课件：黄疸病脉证病治.ppt

第十六章 黄疸病脉证病治,学习目的和要求,1.熟悉黄疸的病因病机及分类。 2.掌握茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤、大黄硝石汤的证机、治法和方药。 3.背诵原文：13、14、15条,思考,什么是黄疸？ 其特征是什么？,素问平人气象论第十八篇 “尿黄赤安卧者，黄疸。” “目黄者，曰黄疸。” 灵枢论疾诊尺第七十四篇 “寒热，身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”,概述,黄疸病以目黄、身黄、小便黄为其特征。,概述 分类 1.中医内科学：阳黄 阴黄 2.金匮要略：三疸,阳黄,阴黄,萎黄,概述,本篇讨论了因湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳及虚黄等各种不同病因所致的发黄证候及其治疗，还涉及到有关变证、兼证的处理，但总以湿热发黄为重点。“脾色必黄，瘀热以行”是黄疸病的主要病机。,病因病机,黄疸发病原因，其一，与外感有关，故有阳明发黄，太阴发黄，黄疸兼太阳表虚及少阳证之说。其二，由饮食不节，饮酒过度，故有谷疸，酒疸之别。其三，由房劳伤肾，故有女劳疸之名。,病机上，有湿热、寒湿、肾虚及挟瘀的不同，但篇中以湿热发黄为主。 黄疸之发生，源于疫毒外侵，湿热蕴结，积聚内阻，引发胆汁不循常道，或化源不充，血败不能华于色，以致身目而黄。 病位主要在脾胃肝胆，所病脏腑间又可相互传变。,（一）病因病机与分类：,1.湿热发黄 【原文】 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。(第十五 1),2.火劫发黄 【原文】 病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。（第十五 8）,3.寒湿发黄 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（第十五 3）,4.黄疸的分类,【原文】 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（第十五 2） 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（第十五 4）,总结三疸的病因和主症,变证,【原文】 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齏状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。（第十五 7）,（二）辩证论治,辩证要点,辨阳黄和阴黄,辨证要点,身目俱黄，黄色 鲜明，口干口苦， 恶心呕吐，脘腹 胀闷，小便黄赤， 大便秘结，舌红， 苔黄腻，脉弦数 或滑数。,身目俱黄，黄色鲜明，头重身困，胸脘痞闷，纳呆便溏，小便黄赤，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。,身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，神疲纳呆，脘腹痞胀，口淡不渴舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。,湿热,寒湿,热重于湿,湿重于热,治疗原则,初期以实证为主，应据邪气特性，以法论治。 阳黄以清热利湿为主。“诸病黄家，但利其小便。” 阴黄则依据寒湿或血瘀的病机特性，分别采用温化寒湿，化瘀退黄之法。 急黄以清热解毒凉血为主，并随病证变化，择用攻下、开窍之法。 虚黄以健脾生血柔肝为原则。 黄疸中末期应着重疏肝健脾，活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。,论治,1 谷疸 【原文】 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。（第十五 13）,原文分析,本条论述脾胃湿热谷疸的证治。 寒热并非表证，乃湿热郁蒸，营卫之源壅塞不利所致。 不食为湿热内蕴，脾胃健运之机窒而不用。 食即头眩，心胸不安本不食而勉强进食，反助湿热而增逆满，湿热上冲而成。 久久发黄为谷疸因湿热内蕴，淫于肌肤，往往有一个郁蒸的过程。,【主证】临床还可见腹满、小便不利、大便硬而不行、舌红苔黄或腻、脉弦滑数。 【病机】湿热俱盛，蕴结脾胃而交蒸，营卫失和，清浊升降失常。 【治法】清热利湿退黄。 【方药】茵陈蒿汤。,方药,茵陈加强排除湿热， 使其从小便而去 大黄进入血分，泄其瘀热 “活血黄自去” 栀子通利三焦之火热，从小便排出，给湿邪找出路,现代研究,1.疏肝利胆作用 对肝炎病毒有抑制作用 对肝脏实质的病损有改善作用 2.茵陈水浸液对家兔口服有明显的解热泄热作用 因此，茵陈蒿汤是治疗黄疸的基础方，临床上注意加减应用。,5 湿重于热黄疸 【原文】 黄疸病，茵陈五苓散主之。（第十五 18） 茵陈五苓散方 茵陈蒿末十分 五苓散五分 上二物和，先食饮方寸匕，日三服。,原文分析,本条论述湿重于热的黄疸证治。 仲景述证简略，据方测证： 【病机】肝胆湿热，湿重于热而肆虐。 【主证】身黄，目黄，小便黄少，色泽鲜明，或形寒发热，肢体困倦，腹满，食欲不振，便溏，苔白腻或滑，口不渴，脉濡缓等症。,【治法】泄湿清热退黄。 【方药】茵陈五苓散。 五苓散化气行水 茵陈清热利湿退黄 相互为用，以建其功。,加减,1.湿邪较重时，加上芳香化湿药，醒脾以助于化湿。 白术+苍术 藿香+佩兰 2.胀满明显，加行气消食药。 eg:炒莱菔子、枳实 3.呃逆欲呕，+青皮、陈皮、半夏 4.有热，+川楝子,临床应用,本方具清热利湿退黄之功。临床可用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、湿疹、荨麻疹等病证而见上述证机者。,思考,茵陈蒿汤 茵陈五苓散 相同？不同？,2 酒疸,【原文】 酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。（第十五 15） 栀子大黄汤方 栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升 上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。,原文分析,本条文为论酒毒湿热黄疸的证治。其病证表现为“酒黄疸，心中懊憹或热痛”。说明病位偏上。 【主证】临床尚可见身热，心烦不眠，大便难，小便黄赤，身黄如橘子色，舌红苔黄或腻，脉弦或数。 【病机】酒毒湿热内蕴中焦，阻滞气机，上蒸于心（热重于湿，病位偏上）。,症状： 1.心中懊憹或热痛 -主症 2.不能食，食欲吐，腹满。 -见原文2 3.小便不利，足下热。 -见原文4,【治法】泄热利湿，理气退黄。 【方药】栀子大黄汤 栀子清热除烦利湿，使湿热从小便而去 大黄清泄湿热从大便而去，与栀子相用，清利湿热之力倍增。 枳实破气行滞，使湿热之邪溃散，与栀子、大黄相用，理气除湿热。 淡豆豉轻清宣散，与栀子合用清心除烦。,方药,栀子 豆豉 -栀子豉汤伤寒论 清除心中热邪，清热除烦。 大黄 枳实 -清除胃肠积滞。病位偏上 。（胃）,加减,临床使用本方，可加云苓、猪苓、滑石等渗湿之品，以助泻热通瘀，荡涤热结； 黄疸明显可加茵陈；腹胀明显可加大腹皮、郁金、香附、川楝子，以疏肝理气； 恶心呕吐，加橘皮、竹茹，以降逆上呕； 恶热甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩，以助清热燥湿之力； 若兼心烦失眠、衄血者，酌加赤芍、丹皮，以凉血止血。,临床应用,本方具清热利湿，理气退黄之功。 临床可用于治疗急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎、神经官能症等病证而见上述证机者。外用可治疗痛证、软组织损伤、关节扭伤等。,4 热盛里实黄疸 【原文】 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（第十五 19） 大黄硝石汤方 大黄 黄柏 硝石各四两 栀子十五枚 上四味，以水六升，煮取二升，去渣，内硝，更煮取一升，顿服。,原文分析,本条文论述热盛里实黄疸的证治。 【病机】肝胆湿热（热重于湿），里热成实。 【主证】身黄如橘子色，自汗出，腹满痛拒按，大便干结，小便短赤，舌红苔黄脉沉实，或舌暗有瘀点，脉涩或弦等症。 【治法】清热通腑，化瘀利湿退黄。 【方药】大黄硝石汤,大黄泻肝胆湿热，使湿热之邪从大便而去。 硝石泻热退瘀，与大黄相用，除湿热而逐瘀血。 黄柏苦寒清热燥湿 栀子清热利湿，使湿从小便而去。 诸药合用，共奏清热利湿，化瘀通腑退黄之功。,加减,若黄疸鲜明者，常合茵陈蒿汤； 胁痛胀满者，加郁金、川楝子、青皮等； 恶心呕吐者，加陈皮、竹茹； 小便短赤而少者，加滑石、冬葵子； 若阳明热结，潮热谵语，便秘，黄疸色深，脉沉实者，可加芒硝软坚泻热，以急下存阴。,临床应用,本方具清热通腑，化瘀利湿退黄之功。临床可用于治疗急慢性肝炎、胆结石、急性胰腺炎、胆囊炎等病证而见上述证机者。,湿热发黄四证鉴别,茵陈蒿汤 茵陈五苓散 栀子大黄汤 大黄硝石汤,3 女劳疸,【原文】 黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也；腹满者，难治。硝石矾石散主之。（第十五 14）,硝石矾石散方 硝石 矾石（烧）等分 上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。,注意,此条文并非讲女劳疸正治，而是针对女劳疸之变证（兼有瘀血和湿热者。） 正治：由于女劳疸病因是肾虚 治疗时注意分清 偏肾阴虚：六味地黄丸、左归丸 偏肾阳虚：金匮肾气丸、右归丸、 八味肾气丸。,理解,分为四段学习 1.女劳疸和其他黄疸的区别。 2.女劳疸的症状和黑疸进行鉴别。 3.女劳疸与水胀的鉴别。 4.女劳疸的预后及其治法。,原文分析,本条文论述女劳肝胆瘀血湿热证的证治。 日晡发热而不恶寒黄疸多由于湿热蕴蒸，郁于阳明为病所致。 反恶寒非单纯湿热为病，必兼挟他因。审其症机为肾虚精亏血瘀，卫气因之不足而失固护肌表。 其腹胀如水状指外形如水胀，其实不是水，而是湿瘀搏结。如至后期，出现腹满，则为脾肾两败之征，其预后不良。,【病机】肾虚精亏血瘀，肝胆湿热内蕴。 【治法】活血化瘀，清热利湿。 【方药】硝石矾石散 硝石火硝，苦寒，活血化瘀，除热利尿，推陈致新。 矾石明矾，酸寒，利水化痰湿，与硝石相用，清热化湿，逐瘀散结。大麦粥调和药性，补养胃气，以免硝石、矾石伤胃。 诸药合用，以奏其功。,临床应用,本方具活血化瘀，清热利湿之功。临床可用于治疗急慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、胆石症、肝脾肿大等病证而见上述证机者。,6 黄疸兼证 6.1 兼表虚证 【原文】 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。（第十五 16）,原文分析,1.论黄疸的基本治则。黄疸病的发病原因，多由于湿热内蕴，气化失司，小便不利，导致湿热无从排泄，日久发为黄疸，当利小便以排除湿邪，使热无所依，则黄疸自除。,2.论黄疸兼太阳中风的证治。 病证表现为“脉浮”，述证较为简略，当结合方药配伍关系及作用特点分析，其证当为表里兼证。在表为太阳中风，在里为寒湿发黄或湿重于热发黄，但以表证为主，故治当兼顾表里，以解表发汗为主。治当用桂枝加黄芪汤调和营卫，固表祛湿。,6.2 兼表实证 【原文】 伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）,7 燥热瘀血发黄 【原文】 诸黄，猪膏发煎主之。（第十五 17） 猪膏发煎方 猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚 上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从小便出。,原文分析,本条论述燥热瘀血发黄的证治。“诸黄”非指一切黄疸。据方测证，本证机当为津亏燥热血瘀内停。,【治法】清润肠道，化瘀通便。 【方药】猪膏发煎 猪膏（猪脂油）利血脉，润燥结而通便 乱发化瘀散结，利湿退黄。 二者相用，清热润燥，利湿化瘀，以奏其功。,临床应用,本方具清润肠道，化瘀通便之功。临床可用于治疗肝硬化腹水、老年性便秘、病毒性肝炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎等病证而见上述证机者。,8 黄疸误治成哕 【原文】 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。（第十五 20）,原文分析,本条文论述黄疸误治成哕的证治。 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘审其证机为脾胃寒湿发黄。 不可除热脾胃寒湿发黄证在其病变过程中会出现发热，非邪热所致，而是正气与寒气相争之假热。治疗时应针对证机而治。如审证失误，误用清热利湿方剂治疗，则会加重病证，使中阳更虚，而致胃失和降而哕逆。,其治当急则治标，用小半夏汤温胃化饮，降逆止哕，待哕逆止，再以法论治。,9 少阳胆郁发黄 【原文】 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。（第十五 21）,原文分析,本条文论述少阳胆郁发黄的证治。 诸黄并非指一切发黄 腹痛而呕者邪在少阳。 【病机】少阳胆热内郁发黄。 【治法】和解少阳 【方药】小柴胡汤,10 虚黄 【原文】 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（第十五 22）,原文分析,本条文论述气血亏虚发黄的证治。 【病机】气血虚弱，肌肤失荣而黄。 【治法】甘温建中，以开发生化之源【方药】小建中汤,思考题,1.湿热黄疸四证鉴别？ 2.谷疸、酒疸、女劳疸的病机、主证及方药？,后面内容直接删除就行