课件：儿科 支气管哮喘..ppt

支气管哮喘 （asthma）,武汉大学医学部第二临床学院 儿科教研究室 谷小华,对支气管哮喘的认识,哮喘是当今世界最常见的慢性呼吸道 疾病之一 全球已有哮喘患者3亿，近20年来美国、 英国、澳大利亚等国发病率上升，我国 相似，尤其在儿童 2002年我国儿童哮喘流行病学调查结果 显示：（31省市43城市014岁儿童）2年 内患病率为：0.5%3.3%较10年前上升了 64.8%，全国估计有哮喘患者2千万之多,G IN A,lobal itiative for sthma,认识 GINA,（全球哮喘防治创议）,定 义,支气管哮喘是由多种细胞 （如嗜酸性粒细胞、肥大细胞 T淋巴细胞、中性粒细胞及 气道上皮细胞等）和细胞组分 共同参与的气道慢性炎症 导致气道高反应性,哮 喘 特 征,常表现为反复发作的咳嗽 胸闷、喘息、呼吸困难 常在夜间或清晨发作 患儿可经治疗缓解或自行 缓解,发病机理,变态反应学说 气道炎症学说 神经受体失衡学说 遗传学说 其他机制,发 病 机 理,变态反应学说 特异反应性体质 特应质（atopy） 为最确定的危险因素 包括婴儿湿疹、过敏性鼻炎等,发 病 机 理,变态反应学说 特异反应性体质特应质（atopy）为最确定的危险因素。(婴儿湿疹、过敏性鼻炎等）当变应源进入机体内，产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，当此变应源再入体内，并与IgE抗体结合，肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯（LTS）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等许多介质 使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、黏膜水肿 分泌增多、管腔狭窄、导致速发相哮喘反应,发病机理-变态反应学说,肥大细胞,嗜酸性细胞,嗜碱性细胞,合成与释放各种生物活性介质,组胺,白三稀(LTS),血小板活化因子（PAF）,前列腺素,支气管平滑肌痉挛 微血管渗漏 粘膜水肿 腺体分泌增多,气喘、呼吸困难,咳嗽,分泌增加,气道狭窄,ECF,发 病 机 理,气道炎症学说 哮喘患儿I型树突状细胞成熟障碍，TH1/TH2细胞功能失衡TH2促进B细胞产生大量IgE和分泌炎症性细胞因子，刺激产生炎症介质（白三烯、内皮素、前列腺素、血栓素A2等），诱发速发型变态反应和慢性气道炎症,发 病 机 理,神经受体失衡学说 哮喘患者肾上腺素能神经的受体 胆碱能神经的M2受体，非肾上腺素能神经 VIP受体功能低下，而肾上腺素能受体 胆碱能神经的M1 M3受体、非肾上腺素能 非胆碱能神经的P物质功能增强，迷走神经 张力亢进，故气道对各种免疫和 理化刺激因子呈现高反应性,发 病 机 理,遗传学说 哮喘为多基因遗传性疾病 约2/3病儿有过敏性疾病家族史 先天遗传因素和后天遗传因素 均起重要作用,发 病 机 理,其他机制（部分病人） 感染 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 药物（阿斯匹林），食物（蛋、鱼、虾等） 运动，情绪变化，气候变化 非特异性刺激物（灰尘、烟、气体、油漆、 冷空气） 胃食道返流,引起哮喘的常见触发因素,尘螨,花粉,动物皮毛,还 有,烟雾,烟草,食物,呼吸道 感染,运动,情感变化,还 有,药物,气候变化,还 有,病 理,大体观 哮喘死亡患儿肺组织呈肺气肿 气道内填满粘液栓 镜下观 支气管及毛细支气管的上皮细胞 脱落，管壁嗜酸性细胞和单核细胞 一 广泛浸润，血管扩张及微血管渗漏 细胞和粘膜下腺体增生,病 理 生 理,气流受阻是哮喘病理生理改变 原因 支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑 气道高反应是哮喘的基本特征,临 床 表 现,典型表现 咳嗽、胸闷、喘息及 呼吸困难呈阵发性发作，常 于夜间或（和）清晨为重,临 床 表 现,典型表现 症状 发作前有流涕、打喷嚏 发作时呼气相延长伴喘鸣声 重者端坐呼吸、惶恐不安 大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀,临 床 表 现,典型表现 体征 三凹征，肺部满布哮鸣音 严重者气道广泛堵塞，哮鸣音 反可消失， 因肺通气量减少 两肺几乎听不到呼吸音 称“闭锁肺”见于哮喘持续状态,临 床 表 现,哮喘持续状态（哮喘危重状态） 哮喘发作常规治疗后，仍有严重 或进行性呼吸困难。表现为端坐呼吸 语言不连贯、严重紫绀、意识障碍 心肺功能不全,临 床 表 现,咳嗽变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状 仅有慢性或反复咳嗽 常于夜间和清晨发作 运动可加重咳嗽,辅 助 检 查,肺功能检查（5岁） 方法 采用一秒用力呼气容积（FEV1） /用力肺活量（FVC）比率 呼气峰流速（PEF）,哮喘患者的肺功能检查,儿童肺功能测定管理,要求患者合作( 5岁 比较困难) 需要一个了解儿童需求 的技术人员 多实践 安静的环境（决定成功的 条件）,要求患者最大程度深呼吸（短暂停留） 尽力呼气至少3秒 吹灭所有生日蜡烛,儿童肺功能测定管理,辅 助 检 查,肺功能检查 目的 确定是否有气流受限 支气管扩张剂使用前后确定 支气管收缩的可逆性 监测病情变化及昼夜改变 哮喘加重时判断气流梗阻 程度及其对治疗的反应,辅 助 检 查,胸部X线检查 胸片可正常或呈间质性改变 可有肺气肿或肺不张 还可除外肺炎、先天异常 支气管异物、肺结核,胸 部 X 线 检 查,正常胸片,哮 喘,辅 助 检 查,过敏原测试 用变应原作皮试发现可疑的过敏原 查血清特异性IgE 痰或鼻分泌物找嗜酸细胞,哮 喘 诊 断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,诊 断,儿童哮喘 反复发作喘息、气促、胸闷、咳嗽，多 与接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、呼吸道感染、运动等有关 发作时双肺闻呼气相哮鸣音，呼气相延长 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他引起喘息的疾病,诊 断,儿童哮喘 对症状不典型者，肺部闻哮鸣音，采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断，阳性可诊断哮喘 2 受体激动剂溶液或气雾剂吸入； 0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射； 任何一项试验15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，5岁PEF或FEV1上升15为阳性 如双肺未闻及哮鸣音，且FEV1 75 者，做支气管激发试验，阳性可诊断哮喘,诊 断,咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续1个月，常在夜间和（或） 清晨发作，临床上无感染征象，或经 较长时间抗生素治疗无效 支气管扩张剂可缓解发作（基本诊断条件） 有个人或家族过敏史、家族哮喘史 过敏原检测阳性 支气管激发试验阳性和（或）PEF每日 变异率20% 除外其他引起慢性咳嗽的疾病,诊 断,哮喘的分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期,哮喘急性发作期病情严重程度分级,哮喘慢性持续期病情严重程度分级,鉴 别 诊 断,毛细支气管炎 1岁，冬春季发病 喘憋，呼吸困难 呼吸道合胞病毒或 副流感病毒引起,鉴 别 诊 断,气管、支气管异物 有突然剧烈呛咳病史 持久或间断的哮喘样呼吸 困难随体位变化加重或减轻 X线透视可见纵隔摆动 支气管镜可诊断及治疗,鉴 别 诊 断,先天性喉喘鸣 喉软骨软化致 出生时或生后数天出现持续性 吸气性喘鸣 俯卧位或被抱起喘鸣可有消失 6月2岁消失,鉴 别 诊 断,胃食管返流 婴儿进食后返流，引起反射性 气管痉挛而咳嗽喘息 吞钡X线检查，食管黏膜有 炎症改变 食管24小时PH值检测有助诊断,治 疗,三早： 早诊断 早治疗 早预防,四化：（原则） 长期化 持续化 规范化 个体化,治 疗,发作期 抗炎、平喘 快速缓解症状 缓解期 坚持长期抗炎 避免触发因素 自我保健,治 疗,目标 最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动和运动不受限 最少或没有药物副作用 预防发展为不可逆气道阻塞 防止因哮喘而死亡,哮 喘 常 用 药 物,快速缓解药(支气管扩张剂) 吸入型速效2受体激动剂 静脉糖皮质激素 抗胆碱能药 短效茶碱 控制药 吸入型糖皮质激素 白三烯受体调节剂 长效2受体激动剂 缓释茶碱 肥大细胞膜稳定剂,吸入疗法的各种用具,定量气雾剂 (pMDI) 定量气雾剂+储雾罐 干粉剂 准纳器 雾化溶液吸入器,吸入治疗的方法可能比较难以掌握,吸 入 治 疗,2岁 有活瓣的带面罩的储雾罐（spacer） 吸入压力定量气雾剂 （ pMDI ） 气流量 6L/min的氧气或压缩空气（空 气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液 25岁 雾化溶液吸入 有活瓣的储雾罐 辅助吸入pMDI 干粉吸入器 57岁 旋碟式吸入器（diskhaler）舒利迭 旋转式吸入器（spinhaler）吸入干粉剂 7岁 直接用pMDI 也可用干粉剂或 有活瓣的储雾罐吸入 pMDI,哮喘急性发作期药物,2激动剂 可迅速扩张气道平滑肌 缓解气道高反应性 增加黏液纤毛清除功能 调节肥大细胞、嗜碱性 粒细胞介质的释放,哮喘急性发作期药物,吸入用药 短效2激动剂 沙丁胺醇、喘康速 通过气雾剂或干粉剂吸入 分钟即可见效 维持小时 用于哮喘急性发作,哮喘急性发作期药物,急性发作因呼吸困难，MDI使用受限可用其溶液，以氧气或空气压缩泵为动力雾化吸入给药 注意 长期使用2激动剂，可致其功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反应性。不可长期规律用药，间断用或尽可能不用,哮喘急性发作期药物,静脉用糖皮质激素 严重哮喘发作时尽早用 甲基强的松龙 每次1mgKg 或琥珀酸氢化考地松 每次510mg/Kg 每日23次，一般使用1天 症状缓解即停药。若需持续使用糖皮质 激素者 改口服泼尼松,哮喘急性发作期药物,抗胆碱药 溴化异丙托品 对气道平滑肌有较强的松弛作用 作用于大、中气道，而2激动剂 作用于小气道两者有协同作用 婴幼儿哮喘效果好 爱全乐气雾剂 20ug揿 揿/次，次/日,哮喘急性发作期药物,短效茶碱 扩张支气管平滑肌 强心、利尿 扩张冠状动脉作用 兴奋呼吸中枢 抗炎、调节免疫 （调节TH1/TH2细胞因子）,哮喘急性发作期药物,静脉用药 氨茶碱针 急性发作者首次剂量35mgKg加入 5%葡萄糖30ml中，2030分钟静脉滴注 6小时可重复原剂量一次 有效安全的茶碱血浓度515ugml， 如果大于20ugml，不良反应明显增多 口服用药 氨茶碱片,哮喘慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素（ICS） 目前哮喘长期控制的首选药物 优点 吸入药物直接达气道粘膜 起效迅速，用药剂量较小 极少量药物进入血液循环 局部抗炎作用强 全身不良反应少,哮喘慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素药物 为最有效的抗炎药物 布地奈德（普米克） 氟替卡松（辅舒酮） 倍氯米松（必可酮） 依严重程度不同剂量不同，安全剂量为每日200400ug，轻中度以上哮喘患儿吸入治疗至少6个月。每3个月评估疗效后进行降、升级 以最小而又有效的并随病情而变化的剂量，长期治疗哮喘的阶梯治疗方案,哮喘慢性持续期治疗,吸入治疗局部不良反应 咽部念珠菌感染 声嘶哑 上呼吸道不适 加用储雾罐，吸药后清水漱口 可减轻局部反应和胃肠吸收,哮喘慢性持续期治疗,白三烯受体拮抗剂剂 孟鲁司特 (顺尔宁) 有效抑制白三烯所致气道嗜酸性 粒细胞浸润及支气管痉挛 减少气道因变应原刺激引起的炎症物质 抑制气道高反应，提高吸入激素的疗效 儿童 5岁 毫克 14岁 毫克 14岁 10毫克 每日一次，睡前服,哮喘慢性持续期治疗,缓释茶碱 用于协助ICS抗炎 每日分12次服用 维持昼夜的稳定血液浓度,哮喘慢性持续期治疗,长效2激动剂 沙美特罗、福莫特罗 丙卡特罗、班布特罗 持续812小时24小时 用于防治夜间和 清晨哮喘发作,哮喘慢性持续期治疗,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 抑制肥大细胞等释放介质 防止型变态反应和运动诱发哮喘 气雾剂 毫克、毫克揿 每次揿，每日次吸入,哮喘慢性持续期治疗,联合治疗 适应症 哮喘重度持续 哮喘中度持续ICS单用控制差 方法 ICS吸入型长效2激动剂 ICS白三烯受体拮抗剂 ICS缓释茶碱,哮喘慢性持续期治疗,其他药物 免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息 可酌情用胸腺肽、黄芪、槐耳等 特异性免疫治疗对过敏原脱敏治疗 中药急性发作期辨证施治，缓解期 健脾，补肾，扶正预防治疗,哮喘持续状态的治疗,维持保持患儿安静(必要时水合氯醛灌肠，慎用或禁