课件：各种引流管的护理.ppt

危重患者引流管的护理,病情危重、复杂多变,放置多种管道,必须管理好管道,管 理 理 念,展 望,常见管道护理,总 体 要 求,管 道 分 类,主要内容,五常法（5s）管理,五常法-常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。 五常法是源于五个日本字：（管理）、（整顿）、（清扫）、（清洁）、（教养）、全部是“S”开头，故亦称为“5S”。,五常法（5s）管理,五常法是为管理企业空间而产生的，但目前国内护理管理领域普遍实施“5S”管理，它可以改善工作环境，提高工作效率，增加患者满意度，减少浪费，保障护理质量，营造团队精神。,五常法（5s）管理,1、常组织： 对科室护士全员培训各种管道的护理常规，加强管道护理新知识、新技术的学习。新护士逐一考试通过。,五常法（5s）管理,2、常整理： 在走过、路过的时候，不要错过随手检查，查管道放置的位置、通畅等情况。能及时、有效的发现问题。,五常法（5s）管理,3、常清洁： 保持各个管道表面、患者皮肤、粘膜的清洁。及时去除不洁因素，防止因面部泛油、皮肤潮湿等因素导致的感染、意外脱管的危险。,五常法（5s）管理,4、常规范： 护士长及责任组长对组员护理时存在的各种问题按标准随时进行整改，制定各个管道护理流程，使大家的行为更标准化、程序化。,风 险 管 理,对所有留置管道的患者，采用风险管理防止非计划性拔管。 风险管理的概念 风险管理的意义 大胆改革,管道分类,ICU危重患者常见的管道有很多，它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段。作为临床护士，更要管理好这些管道，而护理的质量与否，关系到疾病的转归乃至患者生命。,管道分类,按置管目的分为： 供给性管道 排出性管道 监测性管道 综合性管道,按危险因素分为： I类高危管道 II类中危管道 III类低危管道,按危险因素分类：,I类高危管道： 此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如气管插管、气管切开套管、颅内引流管等。,按危险因素分类：,II类中危管道： 此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成患者死亡。如胸腔闭式引流管、深静脉置管、T管、Y型管等腹内引流管。,按危险因素分类：,III类低危管道： 此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重后果。如胃管、周围静脉穿刺、尿管 、普通伤口引流管等。,总体要求,1、清醒患者加强宣教，说明置管的目的和重要性，并告诉患者保护导管的方法，脱衣或活动时防止拉出；对意识不清，躁动患者用约束带适当约束。 2、加强无菌观念，严格无菌操作，在开放、更换各管道时，注意无菌操作，严格消毒，避免院内感染。,总体要求,3、固定牢靠，随时查看各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压;管道衔接处有无分离、有无液体外渗、有无被血液污染；查看引流管固定用缝针针眼处有无脓液，缝线有无脱落，如有脱落及时提醒医生缝针加固；观察贴膜、胶布及固定带，受潮、松脱时应及时更换处理。,总体要求,4、对于同时悬挂多管道、多用途输注的液体，尽量悬挂不同颜色塑料警示标牌区分。,总体要求,5、患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或污染。高危管道患者协助更换体位时应两人或两人以上操作，先确认导管情况（包括外露长度等），由专人负责固定导管，操作后再全面确认导管固定情况。,总体要求,6,常见的引流管护理,头部引流管：脑室引流管；硬膜外或残腔引流管；脑脓肿 术后脓腔引流管 颈部引流管：甲状腺手术后切口橡皮条或引流管 胸部引流管：胸腔闭式引流管 腹部引流管：胆囊，胆道引流管；腹腔双套管灌洗引流； 腹腔造瘘管：胃造瘘、空肠造瘘；经皮肝穿刺胆管引流（PTCD） ； 常规引流管：胃管；尿管 特殊引流管：三腔两囊管,1,头 部 引 流 管,脑室引流管,引流袋放置高度：距侧脑室的距离为1015cm 侧脑室定位：平卧位以双侧外耳道为起点 侧卧位以鼻尖为为起点 脑室引流量：每日不超过500ml为宜 最好少于或约等于300ml 拔管时间：一般不宜超过57天，开颅术后为3 4 天,脑室引流管,注意事项 严格无菌操作 ，保持管道的固定通畅 注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险,脑室引流管,观察脑脊液性状： 若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊 则表示感染 更换袋时应夹管以防脑脊液逆流。 拔管前行夹管试验或抬高引流袋，观察有 无颅内压增高。 拔管后如有脑脊液漏，应妥为缝合，以防 颅内感染。,硬膜外或残腔引流管,术后48小时内引流袋放置在头部创腔(穿刺点)一致的位置，不可随意放低引流袋. 术后48小时后，引流袋可略放低。 血性脑脊液已转清，应及时拔除引流管。一般在术后三四天。,脑脓肿术后脓腔引流管,引流管置于低位，距脓腔至少30cm，引流管的位置应保留在脓腔的中心。 病人卧位需适于体位引流的要求。 术后24小时方可进行脓腔冲洗，冲洗液用庆大霉素+生理盐水（816万u/100ml）缓 慢注入腔内，再轻轻抽出，不可过分加压，冲洗后注入庆大霉素24万u,然后夹闭引流管24小时。 引流管可根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合后拔除。,2,颈 部 引 流 管,甲状腺手术后切口橡皮条或引流管,手术野常规放置 引流条24-48小时。 密切观察渗血情况。 注意引流液的量、色，及时更换浸湿的敷料，记录出血量，以便了解切口出血情况和引流切口内积血，预防术后气管受压。 甲状腺术后病人常规在床头备无菌手套,清创包，气管切开包。,3,胸 部 引 流 管,胸腔闭式引流管,目的： 排除胸腔内液体，气体，恢复和保 持胸膜腔负压，维持隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染 。,胸腔闭式引流管,方法： 引流气体一般选在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间。选用质地较硬，管径为1.52cm的胶或橡皮管。不易折叠堵塞，利于通畅引流。胶管置于胸膜腔内45cm。,胸腔闭式引流管,连接装置： 水封瓶上的短管作为空气通路，长管置于液面下34cm 注意： 如长管置于液面太多，病人需加入压力才能将胸膜腔内气体或液体排出。,胸腔闭式引流管,固定： 引流管的长度约100cm，引流管不能垂下绕圈，（阻碍引流造成回流压）引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm或以上，并妥善固定，以免意外踢倒。 注意事项： 搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前 需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。,胸腔闭式引流管,维持引流通畅： 引流管通畅时有气体或液体流排出，或水柱随呼吸上下波动。 检查引流管是否受压，折曲，堵塞，漏气等。 引流液粘稠，有块状物时，须定时挤压引流管。 注意事项：机械抽吸时，抽吸控制瓶内的液体中有气泡溢出，而水封瓶长管内的液体不会随病人的呼吸而升降。,胸腔闭式引流管,体位与活动： 病人取侧卧位时，躺向插管侧，可在引流管两方垫以砂袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管，鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺扩张，促使胸腔内气体与液体的排出。,胸腔闭式引流管,体位与活动： 当病情稳定，可在床上或下床活动，活动时病人应知道发生引流管脱落或引流瓶打破等意外时的紧急处理方法：立即将胸侧引流管折曲，防止气体进入胸腔，或备止血钳夹住胸管。,胸腔闭式引流管,注意事项 当引流管脱出时，立即以当时术口的敷料以手掌盖住穿刺口，再呼叫医生进行抢救，发现人不能离开病床。,胸腔闭式引流管,胸腔引流液的观察与记录： 观察引流液量，性状。如出血已停止，引出胸液多呈暗红色。 创伤后引流液较多，引流液呈鲜红色，伴有血凝块，引流胸管温度高，考虑胸腔内有进行性出血。应当及时通知医生，准备开胸手术。 注意事项 当每小时引流液大于100150ml，应报告医生，连续3小时均大于此值，且血压低，应考虑活动性出血。,胸腔闭式引流管,胸腔引流管的拔除指征： 24小时引流液小于50ml，或脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可去除胸管。,胸腔闭式引流管的护理,拔管时的注意事项： 安排病人坐在床缘或躺向健侧嘱病人深吸一口气后屏气拔管。迅速以凡士林纱布覆 盖，在盖上纱布，胶布固定。对于引流管放置时间长，放置粗引流管者，拔管前流质缝合线，去管后最初几小时观察病人有无胸闷，呼吸困住，引流管处渗液，漏气，管口周围皮下气肿等，并给于处理。 拔管后管口敷料一般三天才更换，如渗液多时告知胸科医生。,腹 腔 引 流 管,4,胆囊、胆道引流管 -T管引流,目的： 引流残余结石 引流胆汁，避免胆汁性腹膜炎 支撑胆道,胆囊、胆道引流管 -T管引流,妥善固定 将T管用缝线固定于腹部皮肤 躁动病人应专人看护，加以适当约束 引流管的长度要适宜,有效引流 经常检查引流管是否 通畅 注意引流袋放置的高 度 平卧时不能高于腋中线 站立活动时不能高于腹部 切口,胆囊、胆道引流管 -T管引流,评估记录 观察记录胆汁引流的量：正常成人每日分泌胆汁8001200ML 观察胆汁的颜色和性状：正常胆汁应为黄 色或黄绿色，清亮而无杂质,胆囊、胆道引流管 -T管引流,胆汁的量太多或太少应如何解释？ 多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻 少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少,胆囊、胆道引流管 -T管引流,胆汁颜色异常应如何解释？ 草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化 白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替 红色：胆道内有出血 脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石,胆囊、胆道引流管 -T管引流,拔管护理 拔管时间：术后2周左右，在T管腹腔段周围由大网膜等组织包绕粘连形成牢固窦道，此时拔管，不会使胆汁漏入腹腔。 年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管时间,胆囊、胆道引流管 -T管引流,拔管指征： 无腹痛、发热，黄疸消失，血象正常； 胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、 结石、沉渣、异物等； T管造影显示胆道通畅； 夹管试验无不适；,胆囊、胆道引流管 -T管引流,夹管试验： 开始时：每日23小时，逐步延长 间至全天 T管造影后应开放引流2日，使造影剂完全排出，避免逆行感染,胆囊、胆道引流管 -T管引流,拔管后护理 拔管时指导病人与医生配合，避免腹肌紧张 拔管后可用凡士林纱布填塞残留窦道，12日后可自行闭合,腹 腔 造 瘘 管,4,腹腔造瘘管：胃造瘘 空肠造瘘,胃造瘘：保持通畅，并记录引流量、性状，注意造瘘口皮肤的清洁。 空肠造瘘：为提供营养的途径。 TEN护理时应注意： a. 预防感染，每次开放前及滴完营养液后均应以无菌纱布包扎管口，以除细菌 污染，因为营养液是细菌良好的培养。 b 防止阻塞，每次应先滴入葡萄糖盐水，然后再滴入营养液，滴完后，要用温水冲洗营养液管，以防堵塞。,腹腔造瘘管：胃造瘘 空肠造瘘,TEN护理时应注意： 营养液种类配置时同时宜新鲜配量，调匀过滤，用量和浓度宜从小到大，适量加入氯化钾，甚至胃液和胆汁。 适度保温，以免过冷，过热刺激机体。 控制滴速，营养液开始2至3天滴速慢，以后逐渐加快，一般需8至10h滴完。,腹腔造瘘管：胃造瘘 空肠造瘘,TEN护理时应注意： 观察滴入后有无腹胀，腹痛，腹泻，症状轻可控制滴入量，症状重则暂时停用。 拔管：病情得到控制，情况明显好转，可考虑拔管。,常 规 引 流 管,5,胃管的护理,妥善固定，防止打折，避免脱出。 A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。 B.胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲 。 C.保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折 。,胃管的护理,保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液 。 A. 定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择注射器用10-20ml生理盐水冲洗胃管。 B. 根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。,胃管的护理,3密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录 。 A观察胃液的颜色、性质：正常空腹胃液应为无色透明。如含有十二指肠回流的胆汁时，可呈黄色或草绿色；若颜色为鲜红色，提示胃内有出血；若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液，胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。 B准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理 ，避免引起水电解质紊乱。,胃管的护理,4 插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁由为重要。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。,三 腔 二 囊 胃 管,1,三腔二囊胃管,插管方法 A、 插管可经鼻或口腔，咽部须表面麻醉，以免恶 心 呕吐 B、 三腔管涂以石蜡油 C、 一边插管一边嘱病人吞咽，至60至65cm左右，这时，胃气囊已全部进入胃腔， 先向胃气囊注气150至200ml（压力50mmHg）轻轻外拉三腔管，使胃气囊压迫门胃底，用500g重力牵引固定，此时可向胃管冲洗等溶盐水，如发现冲洗液渐清，可暂不充气到食道气囊，如病人有呕血，则向食道气囊注气100至150ml(压力 约40mmHg).,三腔二囊胃管,置管后护理 病人头转向一侧 经常抽吸口腔分泌物，及时清洁，减少血腥气味令病人的不适感 润滑鼻腔，调整牵引绳，防止鼻翼口唇部粘膜压伤 压迫期间应每12小时放气20至30分钟，放气前可口服15至20ml石蜡油,三腔二囊胃管,置管后护理 一般放置48至72小时（或止血24小时后）可考虑拔管 拔管前先彻底抽出气囊内气体，继续观察12至48小时无出血后吞服液体石蜡油30至50ml 拔管后清洁口鼻腔，嘱病人吐出口咽部的分泌物和咯痰 充气时先充胃气囊再充食道囊，放气则先放食道囊,留 置 导 尿,5,留 置 尿 管,1、妥善固定 固定导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。气囊注水1020ml可起到固定作用； 2、定时观察 根据病情定时观察尿的颜色、性状，记录每小时尿量，结算12小时及24小时尿量。,留 置 尿 管,3、保持引流通畅 引流管长度适中，勿扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，一般先放出800ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗。,留 置 尿 管,4、防止逆行感染 集尿袋低于耻骨联合，防止尿液倒流。 会阴护理2次/日 3天/次更换集尿袋。 鼓励患者多饮水，每日20003000ml，以保证足够的尿量，