医师资格考试报名暨授予医师资格申请表.doc

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 打印时间：2012年03月15日 23时00分 报名编号 考区 考点 类别 序列号 13 07 110 考区：河北省 代码：13 考点：沧州 代码：07 姓名：马艳华 性别：女 证件类型：居民身份证 民族：汉族 身份证明号码出生日期：1975/12/7 国籍：中国 China 报考学历：中专 学制：三年制 学习形式：成人脱产 毕业学校：沧州市卫生学校 毕业专业：社区医学 毕业年月：2002-6 毕业证书编码：MI084201 照片 在岗情况：在职 工作单位所在行政区域：河北省-沧州市-沧县 工作单位机构代码：PDY00528313092112C2201 工作单位名称：沧县仵龙堂乡卫生院 机构类别：卫生院 代码：C 单位隶属：乡 代码：63 详细通讯地址：沧州市运河区市委南院14号楼西单401 邮政编码：061000 单位联系电话： 0317 4735388 家庭联系电话： 0317 7617216 本人联系手机报考类别：临床执业医师 代码：110 获得执业助理医师资格证书年月：2006-12 执业助理医师注册登记号：200613210132928197512070327 是否现役军人：否 如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格： 是 否 本人签字： 年 月 日 本人承诺： 1、以上所编写信息全部真实。2、了解并遵守医师资格考试违规处理规定本人签字： 年 月 日 考点经办人审查意见： 经办人签名：考点负责人签名：地或设区的市卫生局盖章：年月 日 考区复审意见： 经办人签名：考区盖章：年月 日 注： 1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。2、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切后果由考生本人负责。医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 打印时间：2012年03月15日 23时12分 报名编号 考区 考点 类别 序列号 13 07 110 考区：河北省 代码：13 考点：沧州 代码：07 姓名：于振元 性别：男 证件类型：居民身份证 民族：汉族 身份证明号码出生日期：1979/9/2 国籍：中国 China 报考学历：中专 学制：三年制 学习形式：成人脱产 毕业学校：沧州市卫生学校 毕业专业：社区医学 毕业年月：2002-6 毕业证书编码：MI084244 照片 在岗情况：在职 工作单位所在行政区域：河北省-沧州市-沧县 工作单位机构代码：PDY00528313092112C2201 工作单位名称：沧县仵龙堂乡卫生院 机构类别：卫生院 代码：C 单位隶属：乡 代码：63 详细通讯地址：河北省沧州市运河区市委南院14号楼西单401 邮政编码：061000 单位联系电话： 0317 4735388 家庭联系电话： 0317 7617216 本人联系手机报考类别：临床执业医师 代码：110 获得执业助理医师资格证书年月：2005-12 执业助理医师注册登记号：200513210130921197909021615 是否现役军人：否 如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格： 是 否 本人签字： 年 月 日 本人承诺： 1、以上所编写信息全部真实。2、了解并遵守医师资格考试违规处理规定本人签字： 年 月 日 考点经办人审查意见： 经办人签名：考点负责人签名：地或设区的市卫生局盖章：年月 日 考区复审意见： 经办人签名：考区盖章：年月 日 注： 1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。2、本人签字的由考生本人