课件：护理糖尿病林楚佳.ppt

,糖 尿 病 病 人 的 护 理,教学课件,汕头大学医学院第一附属医院 林楚佳,教学目标, 说出糖尿病的分型和主要临 床表现 列出糖尿病常见的护理诊断 说出饮食护理的基本要求 学会降糖药和胰岛素的应用 方法,并能叙述其不良反应,教学内容,概 述,病情判断,病因及发病机制,防治要点,常见护理诊断,护理措施,定 义,一组遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征 胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低 糖蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱 临床以高血糖为重要特征 急性代谢紊乱，慢性并发症 多基因、多因素的异质性疾病,1995-2025糖尿病患病人数 前三位的国家,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,患病率急剧增高,T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万,糖尿病发病率增高原因,持续经济增长(战前后对比、发达不发达） 社会老龄化（84年60-69岁） 生活质量变化：每人增加 粮食30% 肉类100% 蛋178% 糖95% 生活方式改变,糖尿病流行的主要因素(1),I.遗传因素 1、家族聚集 全国糖尿病调查（1996） 有糖尿病家族史 无糖尿病家族史 有/无 糖尿病 7.74% 3.91% 1.97% 糖耐量低减 6.67% 4.42% 1.46%,DM流行的主要因素(2),2、种族 不同国家民族之间 中国3.2 德国4.1% 美国6-8% 瑙鲁30 同一国家不同民族之间 美国白人：6- 8% Pima印地安人：50 新加坡：华人4.6% 马来西亚人：9.5% 印度人：13.4,.环境因素 糖尿病患病率随经济发展水平而上升 不同国家 同一国家 不同年代 不同地区 同一民族生活在不同国家,中国人糖尿病发病率,中国大陆 2.0-3.0% 台湾 5.7% 香港 6.7% 新加坡 8.6% 毛里求斯 18.6,饮食模式：快速食物、不健康饮食 社会经济形势 都市紧张的生活方式 体育运动减少 肥胖,过去十年的生活方式,糖尿病病因分类(WHO Consultation Report, 1999),1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型 细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用中的遗传缺陷 外分泌胰腺病变 内分泌疾病 药物或化学制剂所致 感染 免疫介导的不常见类型的糖尿病 有时与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病,分 类,型糖尿病与型糖尿病的区别,病因及发病机制,（一）遗传因素 （二）环境因素 包括病毒感染、饮食因素、自身免疫、 肥胖、体力活动少等,静脉血浆葡萄糖水平的诊断,糖尿病: 空腹 或 7.0 (126) 餐后2小时/或随机* 11.1 (200) 葡萄糖耐量低减(IGT): 空腹 和 7.0 (126) 负荷后2小时 7.8(140)和 11.1(200) 空腹葡萄糖异常(IFG): 空腹 6.1(110)和 7.0(126) 负荷后2小时 7.8(140),WHO血糖指标示意图(1999),糖尿病,I FG,IGF,正常,6.1,7.0,7.8,11.1,(mmol/L),75g葡萄糖负荷试验餐后2小时(mmol/L),IDF血糖指标示意图(2002),糖尿病,I FG,IGF,正常,6.1,7.0,7.8,11.1,(mmol/L),IGR,IGR=IFG+IGT,ADA血糖指标示意图(2003),糖尿病,I FG,IGF,正常,5.6,7.0,7.8,11.1,(mmol/L),IGR,IGR=IFG+IGT,什么是1型糖尿病？,1 型糖尿病主要是由于 细胞破坏而引起的胰岛素绝对不足 可进一步分为免疫介导和特发性 WHO Consultation Report,1999,1型糖尿病病因,遗传因素 (HLA) 环境因素 自身免疫反应 胰腺B细胞损害 1型糖尿病,1型糖尿病遗传因素 (HLA),HLA Region DR3, DR4 and combined from(DR3/DR4) Non-HLA Region Genes Human Type 1 Diabetes loci locus chromosome IDDM1(HLA) 6q IDDM2(5insulin gene VNTR) 11q IDDM3 15q IDDM4 11q IDDM5 6q IDDM7 2q Other potential loci 3q,4q,6q,13q,1型糖尿病环境因素,感染 Coxsackie B virus Mumps virus Encephalomyocarditis (EMC) Kilhams virus,1型糖尿病病因,遗传因素 (HLA) 环境因素 自身免疫反应 胰腺B细胞损害 1型糖尿病,1型糖尿病自身免疫,Immune-mediated diabetes Islet cell autoantibodies (ICAs) Autoantibodies to insulin (IAAs) Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GADs) Autoantibodies to the tyrosine phosphatases IA-2 and IA-2,什么是2型糖尿病？,2型糖尿病的特点可以从显著的胰岛素抵抗伴随相对的胰岛素缺陷，到显著的胰岛素分泌不足并且伴随着某种程度的胰岛素抵抗。. WHO Consultation Report,1999,对胰岛素抵抗的反应: 胰腺的 -细胞,胰岛素抵抗: 遗传性的与获得性的影响,2 型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),1 型或 2型 ?,年龄30岁 发病快 中等至严重症状 明显体重下降 尿酮或酮症酸中毒 空腹或餐后C肽降低 免疫标记物(anti-GAD, ICA, IA-2),是,不是,1型糖尿病,2 型糖尿病,糖尿病病因分类(WHO Consultation Report, 1999),1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型 细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用中的遗传缺陷 外分泌胰腺病变 内分泌疾病 药物或化学制剂所致 感染 免疫介导的不常见类型的糖尿病 有时与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病,其他特殊类型,细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用中的遗传缺陷 外分泌胰腺病变 内分泌疾病 药物或化学制剂所致 感染 免疫介导的不常见类型的糖尿病 有时与糖尿病相关的遗传综合征,妊娠糖尿病,GDM被定义为妊娠期间发生或者首次认识到有某种程度的葡萄糖耐量低减的出现 不包括妊娠前已知的糖尿病者,病情判断,临床表现,并发症,实验,辅助检查,诊断标准,临床表现,典型症状“三多一少”,主要临床表现,并 发 症,急性并发症,慢性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 乳酸性酸中毒,急性并发症,慢性并发症,1.大血管并发症 冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体 动脉硬化等。 2.微血管并发症 糖尿病视网膜病变、肾 病变、神经病变、皮肤病变等。 3.感染,糖尿病慢性并发症心脏,糖尿病慢性并发症肾脏,糖尿病肾病 蛋白尿 尿毒症,糖尿病慢性并发症神经损伤,痛觉过敏或痛觉 肢端 活动受限 肌无力 腹 便秘 阳萎,糖尿病慢性并发症脑血管,短暂性脑缺血 腔隙性脑梗塞 脑血栓形成 脑出血,糖尿病慢性并发症眼睛,视网膜病变 白内障 青光眼 屈光不正 虹膜睫状体炎,糖尿病慢性并发症足,足部疼痛 足部溃疡 坏疽 截肢,实验室检查,一 尿糖检查 二 血糖测定 静脉血浆血糖的正常范围： (空腹 3.95.6mmol/l) 三 葡萄糖耐量实验 四 糖化血红蛋白测定 五 其他检查,检验尿糖及血糖： 控制糖尿病重要的一环,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,验血,验尿,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,哪些病人不适合尿糖测试？,怀孕,小孩,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,低血糖,肾功能 不正常,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,检验血糖,血糖水平 正常 4-8 mmol/L,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,每 星 期 验 日，每 日 验 次,尿/血糖记录,日期,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 备注,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,糖尿病的诊断标准,具有典型症状，以静脉血糖水平作依据，空腹 血糖 7.0mmol/l或随机血糖11.1mmol/l可 以确诊为糖尿病 . 若无典型症状，仅空腹血糖 7.0mmol/l或随 意血糖11.1mmol/l应再重复一次，仍达 11.1mmol/l以上值者或 加做糖耐量实验的2小 时血糖者，可以确诊为糖尿病 若随意血糖7.8mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l 可以排除糖尿病。,糖尿病的诊断标准,口服糖耐量实验 有症状，空腹血糖7.0mmol/l或口服糖后 2小 时血糖11.1mmol/l可确诊糖尿病。 无症状，若空腹血糖7.0mmol/l ，同时服 糖后 2小时血糖 11.1mmol/l时，或另一次 试验达到此标准可确诊糖尿病。 糖耐量减低：空腹血糖 7.0mmol/l ，服糖 后2小时血糖7.8 11.1mmol/l之间，不诊断 为糖尿病。,防治要点,1.一般治疗 1）糖尿病教育 2）饮食治疗 3）运动治疗 2.药物治疗 1）口服降糖药 磺脲类药物 非磺脲类药物 双胍类药物。 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 2）胰岛素治疗,常见护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 2.有感染的危险 3.潜在并发症 ：酮症酸中毒，低血 糖反应 4.知识缺乏,营养失调,知识缺乏,经济增长与预防保健知识不平行 缺乏糖尿病防治知识,护理措施,一、病情观察,二、生活护理,三、用药护理,四、对症护理,五、心理护理,六、健康教育,一、病情观察,1.观察进食量、饮水量、尿量、 体重。 2.观察生命体征、尿糖、血糖 变化。 3.观察有无并发症的表现,糖尿病病人的护理,二、生活护理,1. 饮食护理 饮食治疗的目的 饮食疗法应用要点 .计算出每日所需总热量 .三大营养物质所占热量的比值 .总热量各餐分配比例 饮食治疗的原则,成人每千克体重所需总热量,饮食治疗的原则,A.合理控制热能，达到和维持标准体 重。平衡膳食，保证营养需要。 B.避免高糖、油腻食物，多吃富含食 物纤维的食品，烹调以清淡为主。 C.定时定量，少量多餐，主食可分成 36餐食用。,平衡健康饮食,任何类型糖尿病血糖良好控制的基石 对所有家庭是一个相当健康的饮食计划 帮助控制血糖水平 延缓糖尿病并发症的发生 帮助保持理想体重 预防心脏病 明智食物选择是健康生命和预防疾病的关键,糖尿病饮食,糖尿病饮食治疗目的(ADA,1995),达到和维持理想的血糖水平 获得理想血脂水平 提供适当热量以保持健康体重 预防、延缓或治疗与营养相关的危 险因素或并发症 通过良好营养改善或维持整体健康,饮食计划,保持健康体重 脂肪和油:25-30% 碳水化合物:55-65% 或个体化 蛋白质:不多于15% 纤维素:20-30克/日 盐:2-3克/日,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,理 想 的 体 重,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,体重（公斤） 体重指标 = 身高（米)2,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,30 肥胖,19-24 健康,19 过轻,25-30 超重,体重指标,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,避免甜食,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,减少高脂肪及高胆固醇食物,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,多选用高纤维食物,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,定时定量,少食多餐,香港大学内科部 玛丽医院糖尿病中心 提供,汕大医学院第一附属医院糖尿病教育中心,2.运动疗法,运动疗法的适应症 运动方式 运动时间的估计 运动注意事项,短期作用 改善血糖浓度 提高细胞对胰岛素的敏感性 长期作用 减低高血压 降低心血管疾病的发病率 心身健康 肥胖的预防和矫正,运动对糖尿病的作用,糖尿病的运动处方,运动次数 运动强度 运动时间 运动类型 运动进度 运动的限制 运动注意事项,运动治疗,运动类型： 有氧运动： * 运动是在有氧状态下。 * 运动强度是轻-中度，要求各肌群组 持续而协调的活动。 * 运动时的耗氧量是在能量消耗的最后 阶段。,运动治疗,* 有氧运动形式多样,包括：慢步、骑车、跳舞、游泳、滑冰等等。 提高肌肉张力和强度的运动： * 通过反复舒缩动作针对性的训练某组 肌肉。 * 在增加肌肉体积的同时伴随着脂肪丢失、体重减 轻。,运动治疗,热身运动： * 缓慢、温和、有节律的运动形式。 * 时间通常是3-5分钟。 * 目的是： 在下一步运动之前增加心脏的氧供。 降低肌肉的紧张度，增加其柔韧性。 减少肌肉的损伤和疼痛。,运动治疗,运动处方-详尽周密的运动计划 * 充分了解患者的身体状况-问卷 你是35岁的年龄吗？ 你有高血压吗？ 你有心脏问题吗？ 你有心脏病家族史吗？ 你对你的健康有任何疑问吗？,运动治疗,*充分了解目前的体力活动水平-问卷 你是有规律的运动吗? If yes, what type, how long, how often? 你做家务劳动吗? 你从事什么工作?时间及强度? 你怎样上下班? 如果你没有参加运动,业余时间做什么?,运动治疗,* 开始运动 提倡有氧运动。 选择患者喜欢的运动方式。 逐渐增加运动频率和强度 长期坚持的重要性。,运动治疗,* 如何判断运动量是否足够？ 心率判断： 年龄 理想的运动心率 10-19岁 140-170次/分 20-29岁 130-160次/分 30-39岁 120-150次/分 40-49岁 110-140次/分 50-59岁 100-130次/分 60+ 90-120次/分 提示运动在一个适宜的水平。,运动治疗,运动消耗试验 项目 0 轻度 中度 重度 极重度 热 1 2 3 4 5 喘气 1 2 3 4 5 出汗 1 2 3 4 5 疲劳 1 2 3 4 5 # 前3项为3-4,后1项为1-2达到脂肪丢失目的,运动治疗,呼吸试验：运动时气喘但仍能交谈，提示 运动在一个适宜状态。 自我感觉：当你注意到运动变的非常容易 时，你需要逐渐增加运动的强度和量。 * 中止运动的信号： 反常心率-心律不齐，心动过速或过缓等。 运动中或后出现胸痛、四肢痛、咽痛等。,运动治疗,眩晕、出冷汗、虚弱、呼吸困难 身体任何部位突感疼痛或麻木。 上腹部疼痛、烧心。 短暂失语、视力下降。 一旦出现上述情况，应及时就诊。 病情好转后，可以继续运动。,运动中的注意事项,A. 运动时间应相对固定，饭后1小时运动 较为合适。 B. 穿着舒适的鞋袜，每次运动后应检查足 部 有否破损。 C. 运动中出现症状，应立刻停止运动，原 地休息，如不缓解应尽快去医院就诊。 D. 随身携带糖尿病卡，上面有姓名，住 址，电话号码。,三.用药护理,1.选好用药时间 2.观察有无口服药物的副作用 3.胰岛素的应用,高血糖的治疗,Drug treatment should be used only when diet, exercise and education have failed to achieve individual treatment targets.,磺脲类 双胍类 -葡萄糖甙酶抑制剂 噻唑烷二酮 非磺脲类促胰岛素分泌制剂,胰岛素 联合用药 其他心血管危险因素的治疗,各类口服降糖药物的作用部位,肠道,肝脏,肌肉,糖苷酶 抑制剂,磺脲类、瑞格列奈,胰岛素分泌受损,高血糖,糖摄取减少,血糖,常用口服降糖药 物,常用口服降糖药物 药名 高峰浓度 药效 每片量 剂量范围 每日 备注 时间(h) 时间(h) (mg) (mg/d) 次数 格列本脲 26 10+24 1.25 1.2515 12 药效最强,易 (优降糖) 2.5 致低血糖 格列吡嗪 13 612 2.5 2.530 13 药效时间短, (美吡达) 5.0 持续低血糖 可能性小 格列齐特 26 24 40 40320 13 低血糖可能 (达美康) 80 性小 格列波脲 24 约12+ 25 2550 12 药效时间 (克糖利) 50 适中,常用口服降糖药物 药名 高峰浓度 药效 每片量 剂量范围 每日 备注 时间(h) 时间(h) (mg) (mg/d) 次数 格列喹酮 23 约12+ 3 0 15180 13 基本不经肾排泄,肾功 (糖肾平) 能不全者首选 格列美脲 2.5 24 1 16 1 对心血管影响小 (亚莫里) 2 瑞格列奈 1 1 0.5 1.512 3 8%经肾排泄 (诺和龙) 1 , 2 二甲双胍 56 250 2501500 23 乳酸性酸中毒及少,消 (降糖片) 500 化道副作用较 降糖灵轻 阿卡波糖 50 150300 3 不引起低血糖,降餐后 (拜糖平) 100 血糖佳 伏格列波糖 0.2 0.61.2 3 不引起低血糖,降餐后 (倍欣) 血糖 佳 罗 格 列 酮 4 48 12 ( 文 迪 雅),降糖药联合疗法的目的,改善糖代谢 改善细胞功能,延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓,减少并发症的发生,减少病死率,联合药物疗法的原则,掌握特征:单一药物不能满意控制血糖 联合作用机理不同的降糖药物 发挥不同类药物的优点 减轻不同类药物的不足之处 提高药物疗效,增强药物安全性 一般联合应用2种,必要时可用3种口服药物 考虑费用-效果因素,降糖药联合应用方法,磺脲类.诺和龙 双胍类 a-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 胰岛素,口服降糖药选用原则及注意事项,1.初发DM病人,血糖不太高时应先经饮食、运动治疗,2周后血糖不达标者才应用药物治疗. 2.体重偏低者首选磺脲类,肥胖者首选a-糖苷酶抑制剂或双胍类. 3.餐后血糖增高为主者首选a-糖苷酶抑制剂和诺和龙。,4.胰岛素抵抗者首选胰岛素增敏剂. 5.肾功能损害者首选诺和龙、糖适平、a-糖苷酶抑制剂. 6.为提高患者依从性,可选长效口服药 物,如亚莫里、瑞易宁.,7.药物的个体差异性较大,初治应从小剂量开始,特别是老年人. 8.磺脲类宜餐前1/21h服,诺和龙宜餐前1520分钟服, a-糖苷酶抑制剂宜餐中服,双胍类宜餐中或餐后服. 9.孕妇禁用所有口服降糖药物.,糖尿病病人的护理,胰岛素的应用,使用胰岛素的注意事项 剂量的选择 A .按尿糖定性 B.按 24h尿糖总量 C.按血糖浓度 注射的方法 注射胰岛素的不良反应,胰岛素 种类 外观 作用 药理作用(小时) 治疗时间(小时) 开始 高峰 持续 开始 高峰 有效时间(小时) 普通胰岛素 透明 短效 1/2 24 57 1/21 24 68 半慢胰岛素 混浊 短效 1/2 24 1216 1/21 24 810 珠蛋白胰岛素 透明 中效 12 810 1824 12 68 1214 NPH胰岛素 混浊 中效 24 612 2428 12 68 1214 慢胰岛素 混浊 中效 24 612 2428 12 68 1416 PZI胰岛素 混浊 长效 46 1424 36+ 46 18 3672 超慢胰岛素 混浊 长效 46 1824 36+ 46 812 2436,常用胰岛素类似物及分类,速效胰岛素类似物 诺和锐（门冬胰岛素） 赖脯胰岛素 双相预混胰岛素类似物 诺和锐30 赖脯胰岛素25/75 长效胰岛素类似物 诺和平（Detemir） 甘精胰岛素（Glargien）-来得时,使用胰岛素的障碍,肥胖 病人体重增加,患者认为 注射胰岛素说明疾病加重 - 末路,医生认为 胰岛素仅是针对某些特殊人群 对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活 按时进餐,顺应性,“控制良好” 医生不愿换药,注射 患者恐惧注射 宁愿选择OAD,低血糖的危险,针对胰岛素注射治疗的态度,针对英国115例接受胰岛素治疗患者（1型和2型糖尿病）的研究调查发现： 45% 的患者存在漏掉或不愿注射胰岛素的情况 70% 的患者不愿接受每日1-2次的胰岛素注射治疗 28% 的注射焦虑得分3，这与总焦虑得分高有关 高注射焦虑得分和总焦虑得分的患者的HbA1c水平更高 结论：相当高比例的患者对胰岛素治疗存在 心理上的问题。,Zambanini et al. Diabetes Res Clin Pract 46(3):239, 1999,“心理上的胰岛素抵抗”,患者的顾虑： 疼痛和正确的注射技术 焦虑疾病已经进展到了十分严重的阶段 衰竭的感觉 餐前注射的社会障碍 餐前注射的时间限制 感到生活方式受限 需要认真检测血糖 害怕低血糖 顾虑胰岛素治疗会使体重增加,Hunt et al. Diabetes Care 20(3):292, 1997,“我担心必须使用胰岛素治疗”,未使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者的焦虑,“使用胰岛素治疗将有助于使我的糖尿病控制的更好”,“开始胰岛素治疗意味着我没有接受正确的治疗,53%,53%,20%,22%,0,20,40,60,55%,43%,同意陈述的患者 (%),DAWN Study,胰岛素治疗对糖尿病患者的负面情绪的影响,“我感到治疗太繁杂”,“对接受治疗我感到厌倦”,”针对必须应对的糖尿病我感到筋疲力尽”,同意陈述的患者 (%),DAWN Study,病人承认胰岛素注射常痛于实际注射的想法,尽管生理性疼痛不能否认 大多数病人对身体疼痛麻木,是一个常规任务,也很少有容易损伤的主诉 强化治疗病人不得不更多次注射和报告他们的注射痛苦 针头大小和锐度也表现在身体疼痛的经验,胰岛素新用户更害怕于常规应用病人,害怕以后每天注射,疼痛与针头、注射和综合治疗 关心胰岛素治疗的隐私 胰岛素注射需要有规律的饮食、活动计划和剂量的计算,注射胰岛素影响病人生活,心情改变 工作忙的困难 羞耻 担心注射的时间 注射部位 外出时的困难 不断测血糖,“心理上的胰岛素抵抗”,临床医生顾虑： 需要时间教患者注射胰岛素 加重胰岛素抵抗 增加心血管疾病的危险性 增加严重低血糖的危险性 顾虑胰岛素治疗会使体重增加,不愿接受胰岛素治疗导致更多的2型糖尿病患者的血糖控制不佳,Hunt et al. Diabetes Care 20(3):292, 1997,“我宁愿推迟胰岛素的治疗直到确实需要”,“我宁愿推迟口服降糖药物的治疗直到确实需要。”,临床医生针对药物治疗的态度,0,20,40,60,同意陈述的医生和患者(%),DAWN Study,胰岛素给药的调整（1）,每天监测四次（四段）尿糖或毛细血管血糖 定期复查血糖、HbA1c 先短效 使用中、长效者，可同时加短效,胰岛素给药的调整（2）,猪胰岛素改用人胰岛素：儿童、妊娠妇女、动物胰岛素过敏、打算妊娠的妇女 口服降糖药改用胰岛素 混合应用，如RI+PZI 调整剂量：(运动、饮食、发生其他疾病),增加胰岛素量注意事项,高热 甲亢 肢端肥大症 酮症酸中毒 严重感染或外伤 重大手术 孕妇，尤为妊娠中、后期 青春期儿童,减少胰岛素量注意事项,胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减 可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退 1型糖尿病哺乳期 老年人 (易发生低血糖),联合用药注意事项(1),升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳、吸烟(拮抗儿茶酚胺、皮肤吸收下降) 协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药 游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合),联合用药注意事项(2),血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、奎宁等延缓降介 改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、GH、肝素、受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁、受体阻滞剂(普萘洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应) 降低血糖：(ACEI、溴隐停、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、茶碱、大量酒精、奥曲肽),胰岛素使用的一些问题,胰岛素抗体,抗药性 低血糖反应 过敏反应 脂质营养不良 胰岛素性水肿及屈光不正 Somogyi效应 黎明现象,药物疗效观察,血糖、尿糖控制状况 糖尿病症状改善,控制目标,理想 一般 差 血糖 mmol/l 空腹: 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹: 4.4-8.0 10.0 10.0 HbA1c % 8.0 血压 mmHg 130/80 to 160/95 1.1 1.1-0.9 4.5,21世纪糖尿病治疗,四.对症护理,1.预防感染 2.低血糖的护理 3.糖尿病酮症酸中毒的护理,五.心理护理,1 向病人和家属讲清糖尿病的发生.发展 和预后，引起病人和家属的重视，认 真治疗。 2 帮助病人和家属掌握有关糖尿病治疗 的知识，树立战胜疾病的信心，积极 配合治疗。,心理护理,慢性疾病 长期治疗 经济负担 家庭 同事、朋友和社会,DAWN: 与糖尿病共同生活,DAWN Study,同意陈述的患者 (%),45%,55%,“由于患糖尿病我感到压抑”,“我十分顾虑我的体重”,“我非常害怕发生低血糖”,你认为会同意以下说法的你的患者比例会是多少？,DAWN: 对糖尿病患者的理解,同意陈述的患者 (%),DAWN Study,社会生活,健康生活一部分 与朋友和家庭成员 和睦相处 心情舒畅 体贴关怀+自己重视+药物治疗健康生活,心身健康,积极面对现实 善待自己 与医护人员合作,有益社会工作 参与社会活动 帮助糖尿病病人,六.健康教育,1.教育病人正确对待糖尿病。 2.严格控制饮食，适当运动。 3.教会病人服药的方法、胰岛素注射。 4.教会病人检测血糖、尿糖。 5.预防感染。,治疗 护理 研究 教育 病人配合 医疗更进 社区医疗 高质量的糖尿病专业队伍,糖尿病教育管理,高质量的糖尿病护理,目的 注意预防糖尿病及并发症 优质计划 有效的安排及方法 品质保证 临床监测 高效的改善 不断量度表现：代表及临床终点,两种教育方式,命令式 合作方式,合作方式,与病人对话 视病人为合作者，而非敌对手 从比较合理，实际的要求着手 比较灵活 作出一定让步 与病人分享信息，更为开放及信任病人 提出问题而不仅仅提出说法 讨论、协商而非强迫 了解对方的需要,鼓励病人的环境因素,鼓励病人积极参与 强调学习的个体化,关爱糖尿病病人,糖尿病酮症酸中毒的护理,患病早期仅酮症而酸中毒不明显时， 仅须补液并开始胰岛素治疗。对糖尿病酮症酸中毒者应采取以下措施抢救： 补液 胰岛素治疗 纠正电解质紊乱及酸中毒 处理诱发病和并发症 病情监测及护理,护理补液（1）,目的：恢复细胞外、内液容