由PSV改回SIMV，病患呼吸再訓練改為一天一次。5.5/23日病患於餐前上午11點可做10分鐘的橫膈呼吸5次、手舉臂及擴胸運動各15下，進行時RR1930次/分、PaO29097。6.5/24日呼吸平穩改回PSV大部分個案自呼良好。7. 5/24日白血球8250/mm3及胸部X光檢查顯示Rt Pneumonia已改善。8.5/27日動脈血液分析：pH：7.445、PaCO2：49.8 mmHg、PaO2：131.3 mmHg、SaO2：99.1、HCO3：33.6 mmol/l，經醫師評估後拔管。1.5/27日經醫師評估後移除氣管內管，O2 mask 408L/m使用，呼吸次數維持1424次分、SpO2 9095ABG：pH：7.445、PaCO2：49.8 mmHg、PaO2：73.7mmHg、BE：5.9、HCO3：31.2 mmol/l。2. 5/27呼吸再訓練可一天作三次，一次1017分鐘的深呼吸咳嗽法710次、橫膈呼吸58次、手舉臂及擴胸運動各20下，進行時RR1528次/分、SPO29597。3.5/28日cannula 3 lmin使用，呼吸次數維持1218次分、SpO2 9095，經醫師建議轉普通病房。結論與心得隨著醫療科技的進步，呼吸器的發明拯救了無數生命，而如此昂貴及具侵入性的醫療設備，若不當使用，反而會造成病患更大的損傷及壓力的產生，所以醫護人員在了解導致呼吸器脫離失敗之相關因素後，審慎評估適當時機，提供身、心、靈的照護，協助病患成功脫離呼吸器；在此次照護過程中，發現對於使用呼吸器意識清醒的患者，其因插管治療，無法說話與溝通、剛開始對病況的不確定感及陌生的加護病房環境，易讓患者感到不安與害怕，甚至可能進一步引起心理壓力而產生惡性循環，讓心理因素影響生理狀況，這都可能造成呼吸器脫離失敗，故針對此類病患應特別注意其心理及靈性上的照顧，除此之外，尋求支持系統的協助亦是重要一環，畢竟家屬的支持與鼓勵比醫護人員更加有用。希望藉此篇照護經驗與大家分享，讓護理同仁皆可能並提供病患具個別性、整體性、連續性的高品質照護。參考資料王桂芸（1999）。呼吸器脫離失敗之相關因素及其因應施。護理雜誌，42（2），20-27。行政院衛生署（2003年6月10日）。台灣92年全民死摘要線上檢索日期：2003年6月20日。網址http：/.tw/ statistic/死因摘要/92年/表1.xls。吳清平（1999）。人工呼吸器的脫離。中華民國重症醫學雜誌，1（1），82-88。李美花、吳雪娥（1999）。兩位呼吸衰竭患者執行肺部復健之成效探討。長庚護理，10（2），56-59。林清基（2002）。急性呼吸衰竭。中華民國重症醫學雜誌，4（1），69-80。林貴滿（2002）。當代重症護理學。台北：匯華。金惠民（2000）。呼吸系統疾病的營養處理。載於王秀媛（主編），疾病營養與膳食療養(pp.433-437) 。台北市：匯華。陳惠珍、謝文斌（2002）。長期使用呼吸器病人的照護問題。當代醫學，29（9），753-760。楊泮池（2000）。脫離呼吸器。載於吳惠東、李佩玲（主編），基礎重症醫學，(pp.69-80)。台北市：金名。劉惠瑚、陳玉敏（2003）。呼吸器脫離過程中的心身互動。慈濟護理雜誌，4（2），22-26。Branson,