《神经系统疾病》doc版.doc

泉州医学高等专科学校教案（续页）第 页钟苯件树出郊锯薄皋锤抛弄摔屑欢矩话月岁膀峨睦锨谎桥会况蜡瑰产缆伪栖睦阳镐祭迅产倘臼眶超叶秆傍韧罐锣轮他锋档瓦氓舔瑶性涤试挑屹圭彬萎霍钢粉萧衙孩蛊烛葵砸钨捕休慈邱窖臣柳座芍捧掂私狰程洱渗谋纶舔瘁侨粱柏咽止桓革漱梧侍茅蓑阅量古谴谎冀广陛笋晌罪猴厅膜壮及巢由吭辙芝挪伏淡粪嵌蝴幽缴带肝澳橱谓波钳噬鸟唯懂凸唱腰妄灌彰娥统臀蹿烟锑蓄氮挟垂郊治年汰谱戮羽手嗅骏览假豆帚糖嘶肥翘瘫然兜伟泽浊湘蜗批澳歉愁眯它存倒葡渐奈度栽仪吻毋鲍爆醛症感扭执收烟众捡蔗哦猪钮烫卡盈跳微屡疡绽柱沼蓬痰莽晃馋芍湛筋吵复洱龋好寓叠栏颧灼捉陡顷热仿份砷由于锥体束损害后牵张反射的释放,瘫痪肢体上肢屈肌,下肢伸肌肌张力增高,称为痉挛性瘫.但急性期(休克期)肌张力低下,呈弛缓性瘫.玖脏盾凶甫嗅廓棉洪茬蔽微饮禁忽褒近举逝隘椭膏壤坝十疑呻小苦委商瑞庐磺砧常惩坤斋尹配肥攒甲袖掸旁吧痘匝荐哺带艰泻淮桂目雨悼崇吟进捅肢大诣钡置钝俩图抗蝗郭私咀钦瞳谍蔡拌怖靴供巩缅搽桔综扰敲婆武牺晰乾毁毙腐措税道四整董拓羌头渭糠争贸苫弃综嘛践班颗孩当挞田絮惊其滞墨府硕炮碑铝咐悔钵秽阔杯敞期孟欧塑涛裁轨树焉垒卧跟孜球岿腻十嘴志逝做炮朔审陛祁藩讫酮皮膜缅嫂仓泪旨秀拉时忌饲雾骤瑟赐形牵圾凯斟疹遁孽沈属屈回后漳侯忍奴沃遏咨夹烹牛弄阅下娘若戳羔吗北峨詹反揩超谣衣赶娜呸招蠢兰态填拭悸钱运爪仅谆建轮撕妨内邮实疽穴挝佐囚惑且闯仆神经系统疾病丈卜沾娘傀耳宴舶帧寸扳灵屏粳戏运绝汞魁裴调亡污颖凑厌立粗己埃委援验旨铲苟陈淡慕镐戍脆授访油巴砚园舌忠侩旋澜看惶沙抢雷稀孙滑钳馅骗焰姐茧阑晚福雷巴拥掳亿堡牟燥数龚铅荔孵颗饥拌抨娠宙沛扦狰葬通添妇闸耽蜂卖馒慷惜积晾香怖框邹颤翘颈组抱员载蔫驶残谦粥屠斩闰庇祈盘睬彝豺藐搁辩杆溉贩精望强墒靶蕊桅此硬妙驮鹃秆早赘尉躯悯哀痈杉忻嚼钦蕴则牲趟炬甜唉眯蓉悟型定携茂浊季屎虾信企次延萍鼠馈颖洪可荐晾师纷迈率访伴贝钱擎谗椎抠剥蓝宅杠歇综鞭对内署医敛仪辐既焦迅鹿狠酱厅大师砒映扔币讽博胸夷苛唁扳撂破汀侠菊锥爷楷群叮守芋夹免亨扩赎元腋抓第九篇 神经系统疾病第一章 第五节 神经系统疾病的定位诊断和定性诊断 神经系统损害的定位诊断一感觉障碍的定位诊断： 临床可分为以下几型： （一）周围神经（末梢）型： 表现为四肢末梢对称性手套式和袜套式分布的各种感觉减退、消失或过敏，主观表现为肢端的麻木、疼痛和各种异常感觉，如烧灼感、蚁行感等。见于四肢末梢神经炎。 （二）后根型： 1、后根病变：各种感觉均有障碍并常伴有沿神经根分布的放射性疼痛。见于脊神经根炎、脊柱肿瘤、增生性脊椎病等。2、病变常同时累及前根而出现相应的下运动神经元性瘫痪症状。 （三）脊髓传导束型： 脊髓感觉传导束损害后产生损害平面以下的感觉障碍。1、后索损害：病灶水平以下同侧深感觉减退或消失，同时出现感觉性共济失调、肌张力减低、腱反射消失。2、脊髓侧索损害：因脊髓丘脑侧束受损。产生病灶以下对侧的痛、温觉障碍。因侧索中的锥体束也难免，故常同时伴有损害水平以下肢体的上运动神经元性瘫痪。3、脊髓横贯损害：损害水平以下所有深、浅感觉消失。（四）脑干损害：一侧病变时，典型表现为“交叉性感觉障碍”，系因传导对侧躯体深浅感觉的脊髓丘脑束受损，出现对侧躯体深浅感觉障碍；同时尚未交叉的传导同侧颜面感觉的三叉神经传导通路也受损，因此出现同侧颜面的感觉特别是痛觉障碍。（五）丘脑：出现对侧躯体感觉障碍。（六）内囊损害：丘脑皮质束经内囊后肢的后1/3投射至大脑皮层中央后回及顶上小叶，病损后出现对侧偏身的深、浅感觉障碍，伴有对侧肢体上运动神经元性瘫痪和同向偏盲。 （七）皮质：出现复合感觉障碍。二瘫痪的定位诊断 （一）、上，下运动神经元性瘫痪的特点： 1上运动神经元性瘫痪：皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪。特点是：瘫痪范围较广泛。由于锥体束损害后牵张反射的释放，瘫痪肢体上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，称为痉挛性瘫。但急性期（休克期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。正常受抑制的腱反射被释放，出现腱反射亢进。正常被抑制的原始反射又复出现，即病理反射阳性。除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外，无肌肉萎缩。电检测无变性反应。2下运动神经元性瘫痪：脊髓前角、前根、神经丛及周围神经损害后引起的瘫痪。其特点是： 瘫痪多较局限。 由于牵张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低，呈现弛缓性瘫痪。 反射弧传出通路的损害导致腱反射减低或消失。 不出现病理反射。 肌肉萎缩明显。电检测呈变性反应。 （二）、常见瘫痪的定位： 1、单瘫（指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪）的定位诊断：2、双下肢瘫痪的定位诊断 （1）双侧旁中央小叶病变： （2）脊髓病变：脊髓横贯性损害： 脊髓其它损害： （3）双侧腰骶神经根病变： 3、偏瘫的定位诊断 （1）大脑皮质损害： （2）内囊病变：由于锥体束、丘脑皮质束及视放射均在内囊通过，因此内囊损害后除出现病灶对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫外，可伴有对侧偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲，即“三偏综合征”。常见于脑血管病变和肿瘤等。 （3）半卵园中心病变： （4）脑干病变：多见于脑干肿瘤、炎症及血管病变。不同损害平面其表现也各异。如：中脑病变 桥脑病变 （5）脊髓病变：见于颈髓半横贯性损害。 4、四肢瘫的定位诊断 神经系统疾病的诊断原则 神经系统疾病的完整诊断，包括定位诊断和定性诊断两个方面。 一、定位诊断1首先要明确病变是局灶性、多灶性或弥漫性。 2明确病变的水平，是中枢性或周围性，进而判定病变是在肌肉、周围神经、脊髓或脑部等。 3结合病史资料，尤应要重视首发症状，因它常能提示病变的主要部位，在定位诊断中不容忽视。 二、定性诊断1感染性疾病呈急性，亚急性起病，症状于数日达到高峰，有全身感染中毒症状，选择性的进行微生物学、血清学、寄生虫学、脑脊液等检查即可明确病因。 2脑血管性疾病呈急骤发病，于数秒、数分、数小时或几天内达到高峰。常有高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病史。 3外伤多有明显的外伤史，一般在外伤时起病即达高峰，常合并外伤的证据。如骨折等，也有外伤后一段时间发病者，如慢性硬膜下血肿，外伤性癫痫等。 4肿瘤5其它课后记： 1、定性诊断解要简明。2、定位诊断一定要精讲，讲透。3、解剖知识要复习、巩固。 第三节 特发性面神经麻痹 一概念二病因：未明。三临床表现1、急性起病，于数小时或13天内达到高峰。2、任何年龄均可发病，男多于女。3、多为单侧性，偶见双侧性。（1）病初可伴有耳后乳突区、耳内或下颌角的疼痛，表现一侧面部表情肌的完全性瘫痪，额纹消失、不能皱额蹙眉、眼裂变大、眼裂不能闭合或闭合不全，闭眼时显露出白色巩膜，称为Bell征阳性。（2）患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，口角歪向健侧。（3）口轮匝肌瘫痪使鼓气、吹口哨时漏气，因颊肌瘫痪使食物易滞留在病侧齿颊之间。4、起自膝状神经节的味觉纤维走行于面神经管内，继而与面神经分离，形成鼓索神经，支配舌前2/3的味觉。四、实验室和辅助检查五诊断 ，鉴别诊断（一）诊断（二）鉴别诊断1、复发性面瘫-口唇水肿综合征： 2、面肌抽搐： 六治疗1、早期应用糖皮质激素有一定作用。2、57天后应用改善面神经血液循环的药物。3、B族维生素：4、2周后行物理疗法5、针刺疗法6、局部按摩7、注意保护角膜8、对Hunt综合征可应用无环鸟苷或病毒灵等。 课后记： 1、实验室和辅助检查讲解要简明。2、诊断、治疗方面要通过临床病例精讲，讲透。第三章 脊髓疾病第二节 急性脊髓炎概念：一、病因病因未明，可能由于某些病毒感染所致，或自身免疫反应。二、病理炎症可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓最多见。三、临床表现（一）主要特点1、以青壮年多见。2、病前数天或12周可有发热、全身不适或上呼吸道感染等病史。3、起病急，出现脊髓横贯性损害症状。（二）具体表现1、运动障碍：（1）以胸髓受损害后引起的截瘫最常见，如颈髓受损则出现四肢瘫，并可伴有呼吸肌麻痹。早期脊髓休克阶段，病变水平以下呈弛缓性瘫痪。（2）通常于23周后，逐渐过渡到痉挛性瘫痪。（3）倘病变重，有的可长期表现为弛缓性瘫痪，或脊髓休克期过后出现痉挛性屈曲性肢体瘫痪。2、感觉障碍：（1）损害平面以下肢体和躯干的各类感觉均有障碍。（2）在感觉缺失区上缘可有一感觉过敏带。3、植物神经障碍：（1）脊髓休克期，尿潴留，尿失禁。（2）当脊髓休克期过后，尿失禁。如病变继续好转，可逐步恢复随意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有大便秘结、损害平面以下躯体无汗或少汗、皮肤干燥、苍白、发凉、立毛肌不能收缩。四、实验室和辅助检查五、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点 1病前常有感染或疫苗接种史。 2急性起病，迅速出现脊髓横贯性损害的症状和体征。 3脑脊液压力不高，椎管无阻塞，脑脊液正常或轻度异常。 （二）鉴别诊断 1、急性感染性多发性神经炎 2、脊髓压迫症3、急性脊髓血管病 4、视神经脊髓炎 六、治疗（一）、急性期治疗1、抗炎早期静脉滴注氢化可的松或地塞米松。其后改为口服强的松。病情缓解后逐渐减量。2、脱水脊髓炎早期脊髓水肿，可适量应用脱水剂。3、免疫球蛋白：静滴，每日一次，35天一疗程。4、改善神经营养代谢机能VitB族、VitC、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、辅酶Q10等药物口服，肌注或静滴。5、防治并发症（1）维护呼吸机能：保持呼吸道通畅，防治肺部感染，应按时翻身、变换体位、协助排痰，必要时作气管切开，如呼吸功能不全、可酌情作辅助呼吸。（2）加强护理，防止褥疮发生，勤翻身，保持皮肤洁净。（3）尿潴留及泌尿道感染的防治： （4）预防便秘：鼓励病人多吃含粗纤维的食物，并可服缓泻剂，必要时灌肠。（二）恢复期治疗 预防肢体挛缩畸形，促进机能恢复：课后记： 1、病因讲解要简明。2、诊断、临床表现一定要精讲，讲透。3、治疗一定要通过临床病例进行分析。第四章 脑疾病第二节 急性脑血管病（1） 概述脑血管病是由于各种原因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病。又称中风、卒中或脑血管意外。一、急性脑血管病的分类主要分为两大类，即缺血性和出血性。1.缺血性有：短暂性脑缺血发作，脑血栓形成，脑栓塞，腔隙性梗塞。2.出血性有：脑出血，蛛网膜下腔出血。二、脑的血液供应脑的血液由两对动脉所供应，即颈内动脉和椎动脉。三、脑血管的特点四、脑血管病的病因脑血管的病因较多。常见有： 1颅内血管的病变动脉粥样硬化。各种动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体）。血管先天异常（动脉瘤、血管畸形）。外伤。中毒等。 2颅外血液循环障碍血压过高或过低。各种心脏疾患，心功能不全。颈部大血管病变。血液成分改变（红细胞增多、血小板减少、血凝障碍）。血粘度增高。 3诱因精神紧张，情绪激动，过度疲劳，用力过猛，用力排便，气候变化等均为常见诱发因素。 短暂性脑缺血发作 概念：一、病因和发病机理病因主要是动脉粥样硬化。发病机理多数认为是微栓塞所致。二、病理三、临床表现（一）主要特点为：1、本病多在5070岁发病，男多于女。2、发作突然，持续时间短暂，常为数分钟至数小时左右，最长不超过24小时；恢复后不留神经功能缺失。3、常反复发作，发作时症状体征决定于累及的动脉系统。 （二）颈内动脉系统TIA，主要表现为对侧单肢无力或不全偏瘫，对侧感觉障碍、失语、一过性黑朦等。 （三）椎基底动脉系统TIA以眩晕症状最为常见，也可同时出现复视，共济失调，吞咽困难。交叉性瘫痪是脑干受损的特征性症状。 四、诊断和鉴别诊断 （一）诊断要点 150岁以上发病突然，持续时间短暂，可反复发作。 2症状体征在24小时内完全恢复。 3间歇期正常。 （二）鉴别诊断 1局限（部分）性癫痫本病以抽搐为主要表现。大多为继发性，常可发现脑部病灶，间歇期亦有局灶神经体征，脑电图异常易于鉴别。 2昏厥其特点为短暂发作，多有意识障碍，发作时血压偏低，无神经体征。 3美尼尔综合征一般起病年龄较轻，发病时间多超过24小时，无神经体征，多次发作后常听力减弱。 五、治疗 （一）病因治疗如动脉粥样硬化、高血压、心脏病等。 （二）抗血小板聚集药物的应用（三）扩容抗凝治疗（四）脑保护剂（五）手术治疗近年来临床采用颈动脉内膜切除术和颅内外血管吻合术，但疗效不一致。 课后记： 1、短暂性脑缺血发作病因讲解要简明。2、短暂性脑缺血发作诊断、临床表现一定要精讲。3、短暂性脑缺血发作治疗要通过临床病例进行分析。第二节 急性脑血管病（2）脑血栓形成 概念： 一、病因 动脉粥样硬化；高血压， 动脉炎；动脉畸型；血液成份改变；血液动力学异常；其他原因。二、临床表现（一）、一般特点：1、好发于50-60岁以上的中老年人，常在安静下或休息状态下发病，症状于数小时或1-2天后达高峰。2、除脑干梗塞和大面积脑梗死外，患者大多意识清楚，生命体征稳定。3、约25%患者有TIA病史，病人的症状和体征随闭塞血管的不同而不同。 （二）、临床类型 1、 完全型：6小时内病情达高峰。2、 进展型：病情呈进行性、阶梯式加重，常在3-5天内达高峰。3、 缓慢进展型：症状在起病2周后仍在进展。 4、 可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：症状一般在24-72小时才恢复，最长可持续3周，不残留后遗症。 （三）、不同动脉闭塞的临床症状 1、 颈内动脉：病灶侧单眼一过性黑蒙；病灶侧Horner征；对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（即三偏征）；主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体像障碍。 2、 大脑中动脉 （1）主干：三偏征，优势半球可有失语. （2）皮层支：偏瘫、偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语。非优势半球受累可有体像障碍。 （3）深穿支：对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。 3、 大脑前动脉（1）皮层支：对侧下肢远端为主的中枢性瘫及感觉障碍；小便障碍。（2） 深穿支：对侧的中枢性面舌瘫痪及上级的轻瘫。 4、 大脑后动脉 （1）皮层支：对侧同像偏盲或像限盲，但黄斑视力保存（黄斑回避）。（2）深穿支：丘脑综合征；对侧肢体舞蹈样动作。5、 椎基底动脉（1）常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等。（2）主干闭塞常出现四肢瘫、球麻痹和意识障碍、常迅速死亡。（3）分支闭塞由于累及不同神经结构，可出现不同综合症，如基底动脉尖综合征，Weber综合征等。6 、 小脑后下动脉闭塞后出现延髓背外侧综合征，又称wallenberg 综合征。三、辅助检查 1、脑CT检查：发病24-48小时后梗死区出现低密度灶。2、脑MRI检查：发病数小时内，梗死区呈长T1、长T2信号变化。3、脑脊液检查：通常压力、常规及生化检查正常。四、诊断：1、发病率数多较高。2、病前常有高血压、动脉硬化病史。3、病前可有TIA发作史。4、安静下急性起病。5、症状逐渐加重，多在数小时或数日内达高峰。6、多数病人意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显。7、脑积液多正常；脑CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。五、鉴别诊断 应与脑栓塞、脑出血相鉴别。六、治疗 （一）、急性期治疗1、 一般处理2、 调整血压、控制脑水肿3、 溶栓治疗4、 抗凝治疗5、 抗血小板聚集剂6、 降纤治疗7、 脑保护治疗8、外科治疗9 、其他（二）、恢复期治疗1、 康复治疗 2、 药物治疗脑栓塞概念：一、病因 脑栓塞根据栓子来源不同可分为（一）、心原性（二）、非心源性（三）、来源不明二、临床表现 （一）任何年龄均可发病，但以青壮年多见。（二）起病急骤，在数妙或数分钟之内症状达高峰。（三）半数病人发病时有短暂的程度不等的意识障碍。（四）癫痫发作较其他脑血管病常见，一般为局限性抽搐。（五）局限性神经功能缺失症状与栓塞动脉供应区的功能相对应。常见偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲等。三、辅助检查 （一）脑CT：一般于24-48小时后可见低密度区，病程中应注意有无出血，定期复查脑CT。 （二）脑MRI：病灶区呈长T1、长T2信号。（三）脑脊液检查：通常压力、常规及生化检查正常。四、诊断和鉴别诊断 （一）突然起病，神经功能障碍立即达高峰，有与栓子来源相应疾病的证据，CT或MRI是脑内梗死灶，诊断应属不难。（二）需与脑出血及脑血栓形成相鉴别。五、治疗（一）脑栓塞的治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相同。（二）原发病的治疗。课后记： 1、脑血栓形成病因讲解要简明。2、脑血栓形成诊断、临床表现一定要精讲。3、脑血栓形成治疗要通过临床病例进行分析。第二节 急性脑血管病（3）脑出血概念： 一、病因 1、大多数病例是由高血压及动脉硬化引起的。 2、少数由其他原因引起，如血管畸型、动脉溜、血液病等。二、临床表现（一）主要表现 1、好发年龄为50-60岁。 2、常在活动中急性起病。 3、发病时常有明显的血压升高。 4、可有剧烈头痛、恶心、呕吐，较早地出现意识障碍。 5、部分病理出现脑膜刺激症。 （二）、出血部位及出血量不同的临床特点 1、 基底节区出血：亦称为内囊出血，患者主要表现三偏征，大量出血者很快出现意识障碍。 2、 脑桥出血。 （1）、小量出血：意识清楚，交叉瘫。 （2）、大量出血：意识障碍，去大脑强直，针尖样瞳孔，中枢性高热等。3、 小脑出血：发病急骤，多有眩晕、呕吐、枕部疼痛、共济失调。患侧周围性面瘫、颈项强直等。重者逐渐出现颅内压增高、意识障碍、极易发生枕骨大孔疝。4、脑室出血 （1）、小量出血：常表现头痛、呕吐、脑膜刺激症阳性，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状。（2）、大量出血：起病突然，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢驰缓性瘫痪及去大脑强直发作，多迅速死亡。三、辅助检查 1、脑CT：是临床疑诊脑出血的首选检查，发病后CT即可显示新鲜血肿，多为圆形或卵圆形均匀高密度灶。 2、脑脊液检查：脑压增高，血性脑脊液。四、诊断和鉴别诊断（一）、 诊断1、发病年龄常在50岁以上，常有高血压病史。2、活动中突然发病，进展迅速。3、可有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅高压症状。4、有偏瘫、失语等局灶性体征。5、可有血性脑脊液。6、脑CT示高密度灶。（二）鉴别诊断 与脑梗塞、蛛网膜下腔出血、瘤卒中及高血压脑病相鉴别；有昏迷者还需与全身疾病，如糖尿病、肝昏迷、尿毒症等鉴别。五、治疗 （一）、急性期治疗 1、一般情况处理：安静卧床、观察生命体征、保证营养、维持水电平衡、防止褥疮发生。 2、保持呼吸道通畅。 3、减轻脑水肿和障低颅内压。 4、控制血压。 5、防治并发症：如感染；应激性溃疡、中枢性高热等。6、外科治疗（二）、恢复期治疗蛛网膜下腔出血概念：一、病因 1、先天性动脉瘤 2、脑血管畸形 3、高血压动脉硬化性动脉瘤 4、其他：如脑动脉炎等。二、临床表现1、 中青年多见。2、 发病突然，可有情绪激动等诱因。3、 最常见的症状是剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗；半数有不同程度的意识障碍，20%有抽搐，少数可有精神障碍。4、 部分病人动眼神经麻痹，一侧肢体轻瘫、感觉障碍、失语等。5、 脑膜刺激征阳性。6、 常见并发症:再出血；脑血管痉挛；脑积水。三、辅助检查1、 颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法。2、 脑脊液检查：是诊断SAH的重要依据，常见均匀一致的血性脑脊液。3、 数字减影血管造影：可确定动脉瘤的位置。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断 1、突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐。2、脑膜刺激征阳性。3、均匀血性脑脊液。4、脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。（二）鉴别诊断 需与脑出血、颅内感染、瘤卒中等鉴别。五、治疗1、 绝对卧床休息4-6周，避免精神刺激。2、 脱水降颅压治疗3、 止血剂的应用4、 防治脑血管痉挛5、 手术治疗6、 其它课后记：1、脑出血及蛛网膜下腔出血病因讲解要简明。2、脑出血及蛛网膜下腔出血诊断、临床表现一定要精讲。3、脑出血及蛛网膜下腔出血治疗要通过临床病例进行分析。第四节 癫 痫概念：一、病因1、特发性癫痫 2、继发性癫痫二、发病机制三、临床表现（一）部分性发作：按有无意识障碍分为单纯部分性发作、复杂部分性发作和部分性发作继发全面发作。1、单纯部分性发作的临床表现：（1）运动性发作：局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可表现为言语中断，如果发作由某一部位开始向周围扩展，如一侧拇指手上肢面部、下肢及整个半身，这种由一处开始后沿大脑皮质运动区分布顺序缓慢移动的表现形式的发作称为Jackson癫痫。部分运动性发作后如遗留暂时性局部肢体瘫痪或无力称为Todd瘫痪。（2）感觉性发作：体觉性发作多发生在口角、舌、手指、足趾或一侧肢体，表现为麻木感、针刺感、烧灼感；特殊感觉性发作可以表现为一过性视觉、听觉、嗅觉异常，主要为幻觉，也可表现为眩晕。（3）自主神经发作：胃气上升、多汗、面色苍白或潮红、瞳孔散大、呕吐、腹痛等，脑电图有痫样放电。2、复杂部分性发作：有意识障碍，情感障碍，各种类型的遗忘症以及错觉等。（二）全身性发作： 1、 全身强直-阵挛发作（大发作）：是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。发作可分为三期：（1）先兆期：（2）惊厥期： 强直期 阵挛期 （3）惊厥后期：呼吸先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识逐渐恢复。自发作开始至意识恢复历时510分钟，清醒后常有头痛、头晕、全身酸痛乏力，对抽搐无记忆。2、失神性发作：典型失神发作表现为突然发生突然终止的意识障碍，每次持续530秒，很少超过1分钟，但发作较频繁，每日可有数次至数10次发作，EEG显示3周/秒棘-慢波，且规律出现，可伴自动症及轻微阵挛。（三）癫痫持续状态：是指一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未完全恢复至正常水平，任何类型的癫痫都可出现持续状态。四、实验室和辅助检查五、诊断和鉴别诊断（一） 诊断1、询问病史 尤其现场目击者极为重要，了解有无意识障碍、舌咬伤、尿失禁等。2、 详细的神经系统查体可有助于区分症状性癫痫和特发性癫痫。3、 脑电图检查是诊断癫痫最常用的辅助检查手段，约40%50%的癫痫患者在发作间期可有尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波。4、 神经影象学（二） 鉴别诊断六、治疗 （一） 病因治疗（二）药物治疗1根据发作类型选择抗癫痫药物（AEDs）（1）如大发作用卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥。（2）部分性发作及部分性发作继发全面发作首选卡马西平、丙戊酸钠。（3）失神发作用乙琥胺、丙戊酸钠。2单药治疗，由小剂量开始，用药要个体化。3长期规律用药，注意药物不良反应。定期查肝功、血象。4联合用药问题 5增减药物、停药及换药原则 。（三）、癫痫持续状态1保持呼吸道通畅，维持正常的呼吸循环功能。2尽快控制发作，防止惊厥性脑病，首先静脉注射安定。3寻找病因，对因治疗。4减轻脑水肿可用脱水剂。5注意水电酸硷平衡，补充液体。6预防感染，合理应用抗生素。课后记： 1、癫痫病因讲解要简明。2、癫痫诊断、临床表现一定要精讲。第五节 帕金森病概念：一、病因和发病机理 本病属中老年疾病二、病理主要为黑质致密带中含黑色素神经细胞减少，变性和空泡形成，胞浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走神经背核有类似变化，壳核较轻。三、临床表现 （一）震颤为静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的搓丸状动作，每秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。 （二）强直亦从一侧开始，逐渐到对侧和全身。因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好似面具脸。（三）运动减少由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。 （四）姿势障碍 患者步态特殊，身体前倾，上肢协同摆动几乎消失，步伐小。始动时困难而缓慢，但越走越快，尤如前冲，称前冲步态或慌张步态。四、并发症五、实验室和辅助检查六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断要点 1一般在50岁以上的老年病人，病情呈慢性进行性加重。 2具有典型的震颤、强直、运动减少、面具脸、慌张步态等症状和体征。无锥体束征。 3尿和脑脊液中多巴胺及其代谢产物降低。 （二）鉴别诊断七、治疗（一）药物治疗： 1抗胆碱药2左旋多巴 3多巴胺能受体直接激动剂4其它：金刚烷胺。 （二）外科治疗 （三）其他头针疗法、体育疗法，按摩等有一定帮助。课后记： 1、病因讲解要简明。2、临床表现一定要精讲。第七节 偏头痛 概念：一、病因和发病机理二、临床表现1、典型偏头痛患者，有明显的先兆症状，最常见为视觉障碍。 2、多数患者先兆期不明显。3、少数患者可在头痛缓解后出现同侧眼肌麻痹，数日后恢复正常。4、有的以偏侧轻瘫、麻木为先兆，头痛缓解后恢复正常。5、极少数头痛伴有眩晕、共济失调，数小时后恢复，提示基底动脉痉挛。三、实验室和辅助检查四、诊断和鉴别诊断 （一）诊断要点1、长期反复的典型头痛发作及家族史。2、除少数特殊类型外，一般无异常的神经体征。3、麦角胺治疗有显著疗效。 （二）鉴别诊断 1癫痫2颅内占位性病变3神经官能症五、治疗 （一）发作期治疗 1前列腺素抑制剂对轻、中度偏头痛有较好疗效。如布洛芬。亦常用阿司匹林、消炎痛等。2麦角胺类药物对头痛剧烈者效果较好。3激素 （二）预防性治疗1心得安，有哮喘和心血管病慎用。 25羟色胺受体拮抗剂苯噻啶。3抗抑郁药4钙离子通道阻滞剂课后记： 1、病因讲解要简明。2、诊断、治疗一定要精讲。展示感觉传导束解剖图片进行复习、总结强调脊髓传导束型的特点举例说明内囊损害的特点展示运动传导束解剖图片面神经麻痹进行复习、总结举例说明上，下运动神经元性瘫痪的鉴别通过临床病例说明、分析神经系统疾病的诊断原则。最后小结进一步巩固课堂知识布置思考题展示面神经麻痹图片并通过临床病例说明、分析周围性面瘫的特点强调诊断方法通过临床病例，分析治疗的主要方法最后小结进一步巩固课堂知识布置思考题通过临床病例说明、分析病因通过临床病例说明、分析临床表现特点强调诊断方法通过临床病例，分析急性期治疗的主要方法最后小结进一步巩固课堂知识布置思考题 通过临床病例，强调急性脑血管病分类的方法和重要性展示脑血管解剖图片进行复习、总结通过临床病例分析病因和发病机理的具体特点通过临床病例分析临床表现强调诊断方法 通过临床病例，分析、说明治疗方法最后小结进一步巩固课堂知识布置思考题通过临床病例说明、分析病因通过临床病例说明、分析临床类型具体特点展示脑血管解剖图片说明不同动脉闭塞的临床症状特点通过举例并展示脑CT、脑MRI图片进行分析强调诊断方法 通过临床病例，分析、说明治疗方法通过临床