课件：Hp医学基础及治疗.ppt

Hp医学基础及治疗,DXY syphucsg制作,一 Hp概述 Hp流行病学 Hp医学基础 Hp诊断 Hp根除治疗,Hp概述,Hp由1982 澳大利亚学者沃伦(Robin Warren)和马歇尔(Barry Marshall)首次发现。发现其与胃炎和胃溃疡等疾病有密切联系。,Hp发现历程,表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌 通过发现Hp，使胃溃疡从原先的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病,2005年 诺贝尔 生理学或医学奖获得者,Hp发现历程,幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。革兰氏染色阴性, 为微需氧菌。,Hp生理学及生物学特征,Hp生理学及生物学特征,根据Hp是否表达细胞毒素相关抗原A (CagA)和空泡毒素A(VacA)， 把Hp 分为型菌株(CagA+，VacA+)和II型菌株(CagA-，VacA-)。,氨云,炎症,Hp生理学及生物学特征,幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。 1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为类致癌原,Hp生理学及生物学特征,Hp 的流行病学,Hp 的流行病学,Hp发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系 全球约有近半数人口感染Hp 。 我国自然人群的Hp感染率为40%90% (平均59%),最低为广东(42%),最高为西藏(90%) 。,全球幽门螺旋杆菌感染的发生率,西 欧 30-50%,东欧 70-90%,美国/加拿大 30-40%,亚洲 70-80%,拉丁美洲 70-90%,非 洲 70-90%,澳大利亚 20%,发达国家Hp感染率低 不发达国家Hp感染率高,HP的传播途径,“口-口”传播 “粪-口”传播 “胃-口”传播 医源性传染传播,讲究个人卫生 常洗手 勤刷牙 勿食被污染的食品 实行分餐制等等,如何预防Hp,Hp的基础研究,Hp致病机理,Hp感染的病理学过程,Hp 通过与胃上皮细胞表面的特异性糖脂受体结合而粘附于胃粘膜表面，释放CagA和VacA等毒素损伤胃黏膜 另外Hp粘附引起机体的免疫反应，产生强烈的炎症反应，最终导致上皮细胞损伤萎缩和化生，引起胃肠道相关疾病。,Hp与病变部位关系,Hp 主要分布于幽门窦部、胃粘膜粘液层下及胃小凹或浅层腺管内,Hp与酸相关性疾病,Hp与酸相关性疾病,所有的Hp感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的Hp感染者会发展成消化性溃疡 Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,Hp与酸相关性疾病,Hp与胃炎关系概述,慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变 Hp感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜充血、水肿，甚至出血、糜烂。 慢性胃炎在我国发病率达60%，95%以上慢性胃炎患者都有Hp感染,Hp与胃炎关系机制,Hp通过某种途径进入胃后，与上皮细胞的特异性受体结合, 促进其粘附 另外Hp 可分泌趋化因子, 引起白细胞侵润，导致胃粘膜构成损害 Hp 在胃粘膜可促进多种炎症介质的产生或增多,加剧炎症反应 某些Hp 菌株具有空泡毒素,可导致上皮细胞的空泡损害,促进胃粘膜炎症形成,Hp与消化性溃疡关系,发病率为10.3-32.5%，南方北方，农村城市。其中十二指肠溃疡多发生于青年人,胃溃疡多发于老年人,两者发病率为4-5:1.一般认为十二指肠溃疡不会癌变，而胃溃疡则可能癌变（癌变率为618）。 临床症状主要表现为局限性、缓慢性和节律性腹部疼痛，多局限于上腹部。,80-90%的胃溃疡患者和90-100%的十二指肠患者有Hp感染 Hp阳性者，溃疡一年复发率58%，Hp阴性者仅为2.6%,Hp与消化性溃疡关系,幽门螺旋杆菌对胃黏膜主要靶点： 黏膜的上皮细胞 固有膜的血管内皮细胞 蛋白酶裂解胃黏膜糖蛋白 磷酸脂酶 破坏上皮细胞脂质膜 Hp 白细胞三烯利于胃酸直接接触胃粘膜 血小板激活因子毛细血管血栓形成 趋化炎细胞的因子加重炎症损伤利于胃酸进入 尿素酶趋化游离氨生成 趋化中性粒细胞 释放髓过氧化物酶次氯酸, 分泌,损伤胃黏膜,Hp与胃溃疡形成关系,一氯化氨,Hp与消化性溃疡关系,漏屋假说 胃泌素联系学说,Hp与GERD关系,GERD主要是食管下端括约肌(LES) 不适当迟缓或经常处于松弛状态，并有反流物引起食管粘膜损害，食管对反流物清除功能削弱等因素所致 GERD在我国的发病率为4-5.77%，低于欧美14-15%的发病率。在我国有25%的GERD患者有HP感染 目前就Hp感染在GERD中作用一直存在争议 ，有学者认为Hp在GERD中其保护因素，也有学者认为幽门螺旋杆菌与GERD无相关性,Hp与胃MALT淋巴瘤,胃MALT(Mucosa-associated lymphoid tissue)淋巴瘤是以Hp相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的肿瘤。 胃MALT淋巴瘤中Hp感染率达85100% 有大量的动物实验以及体外实验，证实了Hp可以导致胃MALT淋巴瘤的发生。,Hp与胃癌关系,我国胃癌患者每年死亡约36万人 , 占癌症死亡率的25% 58.99% 的胃癌患者有Hp感染，但是只有1%的Hp感染者最后发展为胃癌,Hp感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,Hp与胃癌关系,正常,轻度,中度,重度,单个核细胞,萎缩,化生,Hp与其他疾病的研究,Hp与血液系统、呼吸系统、心脑血管系统和自身免疫系统等疾病都有直接或间接联系,白杨,王继德,张亚力等. 幽门螺杆菌感染与胃肠外疾病的关系. 广东省消化年会, 2008,Hp感染的诊断,Hp的诊断,Hp的诊断,诊断方法的优缺点,Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者 Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行： 13C或14C尿素呼气试验阴性者 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,Hp根除的治疗,Hp根除的适应症,Hp的治疗药物,制酸药类 抑酸药类 胃粘膜保护类 抗菌药 Hp疫苗,制酸类,此类药物主要是以中和体内胃酸为手段，减少胃酸为目的。 碳酸氢钠片、铝镁加混悬液等。 体内胃酸过多，容易伤害胃粘膜。因此，可以通过中和过多胃酸，达到保护胃粘膜目的，从而起到治疗胃病的作用。,胃粘膜保护类,此类药物主要是以药物附着在胃粘膜，将胃内液体与胃粘膜隔离，从而起到保护胃粘膜的作用，达到治疗胃病的目的。 主要药物：枸橼酸铋胶囊、胶体酒石酸铋胶囊等。 胃粘膜保护类药物通过营造适当环境，依靠患者胃体自身的修复功能治疗疾病。,抗菌药类,临床上主要使用的抗生素有克拉霉素、甲硝唑/替硝唑、阿莫西林、莫西沙星、四环素和呋喃唑酮 通常抗生素在酸性环境（PH5）中抗菌作用下降，故治疗HP时常与抑酸剂合用 甲硝唑、克拉霉素的耐药性不断增加，寻找新的抗Hp抗生素是当务之急,在我国Hp对抗生素耐药情况,在我国Hp对抗生素耐药情况 甲硝唑的耐药率70% 克拉霉素的耐药率20% 阿莫西林的耐药率为2.7%,2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果,Hp疫苗,2009年4月获国家新药证书 第三军医大学邹全明教授研究团队 预防幽门螺杆菌感染的保护率大于72.1%,Hp治疗疗程,3天： 7天： 10天： 14天 ：,Hp 根除率90% 疗程短 不良反应少 溃疡愈合快 依从性好 不易产生耐药性 价格低廉,理想的治疗方案,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表 第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表 第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见 2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示,Hp根除治疗方案,鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案； 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程,根除Hp方案,单一用药 Hp的根除率为0-20% 二联疗法 铋剂+抗生素或PPI+抗生素组合 Hp 平均根除率为50 %80 %,PPI三联疗法（一线治疗）,Hp根除率达68-100% ，由于克拉霉素和甲硝唑耐药，疗效不断下降。 应对措施： 使用新的抗生素：左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、利福布丁 延长疗程，由7天延长到10天或14天 采用序贯疗法,当甲硝唑耐药率40% PPI（标准剂量.bid）+ 甲硝唑（400mg. bid）+克拉霉素（500mg. bid）/阿莫西林（1000mg. bid） *7天/10天/14天 当克拉霉素耐药率15-20% PPI（标准剂量.bid）+克拉霉素（500mg. bid）+甲硝唑（400mg. bid）/阿莫西林（1000mg. bid） *7天/10天/14天 对甲硝唑和克拉霉素耐药 PPI（标准剂量.bid）+呋喃唑酮（100mg.bid）+阿莫西林（1000mg.bid） *7天 PPI（标准剂量.bid）+左氧氟沙星（200mg.bid 或500mg.qd）+阿莫西林（1000mg.bid） *7天/10天,PPI三联疗法（一线治疗）,含铋剂三联疗法,RBC三联法 HP根除率为66-98%。 HP根除率相当于或优于传统PPI三联。 单独铋剂（枸橼酸铋或胶态铋）三联 Hp根除率为50 %-70 % 。耐药时根除率下降副作用发生频率高, 病人耐受性差 疗效稍逊于PPI三联疗法,四联疗法,标准的铋三联基础上加上PPI Hp根除率为92.5-96.4% 弊病： 服用药片数量大 给药频率高 不良反应发生率高,一线方案 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 克拉霉素（500mg. bid）+阿莫西林（1000mg.bid） *7天/10天/14天 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 克拉霉素（500mg. bid）+甲硝唑（400mg. bid）/呋喃唑酮（100mg.bid） *7天/10天/14天。 二线方案 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 甲硝唑（400mg. bid）+四环素（750mg.bid）/四环素（500mg.tid） *7天/10天/14天。 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 呋喃唑酮（100mg.bid）+四环素（750mg.bid）/四环素（500mg.tid） *7天/10天/14天 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 呋喃唑酮（100mg.bid）+阿莫西林（1000mg.bid） *7天/10天/14天,四联疗法,序贯疗法,前5天：PPI+阿莫西林 后5天：PPI+克拉霉素+替硝唑 Hp根除率达93.74%，优于7天或10天标准三联法,Hp根除治疗方案,初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗： 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因 根据药敏试验结果选择抗生素 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,Hp根除失败原因（1）,Hp菌株因素 抗生素耐药 Hp球变 Hp根植部位 Hp密度 不同基因型Hp菌株混合性感染,Hp根除失败原因（2）,宿主因素 宿主基因型（CYP2C19) 胃内pH值 宿主的免疫状态 口腔感染Hp 患者的依从性 性别与年龄 饮酒与吸烟,Hp根除失败原因（3）,环境因素 其他相关因素 Hp的不规范化治疗 Hp根除前使用抑酸剂治疗,Hp根除失败对策（1）,避免耐药菌株产生 严格掌握Hp根除治疗的适应症 治疗规范化 联合用药 避免使用耐药抗生素,Hp根除失败对策（2）,寻找治疗根除Hp的新药和新方法 寻找新的抗生素 与铋剂联合治疗 序贯疗法 个性化治疗