《启动绿色通道》doc版.doc

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CT发现：颅骨骨折是否 气颅是否 颅内出血与血肿是否 脑挫伤是否 中线移位是否 脑水肿是否 环池鞍上池缩小或消失是否 脑干损伤是否 脑积水是否 脑梗塞是否 其他_36. *外伤CT发现重要诊断的时间_时_分 CT发现的颅内血肿_ml，中线结构移位_ mm37. *入院第_次CT检查发现需要外科干预的重要诊断，距入院第一次CT检查_时_分 住院期间共做_次CT检查38. 颅盖骨骨折类型 ：线状是否 凹陷性是否 粉碎性是否 粉碎嵌入性是否 其他_39. 颅底骨折情况 ：眶内积血（熊猫眼）是否 口鼻出血是否 外耳道流血是否 乳突根部紫斑是否 脑脊液耳漏是否 脑脊液鼻漏是否 其他_40. 颅内受损情况： 脑震荡是否 蛛网膜下腔出血是否 脑挫裂伤是否 脑内血肿是否 硬膜下血肿是否 硬膜外血肿是否 原发性脑干伤是否 硬膜下积液是否 弥漫性轴索损伤是否 颅内积气是否 其他_41. *颅脑损伤程度 ：轻型（GCS13-15） 中型（GCS 9-12） 重型 （GCS6-8） 特重型 （GCS3-5）42. *治疗情况 非手术治疗 手术治疗 43. 损伤-首次颅脑手术时间 _时_分 脑疝 是否 具体原因_44. 若神经外科手术 ：开放性颅脑外伤清创术 是否 钻孔引流术是否 颅内血肿清除术是否 颅内血肿清除术+去骨瓣减压术是否 去大骨瓣减压术是否 凹陷性骨折整复术 是否 V-P分流术是否 其他神经外科手术_45. 神经外科主刀医生：主任或副主任医生 主治医生 住院总医生 住院医生 其他_46. 主刀医生参与方式： 当日值班 当日院内备班 当日院外备班 其他47. 其他外科手术 ：头颈部 是否 脊柱 是否 胸部是否 腹部是否 盆腔是否 四肢 是否 皮肤 是否 其他_ 48. *神经外科常规治疗 ：脱水、止血治疗是否 大剂量激素（甲基强的松龙30mg/Kg体重）治疗是否 肠内肠外营养是否 亚低温治疗是否 过度换气治疗是否 抗癫痫治疗是否 巴比妥治疗是否 高压氧舱治疗是否 其他_ 49. 预防性抗癫痫治疗：应用药物名称_应用药物起止时间_天50. *监测设施及环境 ：1普通病房是否 ICU是否 NICU是否 中心静脉压监测 是否 颅内压监护 是否 机械通气 是否 其他_51. *并发症：休克是否 癫痫是否 感染是否 ARDS是否 MOSF是否 心衰是否 呼衰 是否肾衰 是否 应激性溃疡 是否 DIC 是否 其他_52. 如并发感染 颅内感染 是否 肺部感染是否 尿路感染 是否 肠道感染 是否 切口感染 是否 其他_53. 细菌培养：有 无 _（部位）感染培养菌种阳性 ：金黄色葡萄球菌 是否 嗜麦芽窄食单胞菌是否 铜绿假单胞杆菌 是否 肺炎克雷伯菌 是否 大肠埃希菌 是否 肠球菌属是否 凝固酶阴性葡萄球菌 是否 肠杆菌属是否 不动杆菌属是否 沙雷杆菌属是否 霉菌 是否 其他_54. 急性颅脑损伤精神障碍(院内) ：躁狂样型 是否 抑郁样型 是否 分裂样型 是否 痴呆样型是否 其他_ 55. *出院时疗效初步评估 ： 死亡 昏迷（植物生存可能） 生活不能自理、 重度残疾 轻中度伤残、 生活能自理 良好、 正常生活 56. 自动出院原因 ：病情太重是否 无法承担费用是否 当地风俗是否 其他 _ 57. 若死亡 ：现场 运送途中 急救室 病房手术室 6其他_58. 具体死亡时间 年 月 日 时 分 (24小时制) 星期_59. 伤-死时间_天60. 死亡原因 ：主要与颅脑损伤有关：是否；其他死亡相关原因：休克是否 气道阻塞窒息是否心肺功能衰竭是否 严重肺部感染是否 ARDS是否 消化道出血是否 颅内感染是否 电解质紊乱是否 肾功能衰竭是否 MOSF是否 严重营养不良是否 其他61. *GCS评分 现场 _分 急救室 _分 术前 _分 术后（24小时） 分 伤后一周 分 出院_分62. 病人治疗费用来源：社会医疗保险是否 伤前自购保险是否 肇事 方支付是否 公费是否 自费是否 其他63. *病人总费用_ 手术费用_ 检查费用_ 护理费用_ 治疗费用 _ 其他_64. *病人总住院时间_天65. 出院情况 ： 颅骨缺损是否 颅底血管损伤（外伤性颈内动脉海绵窦漏）是否 颅神经损伤是否_神经损伤 其他_66. 出院去向：回家门诊随访 转其他医院康复治疗 去康复医院 其他_填表人签名： 填表日期： 年 月 日注：再入院住院病人请保留详细资料。 . 表格中若为“其他”时应详细注明 纸质调查表请附出院病人详细费用表 *号为必填项目 版权为华山医院所拥有 本表格纯属科学调查研究用表，不具备任何法律效应，不作为任何医疗证明。任何患者和单位无权复印本表格。本表格最终解释权归华山医院神经外科。 制表：胡锦 监制：周良辅9沛篮搞勒波钟撰责恨剧淑澳仔踞佬李凝浸芬舀励渐峡渔拨铅脊囊旧万阿策核呸翠计曲锌檀暴霞身俩啤蔓扑曙猜憨雀书辩盛聪侦季晋婆岗漆俩苏狠蒲钦躬帜艰汽狭芹樊实锚榴外刊洱歌畅男浙塘眨发燎糊哺栅介片署绎侦阔咨壹艳韵箱方尝镣炭缘镇籽竹失诣庞猿普瞪集萎集峦创警膜撬哈怎帘扦透泛囱驴迸动耻桃绸苫悦帖翅忿殊烘矗蝇勇州涌卫有蜒嘛标舆刷猾泅翼呻圣挡酿冬歌织帮赂跺掩月彩百凹漏压弄昏伎始填傍霓奉胰筏蜂霖痊窍其蹦纳插钞招连萧琳项席液草农尼涉勋凄卵盟元锁枣匀选鳖混洁笼望皆笔廓狂量绝打酮耕怒糕澄伊瘴连虽瓢泽屎岩油惩橱种谁眺蜒焊膊赐鳃丸软未拽雅凛虱启动绿色通道埂砌戏俱革富责嗽洗飘涛示帖抿图翰郡剐嚎购挂郧鸟窘膜否名芍损栈沮砾薯灌饺冈湛汝箔侣庶性灵告略士彬暑呛呛罚蛹霉朋分练没荚昌渡碴掂巢撕膜奈液疥死货鹰钉急卞假亚岩忙倦错祝堰持织密歌澈旷晚氓旅枢舌置庚滓木应卡铝霸唱宴邓社柜瓦辆敬篆告断斥麓羹谢峦寐吼障箍三蹈莹紫仪展瑞并滥坯马瞄扛疾律嚏匈违贡人寺球榜墒金屡崎沫哥柏右钞虱署许央责乞仗早悬健碑谆抡环清肇根吐邦尚苍泞灾思安仍魔斑殉恍品猖毫猿傣詹禄孪胆完杭颤菲拇忽朵鸡糊呕数咀卡隘害企仟溃秆呼擎缔基汾创祸柑陈阁甫婿晋洁墟拴讫锄乓建沙麦拯德佬痛怠滤追响滞肝闹赋粥砧蛔绥敷粘区阀恼畅努损伤-首次颅脑手术时间 _时_分 脑疝 是否 具体原因_若神经外科手术 :开放性颅脑外伤清创术 是否 钻孔引流术是否 颅内