课件：肺癌诊断治疗进展.ppt

肺癌诊疗要点进展,试解读2011年肺腺癌新分类的临床意义,adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本）,对2011年肺adCa新分类的临床解读,一 取消了细支气管肺泡癌命名（BAC） 二 将BAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型adCa (一） 大小3cm A1S. MIA （二） 侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质 无侵犯 原位adCa(AIS) 侵犯0.5cm 小侵袭性adCa（ MIA） 侵犯0.5cm 侵袭性adCa (IA) （三） 含否粘液 非粘液为主 AIS MIA IA 粘液性 侵袭性粘液性adCa（IMA) （四）贴壁状生长,三 侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、 乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤 四 其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCa（前粘液 BAC）、胶质、胚胎、肠,五 预后有关 ：含粘液 ，分级高，微乳头预后差 六 AAH、MIA、IA均有多发，切除标本中AAH占7% AIS、MIA占8%-22% 筛查中18%，考虑为疾病发展的表现，前3者生长缓慢,七 adCa组织亚型 CT 中的表现特点（可相互交叉）,不典型腺瘤增生：少见的明显AAH病变。病变内可见肺泡腔隙,不典型腺瘤增生：切除的肺腺癌左侧，偶然发现的AAH,术前胸部CT,术前胸部CT,昆虫样（腺癌）,昆虫样（腺癌）,桑椹样（腺癌）,纽扣样（粘液性腺癌）,类飞禽样(腺癌),实质性（乳头状腺癌）,非实质性AIS,部分实质性（腺癌MIA),小泡征（腺癌）,空洞征（腺癌）,支气管造影征（腺癌),血管进入征（IA）,PET : AAH AIS常不能测出SUV ，可反应缓解状况和生存率相反,九 分子表现： （一） 长在末端气道adCa TTF-1(+) 长在支气管adCa TTF-1(-) （二） EGFR Copy在侵袭、转移时扩展 广泛 （三） 侵袭性粘液性adCa（前粘液性BAC） 有Kras突变 乏EGFR mu大部 TTF-1（-）,（四） 中占5%，多见于年轻、 EML4-ALK在adC 男性、不吸或轻度吸烟者。a可见于腺泡、 乳头、筛状、有粘液和印戒细胞的adCa中 大部 EML4-ALK肿瘤TTF-1（+）、P63（+） 但EGFR、Kras mu 常（-） P53 mu少,EGFR突变肿瘤首由2004年发现于肺癌（Nsclc),特点：EGFR突变检测阳性 对EGFR TK1敏感 RR 75% 一代 TK1中位生存期2年 预后标志 TK1 亚洲人阳性率高于白种人 25%- 30%：10% 腺癌、女性、不吸烟阳性率高,EGFR突变NSCLC可用TK1作一线、二、三线治疗,一代EGFR TK1原发耐药 25%突变NSCLC为原始耐药 exon20 占NSCLC 5%,T790M突变自exon20转译(占耐药的50%) 野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% 其他非基因基础机制 HGF MET(占耐药的20%)活化,EGFR TK1 获得耐药,用过单药EGFR TK1：有突变和/或有效；病变进展 （用 RECIST影响评价） T790M MET扩增 克服获得耐药 二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代EGFR TK1 联合用药 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C225,2011年NSCLC手术联合化疗的 研究（RCT),备注：RCT随机研究，MA荟萃分析；NCT新辅助化疗。ACT辅助化疗,小结 2005年前发表化疗手术联合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化疗者有生存益处。 NCT HR为0.66， ACT为0.84 、期ACT有明显意义， 期中仅见 NCT化疗有益的倾向性无统计学意义,手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T3N1,I, II,小结 早期、T3N1 NSCLC术后应作 ACT、 NCT 虽见改善生存期，但仍 需等进一步研究,局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）,HR plot for overall survival,J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6,HR plot for overall survival in only stage III NSCLC,J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6,小结 NCT有益，期较为明显，2篇 NCT 的 M.A见生存有益,评论 NCT对NSCLC手术病员有益， 期更 为明显。 继续积累材料，建议作期NSCLC的 NCT和ACT比较 化疗方案以三代/含铂为主 分期力求正确，尤以期药物要求毒性 低下 为争取NCT+S的重要目标（化疗 外，EGFR mu+)力求对机体损伤少,NCT研究虽有益但存在以下问题：,1 NCT研究较少，2005年前6篇 2010 13篇 2 因ACT早有成功的阳性结果， 期不宜设计NCT和单手术对照 3 NCT方案用或不用ACT或RT设计不一 4 二代、三代含铂方案的效果有差别?,NCT研究结果中值得注意的数字,缓解率 32.6%53% 降期 29%42% 化疗完成率 66.2%97% 手术完成率 74%94% NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而终止 手术 CN和PN的比较 27%CN0,1为pN2,44%CN2为pN0-1,2010 近期含铂ACT荟萃分析,ACT评论,NSCLC除A外手术后可用ACT，期NSCLC更受推荐，较NCT受人注意 B期NSCLC，由NCCN指南推荐有以下危险因素，可用ACT a 分化不良； b NSE肿瘤；c 血管侵犯； d 楔形切除 e 4cm ; f 胸膜侵犯,2011年期NSCLC化疗概要,一线化疗,三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD（非PD） 用4个周期, 2药化疗不6周期，PD改二线药物。 Beva+含铂：（注意除外Sq癌、脑转移、明显咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治疗和未控的高血压)Beva用到PD C225+含铂：用于EGFR IHC+，C225用到PD EGFR TKI：用于EGFRmu（+）者 EGFR TKI 不适和化疗同用，但近期Fast act期研究，两者序贯用可提高PFS(7.6:6.0,p0.0001),二线治疗 一线PD后用药物包括DCT， Erlotinib Gefitinib 和Pem 三线治疗 二线PD后，ps 0-3用 Erlotinib , 但迄今无用化疗有益之证 据，建议临床实验研究或BSC,转换维持治疗的研究,DCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B=Beva Gefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=观察,小结,7篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意义，内Pem、Erol各一篇。 PFS可用作疗效评价可行性的理由，以往10年来期NSCLC的MST自8%增迄13%。 从RCT研究结果疗效之提高不能以某药物来解释，但和2,3线治疗相关，仍以个体为宜。 近年肺癌治疗（药物）之进步，研究后续治疗不能固定，使OS评价增加难度。,7篇中2篇OS增高所用药物为Pem和Erol，可能和毒性低有关，有积累毒性药物如MMC、泰素类、长春碱铂类，不适用于维持治疗。 目前RCT证据可说明转换维持治疗益处，有关持续维治研究于进行中. 近日报告持续维持治疗-PARAMOUNT 的PFS分别为4.1月:2.8月,以A+BSC优于安慰剂+BSC。,2012年靶点治疗在肺癌中的主要发展,EGFR TK 1: Iressa Tarceva Afatinib 抗血管原性靶点: Avastin 恩度 多靶点药物: Sorafenib Sunitinib EGFR mab C225 C-met mab,Genome Profile for Adenocarcinoma,erlotinib,crizotinib,sorafenib, MEK or mTOR inhibitor?,Chemotherapy +/- bevacizumab,Modified from L Ding et al. Nature 2008,trastuzumab lapatinib BIBW-2992,MetMAb or crizotinib,BIBF-1120,BEZ235,GSK2118436,ALK 基因抑制剂: Crizotinib ALK TK 1: 对ALK阳性NSCLC有显效，成为2011年NSCLC治疗药物的“明星” ALK的发生率：4%(1% 11.6%)(日本报告6.7%） ALK阳性临床特征： 中数年龄54岁（ALK+）：64岁（ ALK-） 极大部分ALK（+）为腺癌 含有印戒细胞 ALK肿瘤很少和EGFR、Kras同时阳性,不吸烟/少吸烟,ALK（+）病员中仅9%吸烟10包年史,10包年病员中（筛查）仅2.1%ALK（+） ALK在不/少吸和腺癌中的阳性率 不/少吸合adCa 不/少吸+EGFR（-) 从不/少吸组 13% 33% 22% ALK测定方法 Fish copy 测定对象建议 EGFR（-） Kras(-) adCa 不吸/少吸烟 不吸烟/少吸烟病员多见于ALK（+）者,ALK（+）的NSCLC二、三线用否Criz的生存状况,Crizotinib 小分子ALK（+）抑制剂 用三组回顾性研究分析对OS的影响 作者认为随机分组研究难获OS有差别的结果（研究后治疗，及有“污染”交叉用药现象所致。 期试验 Criz试验1,2年OS分别为74%和54%,ALK（+）用Criz的生存状况和EGFR（+）用TK I 相同,ALK（+）不用Criz的36例NSCLC生存状况同253例ALK、EGFR均（）者 MOS分别为 20月 HR=0.77 15月 P=0.244,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着