早产儿42例支气管肺发育不良的护理对策-妇产医学论文.doc

早产儿42例支气管肺发育不良的护理对策-妇产医学论文早产儿42例支气管肺发育不良的护理对策 张小平 王良英 戴 圆 刘业春 沈 萍 湖南省儿童医院新生儿三科，湖南长沙 410007 摘要 分析并评价42例早产儿支气管肺发育不良的护理对策，提出实施有效的呼吸道管理、做好氧疗护理、加强院内感染防治、做好体温管理、正确喂养、重视家长心理护理、做好出院指导以及加强健康教育等多种方法能有效降低院内感染的发生率，提前脱离对氧气的依赖，增强家长对疾病治愈的自信心，加快患儿早日康复出院。 关键词 支气管肺发育不良;早产儿; 低体重儿; 护理对策 中图分类号 R473.22文献标识码 A文章编号 1672-5654（2014）01（b）-0063-02 早产儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD) 是因患儿的肺未发育成熟等多种因素共同作用而导致的患儿肺泡及肺内血管发育异常的慢性肺部疾病。近年来，伴随着新生儿肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)替代疗法等新生儿急救方法的不断改进，早产儿尤其是极低出生体重患儿的存活率也随之提高，BPD的发生率也逐年增加，对患儿的生长发育及生活质量带来不利影响1。本文对我院自2010年5月2013年5月期间收治的42例BPD患儿给予精心护理，现将护理对策报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院新生儿三科自2010年5月2013年5月期间共收治42例胎龄32周或出生体重1500g的BPD患儿。42例患儿包括男性27例，女性15例; 胎龄在2632周之间，平均为（28.83.2）周; 出生体重8501500 g，平均为（1150350）g。其中12例患儿为曾住新生儿监护病房(NICU)应用PS及机械通气诊断为BPD 好转并出院后，由于感染肺炎后再次入院的患儿; 其余30例为住院治疗孕周为 36周，住院时间28 d且不能耐受停氧的患儿。患儿临床表现为呼吸困难，伴咳嗽与喘息，具明显的三凹征，肺部可闻及中及细的湿啰音。经血气分析显示患儿出现低氧血症并有二氧化碳潴留现象。 1.2 诊断标准 患儿原发病经治疗出现好转后表现出依赖呼吸机以及依赖氧气。肺部X 射线结果表明患儿双肺纹理紊乱且加粗，呈现毛玻璃样变化等或肺部CT片呈现出双肺纹理加粗、透亮度下降、出现囊泡、呈毛玻璃样以及局限性肺气肿等间质性变化2。机械通气时间或吸氧时间28 d，或纠正胎龄36周后仍不能摆脱吸氧。 2 护理体会 2.1 加强呼吸道的管理 BPD患儿需长期住院治疗，主要表现为肺部感染，易出现呼吸衰竭，在严格控制肺部感染的前提下，改善通气并纠正缺氧，加强呼吸道管理，将呼吸道分泌物及时清除，改善气道梗阻，消除通气阻力，可避免发生呼吸衰竭，阻止其进展并避免患儿对氧气产生依赖。 2.1.1 确保呼吸道畅通 正确雾化、合理体位以及适度拍背吸痰是确保呼吸道畅通的关键环节。将早产BPD 患儿处于俯卧位，能够降低患儿心脏对肺的压迫，进而减轻局部肺的压迫，改善患儿的通气及血流，对肺内分泌物的引流有利。若听诊患儿肺部出现痰鸣音，应根据患儿的耐受能力给予适当的拍击胸背及吸痰等措施。拍击胸背系通过胸壁的震动，使小气道的分泌物松动易于进入较大的气道。这对有效的吸痰，防止肺不张，促进肺循环，改善肺功能有重要作用，对一些通气障碍者有时可发生戏剧性效果3。在对患儿进行拍背时力度应适当，拍背时间不可过长。吸痰宜选择在喂奶前后1 h左右，掌握好正确的吸痰管插入长度，压力控制在60100mmHg，每次吸引时间不超过15 s，动作轻柔，避免反复多次吸引损伤呼吸道黏膜，加重感染。对于口腔分泌物较多者，可使用棉签伸入口腔，粘出分泌物，避免浸入性操作对患儿造成不必要的损伤。在整个拍背吸痰过程中必须密切观察患儿的面色以及生命体征状况，如出现发绀，心率减慢应立即停止操作给予相应的紧急处理。 2.1.2 适度氧疗 通过氧疗能够提供患儿充足的氧气，以增强氧分压以及血液携氧能力，进而确保组织供氧，降低缺氧对患儿机体产生的负面影响4。氧疗是一柄“双刃剑”，在发挥治疗作用的同时也有一定程度的不良反应，因此应尽量提供低流量氧气吸入。使用血氧饱和度仪进行监测，通常早产儿BPD患儿经皮氧饱和度(TCSO2)维持在85%94%范围内。由于BPD患儿对氧具有较强的依赖性，可采取低流量间断吸氧法并逐步过渡至停止吸氧。这个过程时间长，护理人员应有耐心与细心，在肺部感染获得控制的基础上，可实施间断低流量吸氧，即吸氧2 h后停吸2 h。若患儿在此过程中能确保正常血氧饱和度并无发绀、气促等临床表现，则可转变为吃奶前后0.5 h吸氧。由于吃奶过程中的体能消耗大，对早产BPD患儿而言，本身是由于肺部未发育成熟、肺的换气能力低下而引发的缺氧症状，故而应实施在吃奶时给予低流量吸氧，并采取吃停相结合的方式以实现缓解缺氧症状的目的。如果此过程能够适应，则能实现顺利停氧过程5。 2.2 预防院内感染及护理 由于BPD早产患儿机体的抵抗力差，而且长期住院，易出现院内感染，故而做好保护性隔离至关重要。我科实施严格的消毒隔离管理制度，降低人员流动，避免院感的发生。患儿家属每周可探视三次，并采取电视探视。医护人员入室需换鞋及衣服，并戴口罩及帽子，全部操作均严格执行操作规程。接触患儿前应流动水洗手或使用快速洗手消毒剂擦拭。病房需每日开窗通风三次，每次0.5 h。病房均安装动态消毒机，白班及晚班均消毒8 h，且婴儿床与暖箱每天以1%的含氯消毒液进行擦拭。暖箱每周更换1次，出院时做好终末消毒处理，暖箱内的湿化水使用无菌的纯化水，每天更换。针对长期住院患儿，特别要保护好患儿的静脉，降低穿刺频次，选择外周静脉植入中心静脉导管(peripherauy inserted central catheter，PICC)置管。正确应用抗生素及糖皮质激素，按时提供丙种球蛋白以提高患儿的抵抗力6。 2.3 一般护理措施 2.3.1 加强保暖 早产儿的体温调节中枢尚未发育成熟，而且具有较大的体表面积，造成其散热速度快，体温受环境影响大，故而采取正确的保暖措施至关重要。按照患儿中心温度设定箱温，体重越小、孕周越小者，其中心温度越接近体温。通常体重在 1 5012 000 g的患儿，箱温在3233之间; 体重在 1 0011 500 g的患儿，箱温在3334之间; 低于1 000 g的患儿箱温在3435之间。出生后第一周内湿度在80%90%之间，出生后第二周湿度在70%80%之间，之后随着纠正胎龄与体重的增长缓慢降低湿度，以维持在65%75%之间为宜，确保患儿肛温在36.336.8 范围内7。 2.3.2 科学喂养 对早产儿出生后1 d采取持续胃管喂养，喂养速度为1mL/(kgh)，7 d后逐步过渡为间歇胃管喂养，并尽可能采取母乳喂养方式，母乳不足者可给予合适的早产儿配方奶。依据患儿肠耐受状况可逐步增进奶量，通常每日、每次所增加奶量比前 1 d最多不超过2 mL，喂养方式应合理，患儿纠正胎龄在32周以下时应采取完全鼻饲喂养方式。鼻饲奶过程中应轻柔操作，注意要缓慢注入。每次在鼻饲奶之前先回抽胃内残留量，若残留量大于上次喂奶量的1/4则应减少喂养量或暂停喂养。对于奶量增加至超过5 mL者，可通过注射器向胃内缓慢滴奶，借重力让奶液自行滴入胃内。患儿纠正胎龄在32 周时，应按计划训练吸吮力，选择非营养性吸吮锻炼，应遵循从全鼻饲法转变为部分鼻饲，再逐步过渡为患儿自行吸吮。 2.4 做好家长的心理护理 BPD为早产儿，因长期住院而易出现反复感染，住院花费高昂，家长十分担心患儿的愈后，在经济和精神上将产生双重压力，故而医护人员应主动地给予其关心与安慰。患儿若病情平稳，提倡母婴同室，使家长和护士共同护理患儿，在共同护理过程中，护士通过言传身教使家长增强治疗信心。家长通过此过程能够学会必备的基础护理常识，包括测体温、喂养方法、新生儿干预、抚触以及相关疾病预防知识等。 2.5 出院指导 BPD患儿一旦发生呼吸道感染，容易出现严重呼吸道症状甚至发生呼吸衰竭，因此应告知患儿家长预防呼吸道感染知识：远离人群拥挤的公共场合，确保室内空气新鲜且温湿度适宜，根据天气变化及时给患儿增减衣物；家长患有呼吸道感染时尽量减少接触或接触时洗手戴口罩，必要时用食醋或艾叶熏蒸消毒房间。指导家长掌握常规护理知识及早期干预的方法。针对尚未完全脱离氧气而要求出院的家长，护理人员应耐心告知家长吸氧的必要性及注意事项、病人的观察要点，所有出院患儿的家长应学会心肺复苏技术。并与患儿家长建立联系卡，以随时掌握患儿的病情，及时给予其正确的指导。告知患儿家长应在出院后第1、3、6、12个月以及2年时来我院进行复诊，在必要时进行随诊。 参考文献 1 Jobe A H，Bancalari E Bronchopulmonary drsplasiaJ. Am J Rispircrit Care Med，2001，163( 7) : 1723-1729 2 Hallman M.The surfactant system protects both fetus and newbornJ. Neonatology. 2013,103(4):320-326. 3 金汉珍，黄德琨，官希吉实用新生儿学M3 版北京:人民卫生出版社，2002: 466 4 Claure N, Bello JA, Jain D. Strategies to reduce mechanical ventilation and bronchopulmonary dysplasia in preterm infantsJ.Respir Care. 2013, 58(7):1257. 5 Escobar GJ, Masaquel AS, Li SX, et al. Persistent recurring wheezing in the fifth year of life after laboratory-confirmed, medically